鄒夏斐　馬德容　劉崢艷

【摘要】 目的：分析MRI鑒別診斷膝類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）和骨關(guān)節(jié)炎（OA）的臨床價值。

方法：選取本院2017年10月-2018年10月行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）及病理檢查確診的膝RA患者36例設(shè)為RA組，并選取同時期的OA患者39例設(shè)為OA組?；仡櫺苑治鰞山M磁共振（MRI）表現(xiàn)及組織病理表現(xiàn)特點。結(jié)果：兩組髕骨關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)損傷及髕骨關(guān)節(jié)軟骨下病變情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。RA組外側(cè)脛股關(guān)節(jié)及內(nèi)、外側(cè)半月板損傷程度及內(nèi)、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨下病變發(fā)生率均明顯高于OA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通過MRI診斷可根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)軟骨及半月板損傷程度及軟骨下骨病變情況鑒別RA及OA，具有較高應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 磁共振成像; 骨關(guān)節(jié)炎; 膝類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

Analysis of Value of MRI in Differential Diagnosis of Knee Rheumatoid Arthritis and Osteoarthritis/ZOU Xiafei，MA Derong，LIU Zhengyan.//Medical Innovation of China，2019，16（22）：0-030

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical value of MRI in differential diagnosis of knee rheumatoid arthritis（RA）and osteoarthritis（OA）.Method：A total of 36 cases of patients with knee RA and who undergone knee arthroplasty（TKA）and confirmed by pathological examination in our hospital from October 2017 to October 2018 were selected as RA group，and 39 patients with OA in the same period were selected as OA group.The characteristics of magnetic resonance imaging（MRI）and histopathological findings in the two groups were retrospectively analyzed.Result：There was no significant difference in patellar joint injury，medial tibiofemoral joint injury and subosteal lesion of patellar joint between the two groups（P>0.05）.The injury degree of lateral tibiofemoral joint，medial and lateral meniscus and the incidence of subchondral lesions of medial and lateral tibiofemoral joint in RA group were significantly higher than those in OA group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The RA and OA can be differentiated according to the degree of knee cartilage and meniscus injury and subchondral bone lesions by MRI diagnosis，thus it has high application value.

【Key words】 Magnetic resonance imaging; Osteoarthritis; Knee rheumatoid arthritis

First-authors address：Suizhou Zengdu Hospital，Suizhou 441300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.22.007

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是以累及周圍關(guān)節(jié)為特征的慢性自身免疫性疾病[1]，其中膝關(guān)節(jié)為常見累及關(guān)節(jié)，并以膝關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀，且以30～50周歲的中老年女性為主要發(fā)病人群[2-3];且據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，RA患者相比正常人群壽命將減少8～13年，因此及早進行RA對癥治療，可有效保證患者健康。而骨關(guān)節(jié)炎（OA）是以骨質(zhì)增生、軟骨損傷為主要特征的非炎癥骨病[4]，其與RA臨床表現(xiàn)相似度較高，多發(fā)于中老年女性，多以膝關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀[5]，且RA與OA易合并發(fā)生，兩者臨床診斷鑒別難度極大。而隨著醫(yī)療技術(shù)進步，MRI技術(shù)逐漸成熟，由于其對軟組織高分辨率及無骨性偽影等特點[6-7]，可準(zhǔn)確顯示關(guān)節(jié)內(nèi)全部解剖結(jié)構(gòu)及病理改變，可進一步提升RA及OA診斷特異性及敏感性。該研究于本院即將MRI技術(shù)應(yīng)用于RA及OA臨床診斷中，觀察其影像學(xué)表現(xiàn)特點，分析RA病變機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年10月-2018年10月行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）及病理檢查確診的膝RA患者36例設(shè)為RA組，均伴有典型放射學(xué)RA骨破壞;至少1個關(guān)節(jié)腫痛;均為單發(fā)RA病程，未并發(fā)OA等其他骨病，滑膜炎持續(xù)<6周。并選取同時期的OA患者39例設(shè)為OA組，1個月內(nèi)膝痛均超過20 d;晨僵≤30 min，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯骨性腫脹，并在運動時伴有彈響聲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行TKA及術(shù)后病理活檢，根據(jù)2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)確診為RA或OA[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在代謝性骨病史、膝關(guān)節(jié)異常發(fā)育史、膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;伴有骨腫瘤、膝關(guān)節(jié)外傷等骨性損傷;伴有化膿性關(guān)節(jié)炎、感染性病變。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 MRI檢查方法 所有患者取仰臥位，保持膝關(guān)節(jié)呈自然伸直位，由德國生產(chǎn)的siemens avanto 1.5T MRI掃描儀進行MRI檢查。（1）短反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）：TE 15 ms，TR 1 165 ms，反轉(zhuǎn)角180°，反轉(zhuǎn)時間（TI）90 ms，F(xiàn)OV 150 mm，矩陣200×256，層厚4 mm;（2）三維梯度序列T1WI：TE 11 ms，TR 22 ms，反轉(zhuǎn)角30°，F(xiàn)OV 120 mm，層厚5 mm，矩陣324×360;（3）快速自旋回波序列T2WI：TE 30 ms，TR 4 000 ms，F(xiàn)OV 150 mm，矩陣256×256，層厚5 mm。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 取兩組MRI STIR矢狀位及冠狀位、T1WI矢狀位、T2WI橫軸位圖像。觀察髕骨、股骨踝間滑車、股骨內(nèi)（外）踝、脛骨內(nèi)（外）側(cè)平臺關(guān)節(jié)軟骨及半月板（前角、體部、后角）損傷程度，并觀察軟骨下骨病變情況。（1）關(guān)節(jié)軟骨損傷分級：由輕至重，0級為關(guān)節(jié)軟骨厚度正常，輪廓完整;1級為軟骨表面輪廓輕微不規(guī)則，分層結(jié)構(gòu)消失;2級為軟骨缺損厚度<全層厚度50%，輪廓中度不規(guī)則;3級為缺損厚度>全層厚度50%但未徹底剝離，輪廓重度不規(guī)則;4級為軟骨下骨質(zhì)完全裸露，軟骨完全缺損，徹底剝脫。（2）半月板損傷分級：共分為4級，0級為半月板呈均勻低信號，且形態(tài)完整，邊緣光滑;1級為呈點狀高信號，未累及半月板面緣;2級為半月板邊緣毛糙，呈線性高信號，但仍為累及關(guān)節(jié)面緣;3級為半月板形態(tài)不規(guī)則，呈高信號表現(xiàn)，并累及關(guān)節(jié)面緣。（3）軟骨下骨病變分為正常、骨髓水腫、囊性壞死三類。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 RA組男11例，女25例;年齡31.5～68.7歲，平均（52.63±3.58）歲;單膝病變35例（左膝16例、右膝19例），雙膝1例。OA組男16例，女23例;年齡30.9～69.4歲，平均（53.42±3.64）歲;單膝病變38例（左膝18例、右膝20例），雙膝1例。兩組患者的性別、年齡、病變部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組關(guān)節(jié)軟骨損傷情況比較 兩組髕骨關(guān)節(jié)及內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)損傷多集中于2～4級，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。RA組外側(cè)脛股關(guān)節(jié)多呈2～4級損傷，但OA組多呈0～3級損傷，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組半月板損傷情況比較 RA組內(nèi)、外側(cè)半月板多集中于2～3級，而OA組表現(xiàn)多集中為0～1級損傷。兩組各級半月板損傷情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組軟骨下骨病變情況比較 兩組髕骨關(guān)節(jié)軟骨下骨病變發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但OA組內(nèi)、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨下骨病變發(fā)生率均明顯低于RA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

RA及OA均以中老年女性為多發(fā)人群，且均以膝關(guān)節(jié)為主要受累關(guān)節(jié)之一[9];其中RA患者多表現(xiàn)出關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、畸形生長為主要癥狀[10]，并病癥呈持續(xù)性發(fā)展，具有易復(fù)發(fā)、難根治特點，且病癥危害較大，起病1年內(nèi)致殘率即高達19%以上[11];而OA為退行性骨病變，患者多以關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)畸形為主要癥狀，兩者臨床表現(xiàn)相似度較高，因此，在RA及OA臨床診斷中誤診率較高，極大程度提升臨床診治難度[12]。由于X線片檢查價格低廉、操作簡便、空間分辨率高等特點，在RA及OA傳統(tǒng)診斷中應(yīng)用廣泛[13]，但X線片密度分辨率較低，影像結(jié)構(gòu)相互重疊，在RA及OA早期診斷中極易出現(xiàn)漏診情況，實際應(yīng)用價值有限[14]。近年來，隨著MRI技術(shù)成熟，大大提升RA臨床診斷準(zhǔn)確率[15]。本研究即借助MRI技術(shù)，對RA及OA關(guān)節(jié)軟骨、半月板、軟骨下病變進行檢查分析，以鑒別診斷兩種病癥。

3.1 關(guān)節(jié)軟骨及骨下病變 人體正常軟骨組織主要由蛋白多糖、膠原蛋白及軟骨細胞組成[16]，當(dāng)出現(xiàn)細胞變性、免疫反應(yīng)、過度磨損等情況都將造成軟骨損傷[17]。本研究中，RA組外側(cè)脛股關(guān)節(jié)損傷及骨下病變程度均明顯大于OA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而OA組軟骨損傷及病變常見于摩擦較大部位，如內(nèi)側(cè)脛股及關(guān)節(jié)髕骨關(guān)節(jié);軟骨骨下病變多發(fā)于髕骨關(guān)節(jié);且磨損損傷及病變范圍有限，相比RA組更小。通過MRI檢查可有效反映膝關(guān)節(jié)軟骨損傷及骨下病情況，并可根據(jù)各部分關(guān)節(jié)損傷程度及病變類型準(zhǔn)確鑒別診斷RA及OA病癥。

3.2 半月板病變 由于半月板表面含有Ⅰ型膠原結(jié)構(gòu)[18]，因此在MRI各序列檢查中，正常膝關(guān)節(jié)半月板均呈低信號表現(xiàn)，同時在上、下關(guān)節(jié)軟骨映襯作用下，半月板形態(tài)可更加清晰呈現(xiàn)，通過MRI檢查，即可準(zhǔn)確觀察半月板位置分布，又可清晰觀察半月板內(nèi)部結(jié)構(gòu)[19]。當(dāng)發(fā)生撕裂或損傷情況時，部分關(guān)節(jié)滑液將由半月板損傷處滲入其中，此時，將使半月板發(fā)生等信號或高信號表現(xiàn)，借助MRI檢查可清晰顯示半月板損傷形態(tài)、部位，并對其進行準(zhǔn)確分析[20-24];RA半月板損傷病變范圍較重，在內(nèi)、外側(cè)半月板均由廣泛分布;而OA多發(fā)于半月板內(nèi)側(cè)及后角，且損傷程度相比RA較輕，此情況多由于半月板內(nèi)側(cè)較薄、耐磨損能力相比外側(cè)較低所致。因此，通過觀察半月板磨損程度也可鑒別RA及OA病癥。

綜上所述，借助MRI技術(shù)可準(zhǔn)確觀察患者膝關(guān)節(jié)軟骨損傷程度、軟骨下骨病變情況及累及范圍對RA及OA進行診斷鑒別，具有較高應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2019-01-18） （本文編輯：李瑩瑩）