王開(kāi)成　張冠軍　辛寶瓊

【摘要】 目的：分析血漿心房利鈉肽（ANP）在機(jī)械通氣患者撤機(jī)前后的變化及其臨床意義。方法：選取2016年7月-2017年12月無(wú)錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療患者96例，檢測(cè)并記錄所有患者自主呼吸試驗(yàn)（SBT）前24 h（T0）、行3 min T管試驗(yàn)前（T1）、撤機(jī)后1 h（T2）、撤機(jī)后12 h（T3）、撤機(jī)后24 h（T4）、撤機(jī)后48 h（T5）血漿ANP水平和尿量。根據(jù)撤機(jī)成功與否將患者分為撤機(jī)成功組和撤機(jī)失敗組，比較兩組血漿ANP水平和尿量，并分析血漿ANP與尿量的關(guān)系。

結(jié)果：96例患者T1～T5 ANP與尿量均低于T0（P<0.05），T1～T3 ANP逐漸下降（P<0.05），T1～T4尿量逐漸下降（P<0.05）。撤機(jī)失敗組撤機(jī)前ANP與尿量均高于撤機(jī)成功組（P<0.05），撤機(jī)后，撤機(jī)失敗組ANP與尿量低于撤機(jī)前，而撤機(jī)成功組僅尿量低于撤機(jī)前（P<0.05）。撤機(jī)前ANP與尿量呈正相關(guān)（r=0.567，P<0.05）。結(jié)論：血漿ANP在機(jī)械通氣患者撤機(jī)前后發(fā)生明顯變化，可將血漿ANP作為機(jī)械通氣患者成功撤機(jī)的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，并依據(jù)血漿ANP水平對(duì)尿量進(jìn)行干預(yù)，提高機(jī)械通氣患者撤機(jī)成功率。

【關(guān)鍵詞】 心房利鈉肽; 機(jī)械通氣; 撤機(jī)

Changes of Plasma Atrial Natriuretic Peptide during and after Mechanical Ventilation and the Clinical Significance/WANG Kaicheng，ZHANG Guanjun，XIN Baoqiong.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：0-056

【Abstract】 Objective：To analyze the changes of plasma atrial natriuretic peptide（ANP）during and after mechanical ventilation and the clinical significance.Method：96 patients treated with invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation in Wuxi Huishan District Peoples Hospital from July 2016 to December 2017 were selected.The plasma ANP levels and urine volume before spontaneous breathing trial（SBT）24 h（T0），before 3 min T tube test（T1），1 h after weaning（T2），12 h after weaning（T3），24 h after weaning（T4）and 48 h after weaning（T5）.According to the success of weaning，the patients were divided into the successful weaning group and the failed weaning group，and the plasma ANP level and urine volume were compared between the two groups.The relationship between plasma ANP and urine volume was analyzed.Result：In 96 patients，T1～T5 ANP and urine volume were lower than those at T0（P<0.05），T1～T3 ANP decreased gradually（P<0.05），the urine volume of T1～T4 decreased gradually（P<0.05）.ANP and urine volume before weaning in the failed weaning group were higher than those in the successful weaning group（P<0.05），after weaning，ANP and urine volume in the failed weaning group were lower than those of before weaning，while only urine volume in the successful weaning group was lower than that of before weaning（P<0.05）.ANP was positively correlated with urine volume before weaning（r=0.567，P<0.05）.Conclusion：There are obvious changes of plasma ANP during and after mechanical ventilation，plasma ANP can be used as one early predictor of successful weaning，and according to the level of plasma ANP，the urine volume can be intervened to improve the success rate of weaning.

【Key words】 Atrial natriuretic peptide; Mechanical ventilation; Weaning

First-authors address：Wuxi Huishan District Peoples Hospital，Wuxi 214187，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.015

目前臨床上多以自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trials，SBT）作為評(píng)價(jià)脫機(jī)的指標(biāo)，但受患者自身因素影響，SBT缺乏準(zhǔn)確性，因此不得不尋找其他具有評(píng)價(jià)意義的指標(biāo)。心房利鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP）主要由心房肌細(xì)胞合成和分泌，在機(jī)體血容量和心房壓力急性改變時(shí)其分泌水平上升，而尿量是ICU最基本的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一，有報(bào)道證實(shí)機(jī)械通氣時(shí)，患者尿量增加，停止機(jī)械通氣后尿量減少，但目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)前后血漿ANP水平和尿量關(guān)系的研究報(bào)道[1-4]。本文主要分析機(jī)械通氣患者血漿ANP水平撤機(jī)前后變化及對(duì)撤機(jī)成敗的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月-2017年12月無(wú)錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的96例機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在14歲以上，有機(jī)械通氣指征;（2）采用序貫機(jī)械通氣時(shí)間達(dá)24 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性心力衰竭或因急性心肌梗死、急性心源性肺水腫需要機(jī)械通氣者;（2）各種原因引起的中樞性呼吸衰竭患者或呼吸肌無(wú)力引起的呼吸衰竭者;（3）短期內(nèi)難以糾正的重度營(yíng)養(yǎng)不良者;（4）患者及其家屬不配合參與本研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出研究者;（2）機(jī)械通氣期間死亡者;（3）撤機(jī)后存活時(shí)間≤48 h者。其中男61例，女35例;年齡24～88歲，平均（63.14±6.48）歲;入院時(shí)急性生理與慢性健康（APACHEII）評(píng)分19～28分，平均（23.55±2.57）分;疾病類型：慢阻肺41例，手術(shù)后18例，重癥肺炎12例，其他25例。本次研究無(wú)剔除或脫落病例。依據(jù)撤機(jī)成功與否分為撤機(jī)成功組（n=66）與撤機(jī)失敗組（n=30）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者入院后均給予常規(guī)對(duì)癥支持治療，包括病原學(xué)治療、止咳祛痰、舒張氣道、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等，并給予經(jīng)口氣管插管連接呼吸機(jī)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，初始選擇輔助控制通氣（A/C）模式或同步間歇指令性通氣+壓力支持通氣+呼吸末正壓通氣（SIMV+PSV+PEEP）模式，逐漸過(guò)渡至壓力支持通氣（PSV）模式，每日評(píng)估撤脫機(jī)指征。

1.3 觀察指標(biāo) （1）檢測(cè)并記錄入選患者SBT前24 h（T0）時(shí)、行3 min T管試驗(yàn)前（T1）時(shí)、撤機(jī)后1 h（T2）時(shí)、撤機(jī)后12 h（T3）時(shí)、撤機(jī)后24 h（T4）時(shí)、撤機(jī)后48 h（T5）時(shí)血漿ANP水平和尿量。（2）比較撤機(jī)成功組和撤機(jī)失敗組撤機(jī)前（T0～T1）時(shí)、撤機(jī)后（T2～T5）時(shí)血漿ANP水平及尿量變化，撤機(jī)前ANP為T(mén)0和T1時(shí)間段ANP的均值，撤機(jī)后ANP以T2～T5時(shí)間段ANP均值，撤機(jī)前尿量為T(mén)0和T1兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)每小時(shí)尿量的均值，撤機(jī)后尿量為T(mén)2～T5這4個(gè)時(shí)間點(diǎn)每小時(shí)尿量的均值。（3）分析機(jī)械通氣患者血漿ANP水平與尿量變化的關(guān)系。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) （1）撤機(jī)成功及拔管標(biāo)準(zhǔn)。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：①導(dǎo)致患者行機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除，一般情況良好;②有自主呼吸能力，自主排痰能力較強(qiáng)，呼吸頻率<30次/min，潮氣量>30 mL，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）>150～200，呼氣末正壓<5～8 cm H2O，吸入氧濃度在40%～50%，pH≥7.25;③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)活動(dòng)性心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，未見(jiàn)顯著低血壓;④肝腎功能正常;⑤內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;⑥胃腸功能穩(wěn)定[5-7]。拔管指征（SBT成功）：①無(wú)精神狀態(tài)改變;②RR≤35次/min或增加<50%，F(xiàn)iO2<40%，SPO2≥90%或PaO2≥60 mm Hg，pH≥7.32，PaCO2增加≤10 mm Hg;③HR<120次/min或改變<20%，90 mm Hg<收縮壓<180 mm Hg或改變<20%。（2）ANP及尿量測(cè)定：取肘靜脈血3 mL，待其自然凝固在1 h內(nèi)于3 000 r/s速率下離心5 min，分離血清，置于-20 ℃冰箱下保存待測(cè)，采用Stat Fax

2100酶標(biāo)儀（450 nm）以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清ANP濃度。尿量采集：記錄精密集尿袋對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)時(shí)1 h尿量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析、以相關(guān)系數(shù)r表示兩資料間的相關(guān)性;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 撤機(jī)前后ANP與尿量變化 96例患者在T1～T5時(shí)ANP與尿量均低于T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T1～T3 ANP逐漸下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），T3～T5 ANP無(wú)明顯變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T1～T4尿量逐漸下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），T4尿量與T5比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1和圖1、2。

2.2 撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組ANP、尿量變化比較 撤機(jī)失敗組撤機(jī)前ANP與尿量均高于撤機(jī)成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而撤機(jī)后兩組ANP與尿量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。撤機(jī)后，撤機(jī)失敗組ANP與尿量低于撤機(jī)前，而撤機(jī)成功組僅尿量低于撤機(jī)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 ANP與尿量的關(guān)系分析 相關(guān)性分析顯示，機(jī)械通氣患者撤機(jī)前ANP與尿量呈正相關(guān)（r=0.567，P<0.05），撤機(jī)后ANP與尿量無(wú)明顯相關(guān)性（r=0.241，P>0.05）。

3 討論

機(jī)械通氣后撤機(jī)過(guò)程中因正壓通氣的去除會(huì)影響患者心血管系統(tǒng)，因此撤機(jī)成功與否較大程度上取決于患者撤機(jī)前心功能水平，選擇合適的臨床撤機(jī)指標(biāo)有重要意義[8-11]。ANP為一種活性多肽，具有利鈉、利尿、擴(kuò)張血管及調(diào)節(jié)體液平衡等作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：ANP可通過(guò)抑制炎性介質(zhì)釋放等作用而使機(jī)械通氣肺損傷大鼠細(xì)胞內(nèi)發(fā)生氧化-還原狀態(tài)改變[12]。但目前關(guān)于機(jī)械通氣患者撤機(jī)前后ANP、尿量變化及其相關(guān)性研究較少。

腦鈉肽（BNP）及ANP均屬于利鈉利尿肽，BNP于心室表達(dá)，ANP由心房合成，均具有擴(kuò)血管、增加壓力感受器敏感性等作用，曾興宏等[13]研究表明序貫機(jī)械通氣治療后心力衰竭患者BNP、ANP水平下降。本次研究選擇T0～T5 6個(gè)時(shí)間點(diǎn)，觀察96例行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通治療患者血漿ANP及尿量變化，結(jié)果顯示在T1～T5 ANP與尿量均低于T0（P<0.05），且T1～T3 ANP呈下降趨勢(shì)（P<0.05），T1～T4尿量呈持續(xù)下降趨勢(shì)（P<0.05），至T5恢復(fù)平穩(wěn)，表明機(jī)械通氣患者ANP、尿量在其撤機(jī)前后發(fā)生明顯變化，機(jī)械通氣患者在撤機(jī)前心房肌細(xì)胞分泌ANP水平高，撤機(jī)后ANP有所下降，ANP可抑制近曲小管重吸收鈉功能、減少醛固酮及抗利尿激素釋放，可促進(jìn)鈉、水排出，因此撤機(jī)后尿量也發(fā)生變化[14-20]。本研究也顯示撤機(jī)前撤機(jī)失敗組ANP與尿量高于撤機(jī)成功組（P<0.05），而撤機(jī)后兩組ANP與尿量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明血漿ANP可作為機(jī)械通氣患者成功撤機(jī)的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，撤機(jī)前高水平ANP可能導(dǎo)致撤機(jī)失敗。本研究中相關(guān)性分析顯示，機(jī)械通氣患者撤機(jī)前ANP與尿量呈正相關(guān)（P<0.05），這與黃勍棟等[16]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)的在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）伴夜間多尿患者體內(nèi)，ANP會(huì)顯著升高，缺氧嚴(yán)重程度與夜間多尿程度呈正相關(guān)，夜尿增多與OSAHS患者血漿ANP水平呈正相關(guān)的結(jié)果相近，這提示撤機(jī)前可以根據(jù)血漿ANP水平對(duì)尿量進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而提高機(jī)械通氣患者撤機(jī)成功率。

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（收稿日期：2018-10-23）（本文編輯：田婧）