李波 仵正

【摘 要】目的：討論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)（LTCBDE）治療膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用效果。方法：本次研究選取商洛市中心醫(yī)院膽總管結(jié)石患者，選取樣本數(shù)量為29例，進行回顧性分析研究，均為進行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)患者，樣本選取時間為2018年3月-2019年2月，收集臨床資料，對其治療進行回顧性分析，對其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后補液量、住院時間、住院費用、術(shù)后膽漏、腸道恢復(fù)排氣排便時間、結(jié)石殘留進行記錄分析。結(jié)果：29例患者中，24例順利完成了LTCBDE，3例手術(shù)轉(zhuǎn)為腹腔鏡下膽總管切開取石，2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。LTCBDE術(shù)后補液量（4968.21士796.82）mL，住院時間（7.1士0.6）d，手術(shù)時間（130.9士40.6）min，術(shù)中出血量（19.36士4.93）mL，住院費用（13867.9士3491.8）元，術(shù)后恢復(fù)排氣排便時間（2士0.5）d，有3例患者發(fā)生膽漏，經(jīng)B超引導(dǎo)下置管引流，均痊愈出院，術(shù)后追蹤隨訪3月，均無結(jié)石殘留。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥、熟練掌握雙鏡操作技術(shù)的前提下，治療就診于地市級醫(yī)院膽總管結(jié)石病人療效確切，具有安全性和可行性。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查;膽囊管;膽總管結(jié)石

膽總管結(jié)石是肝膽外科比較常見的疾病之一，多見于膽色素結(jié)石。結(jié)石可以原發(fā)于膽總管，也可以來自膽囊或肝內(nèi)膽管。當(dāng)膽石在膽總管內(nèi)卡住時，病人出現(xiàn)疼痛，常有黃疽、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，大便呈灰色，小便顏色加深如濃茶一樣。如此時又有總膽管炎癥時，就能導(dǎo)致高熱、昏迷等嚴(yán)重征象，嚴(yán)重影響患者健康[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)在外科臨床上逐步得到廣泛的應(yīng)用，并得到了良好的效果，被廣大患者和醫(yī)生所接受，與ERCP取石相比較而言，LTCBDE規(guī)避了對Oddi括約肌的破壞，保留了膽總管的完整性[3，4，5]，有著獨特的優(yōu)點。在本研究中，筆者選取我院就診的膽總管結(jié)石患者29例，這些患者均接受了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)治療膽總管結(jié)石，收集臨床資料，分析其臨床治療效果，現(xiàn)做如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取商洛市中心醫(yī)院就診的膽總管結(jié)石患者臨床資料，時間為2018年3月-2019年2月，進行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)治療膽總管結(jié)石患者29例，男性13例，女性16例，平均年齡為（53.5±13.1）歲;年齡最大的患者為69歲，年齡最小的患者為28歲，本次研究納入標(biāo)準(zhǔn)主要為：

（1）B超或CT確診為膽總管結(jié)石、合并或膽囊結(jié)石;

（2）排除肝內(nèi)膽管結(jié)石;

（3）膽總管直徑>1.0cm;

（4）排除膽道系統(tǒng)腫瘤;

（5）無上腹部手術(shù)病史;

（6）無心、腦、肺疾病;

（7）不合并有膽源性胰腺炎、非急性期患者。

1.2 方法

采用OLYMPUS? OTV-S190+CLV-S190+WA50012A腹腔鏡系統(tǒng)、5mm OLYMPUS 纖維膽道鏡CHF-P60及其附件配合手術(shù)?；颊咧糜谘雠P位，靜脈全身麻醉后氣管插管，常規(guī)消毒鋪巾，取肚臍上小切口，建立13mmHgCO2氣腹，另分別于劍突下2cm、右側(cè)腹直肌外側(cè)緣肋骨下5cm、右側(cè)鎖骨中線肋骨下3cm位置打孔并插入戳卡，常規(guī)四孔法布孔完成后，其中劍突下戳卡為主要的操作孔，搖床位為頭高腳底位（約20°），搖床稍偏右側(cè)位置（約 15°）。腹腔鏡下探查，游離出膽囊前后三角，分離出膽囊管、肝總管、膽囊動脈，辨認(rèn)三角關(guān)系無誤后，生物夾夾閉膽囊管遠(yuǎn)端，防止存在的膽囊結(jié)石或膽汁在牽開膽囊時自切開的膽囊管流出。生物夾夾閉膽囊動脈并離斷，分離出膽總管，確認(rèn)膽總管無誤后，切開膽囊管壁直徑的1/2，吸引器自開口處吸出膽汁后，劍突下戳卡進入膽道鏡，先探查肝總管及其肝內(nèi)膽管，然后探查膽總管下端，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，纖維膽道鏡下植入取石網(wǎng)籃，將結(jié)石取出，遇到結(jié)石直徑較大時，可使用膽道鏡下液波碎石后，將結(jié)石分次完全取出干凈，直至膽道鏡下探查膽總管通暢無結(jié)石殘留后，并確認(rèn)Oddi括約肌收縮閉合良好、乳頭部通暢無狹窄。夾閉膽囊管近端，移除膽囊，文氏孔放置引流。縫合關(guān)閉戳孔。

1.3 指標(biāo)觀察

對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后補液量、住院時間、住院費用、術(shù)后膽漏、腸道恢復(fù)排氣排便時間、結(jié)石殘留進行記錄分析。

2 結(jié)果

29例患者中，有24例順利完成了LTCBDE，其中3例手術(shù)中因結(jié)石直徑較大而無法自膽囊管切口處取出，中轉(zhuǎn)為膽總管切開取石后一期縫合膽總管，2例患者因結(jié)石較大并嵌頓于乳頭部，膽道鏡下碎石、取石失敗，進行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并放置T管引流。經(jīng)過B超引導(dǎo)置管引流或ERCP放置鼻膽管引流后，均痊愈出院，術(shù)后追蹤隨訪3月，均無結(jié)石殘留，無胰腺炎、結(jié)石復(fù)發(fā)等情況發(fā)生。

3 討論

目前為止，對于膽總管結(jié)石的手術(shù)方法，主要有以下幾種：

（1）傳統(tǒng)的開腹手術(shù)進行膽總管探查后放置T管;

（2）經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影+乳頭切開+網(wǎng)籃取石后放置鼻膽管引流術(shù)[6];

（3）腹腔鏡下膽總管切開取石（一期縫合或放置T管）術(shù) ，但目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各種術(shù)式各有優(yōu)缺點[7]，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，雖能夠有效解除梗阻，緩解膽道壓力，但因其長時間放置T管而飽受詬病，有學(xué)者[8]認(rèn)為，放置T管引流將導(dǎo)致體液失衡、膽汁流失、水電解質(zhì)紊亂等，且長時間放置T管有非計劃T管拔出、膽道損傷風(fēng)險，患者舒適度差。而利用ERCP進行膽總管取石，其只要缺點在于損傷十二指腸乳頭部及括約肌功能、易造成醫(yī)源性胰腺炎[9]?；谏鲜鰞煞N手術(shù)方式的優(yōu)缺點，隨機雙鏡聯(lián)合下經(jīng)膽囊管及及進行膽總管探查術(shù)逐步在臨床廣泛開展，主要優(yōu)點[10]是避免損傷了膽總管生理解剖，保存了膽總管完整性，且并沒有增加結(jié)石殘留率、膽漏發(fā)生率，術(shù)后補液量及住院時間、住院費用并未增加，再次證實了此治療方式的有效性和可行性。綜上所述，根據(jù)患者的病情，選擇合適的手術(shù)方式，將腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)使用在膽總管結(jié)石患者的治療中，可明顯提升其治療效果;在嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥的前提下，其預(yù)后較好，應(yīng)被積極使用和推廣。

（通訊作者：仵正）

參考文獻

[1]黃尚輝.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管探查治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效觀察[J].廣西醫(yī)學(xué)，2018，40（24）：2962-2964.

[2]潘孟，李敏朋，俞淵，許斌，潘壯，常明.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石的應(yīng)用效果[J].廣西醫(yī)學(xué)，2018，40（23）：2757-2759.

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作者簡介

李波，碩士研究生。主治醫(yī)師。研究方向為腹腔鏡下膽胰系統(tǒng)疾病的微創(chuàng)治療、肝臟腫瘤的綜合治療;擅長各種肝膽胰脾疾病的診治。

通訊作者簡介

仵正，教授，博士導(dǎo)師。主任醫(yī)師。研究方向為胰腺及肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤的綜合治療。精于胰腺癌、急性胰腺炎、慢性胰腺炎（胰管結(jié)石）、膽總管下段腫瘤、壺腹部腫瘤、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（胰島素瘤等）、膽胰結(jié)合部疾病、肝癌、膽囊癌、膽石癥等的規(guī)范外科治療，對于胰腺及膽胰結(jié)合部疾病的危重及疑難病例的處置具有豐富經(jīng)驗。