李莉，周菊英，徐曉婷，秦頌兵

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院腫瘤放療科，江蘇 蘇州 215006）

2014年以來，國家衛(wèi)生健康委員會（原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會）根據(jù)7部委聯(lián)合印發(fā)的《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，組織制定了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準（試行）》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準（試行）》等配套文件，同時在全國部署開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地遴選認定工作，以加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的標準化、規(guī)范化、專業(yè)化、制度化建設與管理，協(xié)調(diào)建立中央財政對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）的補助機制[1-4]。這些制度的建立和實施，使我國臨床醫(yī)師的教育培養(yǎng)模式與國際先進水平逐步接軌。

放射腫瘤學又稱腫瘤放射治療學，是一門臨床學科。目前，放射治療是惡性腫瘤最重要的治療手段之一，50%～70%的惡性腫瘤患者在病程中需要放射治療[5]。相比其他專業(yè)，放射治療科開展規(guī)范化培訓的時間較晚，適用于本專業(yè)的帶教方式方法并無多少成功經(jīng)驗可借鑒，需不斷研究及探索。筆者從專業(yè)基地教學秘書的視角，分析放射腫瘤科專業(yè)基地的建設及培訓模式。

1 制定獎懲激勵措施及制度

蘇州大學附屬第一醫(yī)院作為國家衛(wèi)健委首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，不斷加強組織機構建設，完善考核管理制度，通過日常管理和考核的常態(tài)化、規(guī)范化，強化學員的臨床思維和實踐能力。例如制訂各科室入科教育小冊子，把出科考核列入教學APP的活動設置中，上傳入科和出科現(xiàn)場照片，教育培訓處不定期抽查以確保入科教育、出科考核的真實有效；要求住培學員工作量化并登記考核，完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格登記注冊制度，年度考核前統(tǒng)一安排技能中心專項培訓以確保學員對基礎技能的掌握；明確請假制度和延培退培制度，要求輪轉科室月底提交考勤報表，確保每位學員考勤到位；醫(yī)院出臺了科主任責任制度，并明確各專業(yè)基地培訓對象出科考核和結業(yè)考核成績與科室績效考核緊密掛鉤；制訂師資管理辦法，通過遴選、培訓、持證上崗、考核和獎勵方案，制訂承擔規(guī)范化培訓工作與教學高級職稱評估掛鉤方案等，細化培訓工作中帶教工作與績效獎懲密切相關[6-8]。

為了提高學員的積極性和內(nèi)在動力，醫(yī)院教育培訓處積極落實學員的工資補貼和值班補貼，對外院委托培養(yǎng)學員（非市區(qū)）和社會化學員提供免費住宿。每年對學員進行評優(yōu)活動，優(yōu)秀學員獎勵2000 元/人。

在國家及醫(yī)院各項制度執(zhí)行中，放射腫瘤科住培基地也通過發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，從而不斷完善基地的培訓制度。筆者通過學員入科教育發(fā)現(xiàn)，學員對放射治療的常用臨床治療沒有清晰的概念，導致進入角色比較慢，雖然有培訓計劃，但往往開始操作時比較慌亂。為此，基地組織有經(jīng)驗的老師對放射治療流程、病歷書寫、放射治療反應常規(guī)處理、機器和工作站操作注意事項等進行歸納總結，編制手冊，要求每個學員熟練掌握，從而幫助他們更快地適應放射治療醫(yī)師的角色。通過這種發(fā)現(xiàn)問題解決問題的方式，基地的住培工作越來越規(guī)范，帶教老師的帶教熱情越來越高，住院醫(yī)師的滿意度也越來越高。

2 循序漸進的學習方式

學員們從問詢病史、查體、及時了解和總結化驗單結果，與患者進行溝通談話，到與上級醫(yī)師確定本次入院放化療診治方案，逐步跟進，通過分析治療過程中可能出現(xiàn)的反應，學習如何預防和治療疾病，熟悉疾病診治過程中的注意事項，然后觀察實際治療過程中的反應，加深印象。當患者本次治療結束準備出院時，學員應囑咐患者需要繼續(xù)口服藥物和出院后的注意事項，交代下次的入院時間及原因，需要做哪些準備，如果出現(xiàn)問題應該找誰，最后制訂隨訪方案。通過參與整個疾病的診治過程，更加深入、全面地了解疾病的治療。這種循序漸進的學習方式，符合學習的一般規(guī)律，可以提高學習效率，幫助學員建立自信，同時學員在整個學習過程中也能發(fā)現(xiàn)一些問題，提出反饋。

3 住培需要行之有效的培訓方式

住培管理者要通過總結教學培訓工作經(jīng)驗，根據(jù)帶教老師及住院醫(yī)師的反饋意見不斷調(diào)整教學培訓模式，探索出多樣化的培訓方式，從而讓住院醫(yī)師能夠在繁瑣的臨床工作中得到真正的提高。行之有效的培訓方式可以確保住培工作規(guī)范、有序地進行。下面簡要介紹幾種培訓方式。

3.1 小講座 小講座包括兩種，一種是專業(yè)基礎知識講座。講座內(nèi)容每年年底由大家共同開會討論確定，同時制作課程表，見表1。頻率為每月2次，主要內(nèi)容包括基礎相關知識的講座和腫瘤診治進展。授課老師均為高年資主治醫(yī)師以上醫(yī)師，通過歸納總結，講解不同病種放射治療專業(yè)知識。

表1 專業(yè)基礎知識講座內(nèi)容Table 1 Lectures on basic knowledge for the specialty

另一種是自主命題講座，由帶教老師根據(jù)具體帶教情況結合臨床實際病例開展。最初，自主命題講座由帶教老師單獨進行，但實行后發(fā)現(xiàn)，有的帶教老師并沒有小講座選題的方向性，部分老師甚至會直接在網(wǎng)上下載一些現(xiàn)成的幻燈片或指南，學員們也并沒有通過小講座得到真正的提升。后來，我們將自主命題小講座進行了改革，采用一對一的方式，把住院醫(yī)師與帶教老師“捆綁”在一起，帶教老師幫助學員進行選題及幻燈片制作后的審核修改，由住院醫(yī)師進行PPT 匯報，然后再由副主任醫(yī)師及以上高級職稱的醫(yī)師進行點評及總結。這樣，住院醫(yī)師小講座的選題、幻燈制作及演講發(fā)揮在很大程度上都能體現(xiàn)出帶教老師的水平，學員也通過小講座得到了更多的鍛煉和學習，這種模式也得到了大家的認可。

3.2 教學查房和疑難病例討論 教學查房是臨床醫(yī)學教育過程中極為重要的組成部分[9]。王憲玲等[10]在實踐過程中發(fā)現(xiàn)，教學查房可以體現(xiàn)詳細病史采集和檢查法在診斷中的重要性，融入了循證醫(yī)學和精準醫(yī)學的新概念。對于科室大查房中發(fā)現(xiàn)的較有代表性的疾病或者較為罕見的疾病，如會陰派杰氏病、縱隔卵黃囊瘤、上頜竇骨肉瘤、雙側乳腺癌等，由住院醫(yī)師進行相關資料查閱并進行類似病例匯報的幻燈制作及總結匯報。學員在帶教老師指導下，打破了從流行病學、病因、病理、臨床表現(xiàn)、分期、治療等多角度這種傳統(tǒng)的疾病學習模式，形成了多學科綜合治療的意識，理解了美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南的規(guī)范引導性。

3.3 臨床技能操作培訓 近期，國家發(fā)布了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)實踐技能考核指導標準》，新標準較以往考核標準難度明顯加大，更加注重結業(yè)醫(yī)師的崗位勝任力。按照臨床操作要求，科室安排學員進行胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等操作的理論培訓，同時要求每位學員必須在醫(yī)院技能操作中心進行練習，在出科考核和年度考核中都進行相應考核。對于放射治療專業(yè)的特色操作，如腫瘤患者放射治療模擬定位、重點病例常見病例的放療靶區(qū)勾畫及計劃評估等，基地按照技能操作課程表計劃安排每個月進行一個操作項目的培訓及考核。例如鼻咽癌、口咽癌、肺癌、食管癌、乳腺癌、直腸癌、宮頸癌等重點病例常見病例，要求學員從定位到傳輸圖片，從勾畫腫瘤靶區(qū)到正常組織，從劑量制定到計劃評估，都要接受培訓，每次培訓完成后都有專門的帶教老師進行點評和打分，要求學員從易到難，從正常組織到腫瘤組織，系統(tǒng)學習和練習整個放射治療流程操作。目前本基地具備西門子Primus M系列、搭載圖像引導放療系統(tǒng)的瓦里安23EX系列和醫(yī)科達Synergy S系列等三臺醫(yī)用直線加速器，同時配套一臺大孔徑CT 掃描機和Eclipse、CMS、accusoft、核通等4 套治療計劃系統(tǒng)，以及相關網(wǎng)絡系統(tǒng)和物理驗證系統(tǒng)等，硬件設備比較全面完善，為學員專業(yè)技能培訓提供了有力保障。

3.4 出科考核 出科考核包括理論考核和操作考核。出科前，由帶教老師對學員日常的臨床工作，包括模具定位、靶區(qū)勾畫、計劃評估等相關項目進行考核并評分，同時，科室組織出科理論考試。出科考核的目的就是督促學員系統(tǒng)回顧理論知識和操作技術，發(fā)現(xiàn)不足，不斷總結和提高。

3.5 探索新方式 住院醫(yī)師進入基地后，我們?yōu)槠渲朴喠宋墨I閱讀安排表?；嘏嘤柕牡?年要求學員以聽為主，進行簡單提問，第2年由住院醫(yī)師自行選擇在放射治療方面比較有代表性的外文文獻進行閱讀，第3年則規(guī)定專題讓學員去尋找資料，培養(yǎng)學員閱讀外文文獻的習慣及能力，同時給予分析及解讀，再由主任及本院醫(yī)師進行討論總結。另外，我們還邀請了心理咨詢師對學員進行心理健康輔導，并定期開展人文知識的普及和討論。

4 小 結

人類對疾病的認知在不斷變化，醫(yī)學理論也時時在更新，因而住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓也需要持續(xù)更新。住院醫(yī)師階段是每個醫(yī)師成長的第一步，是醫(yī)師職業(yè)生涯中的初級階段，需要培訓人員的悉心指導，以促進住院醫(yī)師成長。這種指導要滲透到臨床工作中，成為臨床工作密不可分的一部分，以教促學，教學相長。

蘇州大學附屬第一醫(yī)院放射治療科作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，其工作需要國家和地方的衛(wèi)生部門和醫(yī)院教育培訓部各級領導部門政策和相關制度保障支持，同時通過學員循序漸進的學習，發(fā)現(xiàn)問題，提出反饋，基地管理者由此出發(fā)，探索多樣化的規(guī)范化培訓模式，包括小講座、教學查房和疑難病例討論以及技能培訓等，不斷調(diào)整和補充教學培訓模式，以教促學，教學相長，從而促進住院醫(yī)師的臨床工作能力得到提升。