唐 煜,郝單單,秦瑋婷,文 瀟,李 放

認知功能下降不僅嚴重影響老年人及家庭的生活質(zhì)量，對老齡社會來說也是沉重經(jīng)濟負擔(dān)，已成為一個重要的臨床與社會問題[1, 2]。及早發(fā)現(xiàn)認知功能下降，將癡呆診治戰(zhàn)線前移，是現(xiàn)今癡呆研究領(lǐng)域的當務(wù)之急。輕度認知障礙(mild cognitive impairment, MCI)的概念應(yīng)運而生，代表認知正常與癡呆之間的狀態(tài)。MCI患者是發(fā)生癡呆的高風(fēng)險人群[3, 4]。

蒙特利爾認知評估量表(the Montreal cognitive assessment, MoCA)是針對MCI開發(fā)的認知評估量表，其評估認知域較全面，篩查MCI的敏感性顯著高于簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination, MMSE)[5-8]。隨著MoCA在國內(nèi)的普及與應(yīng)用，許多研究發(fā)現(xiàn)一些實際應(yīng)用問題。比如，MoCA的中文版有5個版本(北京版、香港版、香港廣東版、臺灣版、長沙版)，不僅針對不同受教育年限的加分策略不同，而且其篩查MCI的劃界分也不相同，造成臨床研究結(jié)果難以相互比較與驗證。再有，對于文化水平較低或未受過教育的受試者而言，使用MoCA量表存在一定困難，可能會造成認知功能損害假陽性率偏高的問題，影響對實際認知功能的判斷[9, 10]。

為解決上述問題，2015年MoCA的編制者Nasreddine開發(fā)了MoCA-基本版(the Montreal cognitive assessment-basic, MoCA-B)，由上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的郭起浩教授翻譯為中文版本[11]。該中文版本經(jīng)郭教授驗證，其對MCI的識別率在不同受教育程度的人群均高于MMSE[12]。MoCA-B應(yīng)更適合于在國內(nèi)普及推廣。

對于MCI患者，重點在于隨訪觀察，動態(tài)監(jiān)測其認知功能變化，有助于早期干預(yù)[13-15]。但MoCA-B本身是否存在因增齡而出現(xiàn)的認知域得分差異，目前還未有研究報道。本研究擬觀察不同年齡段的MCI患者MoCA-B各認知域得分差異，為臨床既及時發(fā)現(xiàn)患者認知功能變化，又參考增齡引起的認知改變提供一定的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年1-12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診、住院患者及周邊社區(qū)居民190例MCI。男女性別不限，年齡50～79歲。根據(jù)受試者年齡，分為3組：50～59歲，60～69歲，70～79歲。MCI診斷標準：(1)主訴記憶力障礙，或知情者證實；(2)客觀記憶受損依據(jù)(聽覺詞語記憶測驗的延遲回憶得分與年齡和教育程度相匹配的常模得分低1.5個標準差以上)；(3)一般認知功能和日常生活能力保留；(4)尚不能診斷癡呆[MMSE≥24分、臨床癡呆評定量表(clinical dementia rating scale, CDR)=0.5]。排除標準：嗜酒、長期服用精神病藥物、嚴重的頭部外傷史、抑郁、焦慮，以及其他精神疾病、甲狀腺疾病、嚴重貧血、維生素B12及葉酸缺乏、糖尿病伴并發(fā)癥、心、肝、腎功能障礙者。

1.2 研究方法 神經(jīng)心理量表評價：對入選對象采用中文版MMSE、中文版MoCA-B進行神經(jīng)心理評估。MoCA-B包括9個方面：執(zhí)行功能(1分)、即刻記憶(不計分)、詞語流暢性(2分)、定向力(6分)、計算(3分)、抽象(3分)、延遲回憶(5分)、視知覺(3分)、命名(4分)、注意(3分)，總分30分。受教育年限<4年加1分，不識字再加1分。測試時間約10 min。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較 3個年齡組性別、受教育程度、MMSE得分等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)

表1 3個年齡組輕度認知障礙患者一般資料比較

2.2 MoCA-B及其因子分比較 詞語流暢性、延遲回憶在3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進一步比較，詞語流暢性在3組中呈現(xiàn)60歲以下得分略高于60歲以上組，但因平均分均在1分以內(nèi)，統(tǒng)計學(xué)上的差異無臨床指導(dǎo)意義。詞語延遲回憶得分方面，60～69歲組和70～79歲組得分均明顯低于50～59歲組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3個年齡組輕度認知障礙患者MoCA-B及其因子分比較

注： 與50～59歲組比較，①P<0.05

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，不同年齡段的MCI患者，盡管MoCA-B的總得分沒有明顯差異，但各認知域的得分中，詞語流暢性和詞語延遲回憶兩項有明顯差異。60歲以上組的得分均低于50～59歲組，60～69歲和70～79歲兩組之間得分沒有明顯差異。

認知老化是指成年后認知功能隨年齡增長而不斷衰退。從智力維度上區(qū)分，一般將認知功能分為晶體智力和流體智力[16]。晶體智力是基于生活經(jīng)驗的積累形成的技能與常識，包括語言與一般知識。在60～70歲，晶體智力仍保持穩(wěn)定甚至可以以微弱的速率保持增長。因此老年人在晶體智力方面優(yōu)于年輕人。而流體智力是指解決問題、邏輯思維能力、學(xué)習(xí)新知識(不依賴于既往所得知識)的能力、加工新信息的能力，以及適應(yīng)新環(huán)境的能力等。從神經(jīng)心理檢查角度分析，執(zhí)行功能、加工速度、記憶和精神運動能力的測量屬于流體智力范圍[17, 18]。

本研究結(jié)果中，不同年齡段的MCI患者在詞語流暢性上統(tǒng)計學(xué)存在明顯差異。詞語流暢性考察的是在限定的時間里根據(jù)要求的歸類方法進行詞匯搜索，屬于流體智力范疇，會呈現(xiàn)老化衰退的表現(xiàn)。Stolwyk納入不同年齡(18～87歲)認知正常受試，比較完成字母、語義、交替等不同詞語流暢性測驗的得分，發(fā)現(xiàn)字母和交替流暢性與年齡差異無關(guān)，而語義流暢性呈現(xiàn)增齡相關(guān)的下降。分析原因為語義流暢性需由高級認知加工能力參與，故與年齡有一定的相關(guān)性[19-21]。MoCA-B的詞語流暢性使用的是1 min內(nèi)說出水果的名字，屬于語義流暢性的檢查，本研究結(jié)果中，3組得分隨年齡增長呈現(xiàn)輕微下降的趨勢，與該理論吻合。但這個結(jié)果還需進一步分析，3組平均數(shù)為0.5～0.8，實際計分均小于1，臨床參考意義不大。

老年人最常見的認知方面主訴就是記憶力減退。事實上老年人在詞語學(xué)習(xí)和記憶方面的能力確實要比年輕人差。可能與認知老化引起學(xué)習(xí)和記憶策略的能力下降有關(guān)[22, 23]。情景記憶能力下降是MCI的重要診斷依據(jù)之一，因此，區(qū)分是增齡相關(guān)的記憶力下降，還是病理狀態(tài)的記憶力下降，在臨床上意義重大[24]。本研究結(jié)果表明，在不同年齡段的MCI患者，其詞語延遲回憶(代表情景記憶)得分在60歲前后存在明顯差異(平均分0.4～1.1分)，而在60～79歲之間則差異無統(tǒng)計學(xué)意義(平均分0.4～0.5分)，提示針對60歲以下的MCI患者，動態(tài)觀察其認知功能變化的同時，還應(yīng)額外關(guān)注其詞語延遲回憶單項得分，以盡早發(fā)現(xiàn)可能向癡呆轉(zhuǎn)化的患者。

本研究不足之處：首先是納入樣本的受教育年限平均為11～12年，沒有低于4年或文盲的(MoCA-B的加分項)。這是由于本單位的就診人群和周邊社區(qū)居民的受教育程度很少有過低的，因此造成研究結(jié)果不能外推到全部老年人。其次，納入受試的年齡沒有涉及80歲以上者。80歲以上的老年人其認知老化的速度與差異應(yīng)該更為明顯，這是今后繼續(xù)研究的方向[25]。

總之，本研究結(jié)果提示臨床在動態(tài)觀察MoCA-B總分變化的同時，還應(yīng)注意一些認知域亞項的結(jié)果可能與年齡相關(guān)，特別是詞語延遲回憶部分。