王敏　彭才祖　賀青蓉　王義剛　廖君瓊　張宇

【摘要】 目的 探究保留子宮手術(shù)應(yīng)用于兇險性前置胎盤的安全性及有效性。方法 90例前置胎盤孕婦， 依據(jù)有無剖宮產(chǎn)史分為觀察組（有剖宮產(chǎn)史兇險性前置胎盤， 30例）和對照組（無剖宮產(chǎn)史普通型前置胎盤， 60例）。兩組患者均采用保留子宮手術(shù)終止妊娠， 比較兩組患者手術(shù)中、手術(shù)后情況及新生兒結(jié)局。結(jié)果 兩組患者發(fā)生胎盤植入、子宮切除、產(chǎn)后出血、凝血功能異常及輸血比例對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組早產(chǎn)兒10例（33.33%）， Apgar評分<7分患兒4例（13.33%）;對照組早產(chǎn)兒11例（18.33%）， Apgar評分<7分患兒6例（10.00%）;兩組早產(chǎn)兒及Apgar<7分比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組均未出現(xiàn)圍生兒死亡情況。結(jié)論 保留子宮手術(shù)應(yīng)用于兇險性前置胎盤安全性良好， 同時可獲取顯著的療效。

【關(guān)鍵詞】 保留子宮手術(shù);兇險性前置胎盤;安全性;有效性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.20.028

兇險性前置胎盤指的是孕婦存在剖宮產(chǎn)史且此次妊娠表現(xiàn)為前置胎盤， 并且胎盤依附在原來子宮的瘢痕位置， 常會伴有胎盤植入發(fā)生， 對母嬰生命安全造成嚴(yán)重威脅， 故被定義為兇險性前置胎盤。伴隨二胎政策的實施， 大部分存在剖宮產(chǎn)史女性均再次妊娠， 導(dǎo)致兇險性前置胎盤的發(fā)生率上升[1]。此次研究主要分析保留子宮手術(shù)應(yīng)用于兇險性前置胎盤的安全性及有效性， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年1月～2018年12月期間收治的兇險性前置胎盤孕婦90例， 依據(jù)有無剖宮產(chǎn)史分為觀察組（有剖宮產(chǎn)史兇險性前置胎盤， 30例）和對照組（無剖宮產(chǎn)史普通型前置胎盤， 60例）。對照組患者年齡23～41歲，?平均年齡（31.1±2.6）歲;平均孕周（35.2±1.3）周。觀察組患者年齡22～42歲， 平均年齡（32.2±2.8）歲;平均孕周（35.4±1.6）周。兩組患者年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 觀察組和對照組均擬選擇保留子宮手術(shù)， 主要內(nèi)容為：①取出胎兒。手術(shù)過程中選擇平臥位， 切口位置為下腹部恥骨聯(lián)合上方2 cm， 而后進(jìn)入至腹腔， 對子宮表現(xiàn)血管怒張情況進(jìn)行觀察， 通過觸診找出胎先露， 需要將胎盤避開從而切開子宮， 依據(jù)常規(guī)方法將胎兒取出。②胎盤剝離和捆扎子宮下段。斷臍后立即使用止血帶捆扎子宮頸旁及子宮動靜脈， 對子宮血流進(jìn)行抑制， 靜脈使用縮宮素， 宮體注射卡前列素氨丁三醇注射液（商品名：欣母沛）和縮宮素， 人工剝離胎盤。如果患者為胎盤植入或者胎盤粘連可選擇卵圓鉗鉗夾， 并對子宮漿膜層予以觀察， 以免撕扯過度， 可切除子宮前壁菲薄位置， 避免因為直接剝離產(chǎn)生出血。③雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎。將患者子宮提起， 而后暴露子宮闊韌帶， 觸及子宮動脈上支搏動， 進(jìn)針位置為子宮闊韌帶， 對子宮狹部上行分叉內(nèi)側(cè)予以縫合， 以免穿透子宮內(nèi)膜， 而后對子宮闊韌帶無血管位置自后向前穿透， 對子宮動脈上行支予以結(jié)扎。對側(cè)子宮動脈上行支選擇同樣方法。④宮頸提拉縫合。通過組織鉗提拉宮頸內(nèi)口組織， 間斷縫合宮頸組織和周邊胎盤附著區(qū)域， 封閉血竇。⑤宮腔球囊填塞。將Bakri球囊放置在子宮切口處， 并將其放置在宮底， 注水端通過宮頸到達(dá)陰道， 在陰道口連接導(dǎo)管， 對子宮切口進(jìn)行縫合， 而后按照宮腔注入200～300 ml生理鹽水， 球囊放置時間均≤24 h。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)[2] 比較兩組患者手術(shù)中以及手術(shù)后情況， 即胎盤植入、子宮切除、產(chǎn)后出血、凝血功能異常以及輸血情況;而后對比兩組新生兒結(jié)局， 即早產(chǎn)兒、Apgar評分<7分以及圍生兒死亡情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)中以及手術(shù)后情況比較 兩組患者發(fā)生胎盤植入、子宮切除、產(chǎn)后出血、凝血功能異常及輸血比例對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組新生兒結(jié)局比較 觀察組早產(chǎn)兒10例（33.33%）， Apgar評分<7分患兒4例（13.33%）;對照組早產(chǎn)兒11例（18.33%）， Apgar評分<7分患兒6例（10.00%）;兩組早產(chǎn)兒及Apgar<7分比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組均未出現(xiàn)圍生兒死亡情況。見表2。

3 討論

兇險性前置胎盤屬于剖宮產(chǎn)手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 通常會導(dǎo)致胎盤植入。前置胎盤伴隨胎盤植入引發(fā)因素并不確切， 可能是因為剖宮產(chǎn)子宮切口愈合不佳致使胎盤蛻膜引發(fā)供血不良， 胎盤為了能夠攝入足夠營養(yǎng)， 需要延伸至子宮下段[3， 4]。存在剖宮產(chǎn)史、尤其是存在多次剖宮產(chǎn)史是引發(fā)胎盤植入的主要因素。

前置胎盤在前次剖宮產(chǎn)切口附著極易引發(fā)胎盤植入， 胎盤植入會導(dǎo)致產(chǎn)后大出血， 嚴(yán)重者會出現(xiàn)凝血功能障礙以及彌散性血管內(nèi)凝血等一系列并發(fā)癥， 從而提升了子宮切除的發(fā)生率[5]。由于兇險性前置胎盤在剖宮產(chǎn)時出現(xiàn)的主要風(fēng)險為大出血， 為此需要對患者病情進(jìn)行充分評估， 并選擇合適的分娩時機， 準(zhǔn)備相關(guān)搶救設(shè)備， 同時還需要注意以下方面：①患者及其家屬需要對疾病具有一定的認(rèn)識;②準(zhǔn)備相關(guān)血制品， 如果新生兒為早產(chǎn)兒需要邀請兒科專家進(jìn)行搶救;③慎重選擇切口位置及長度， 有助于減少出血量;④手術(shù)選擇有豐富經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉師;⑤手術(shù)過程中如果出現(xiàn)胎盤完全植入， 無法控制出血情況， 需要對患者實施子宮切除術(shù)[6]。其中Bakri球囊為宮腔壓迫球囊， 對其進(jìn)行注水?dāng)U張球囊膨脹， 從而出現(xiàn)壓力有助于子宮收縮， 進(jìn)而實現(xiàn)止血的效果。Bakri球囊材質(zhì)為硅膠， 可改變形狀并填塞宮腔， 對胎盤剝離面予以壓迫， 具有顯著的止血效果。

綜上所述， 保留子宮手術(shù)應(yīng)用于兇險性前置胎盤治療中效果良好， 可將術(shù)中出血量減少， 降低子宮切除率， 具有臨床可行性。但如若出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血， 應(yīng)在合適時機果斷切除子宮， 挽救患者生命。

參考文獻(xiàn)

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[4] 屈君紅. 子宮動脈栓塞術(shù)治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入的臨床效果. 臨床合理用藥雜志， 2018， 11（2）：25-26.

[5] 徐金霞， 劉福忠， 吳兆晴， 等. 雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊臨時阻斷術(shù)在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用. 東南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2017， 36（6）：1019-1023.

[6] 劉福忠， 徐金霞， 劉瑜. 髂內(nèi)動脈球囊臨時阻斷在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用. 中華全科醫(yī)師雜志， 2017， 16（9）：708-710.

[收稿日期：2019-01-11]