費(fèi)佳　馬源　指導(dǎo)　朱辟疆

摘要：慢性腎小球腎炎病程較長(zhǎng)，病情纏綿難愈，臨床治療十分棘手。朱辟疆教授從事腎臟疾病診治工作近50余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，朱教授認(rèn)為本病主要責(zé)之脾腎虛損，而瘀血、濁邪、痰濕、毒熱等病理因素貫穿病變始終，治療注重溫補(bǔ)脾腎為主，兼顧清利濕熱、活血祛瘀、解毒祛濁之法，注重預(yù)防和調(diào)護(hù)工作，避免疾病的復(fù)發(fā)，在臨床獲效頗豐。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);朱辟疆;慢性腎炎;溫補(bǔ)脾腎

中圖分類號(hào)：R272.969.23????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2019）09-0120-03

Experience of ZHU Pijiang in Treating Chronic Nephritis

FEI?Jia，?MA?Yuan， Instructor：?ZHU?Pijiang

Zhenjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine，ZHU Pijiang Famous TCM Master Clinics， Zhenjiang 212000， China

????Abstract：?Chronic nephritis is featured as long disease courses， disease relapse and difficulty to cure. Professor ZHU?Pijiang has been engaged into the treatment of kidney diseases for nearly fifty years in helping him to gain the rich experiences in clinical practice. He believes that chronic nephritis shall be attributable to the spleen-kidney deficiency with the pathological factors of blood stasis， turbid pathogen， phlegm stagnation and heat toxic syndrome， etc. In this way， it is to primarily tonify the spleen and kidney， combined with eliminating the dampness and heat， removing the blood stasis， relieving the internal heat and expelling the turbid pathogen. The focus on the prevention measures and nursing interventions is of great importance to avoid the recurrence of chronic nephritis， with abundant clinical achievements.

????Keywords：?experience of famous doctors; ZHU?Pijiang; chronic nephritis; warming and?tonifying spleen and kidney

本院朱辟疆教授是國(guó)內(nèi)知名的中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)家、江蘇省名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)近50年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)德高尚，在慢性腎小球腎炎（以下簡(jiǎn)稱“慢性腎炎”）診治方面有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者有幸?guī)煆闹鞄煟找骖H豐，現(xiàn)將朱師應(yīng)用自擬溫補(bǔ)脾腎方治療慢性腎炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 ?病因病機(jī)

臨床上，慢性腎炎癥狀以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等較為常見(jiàn)，起病隱匿，病情纏綿，部分患者伴有不同程度腎功能損傷，最終可發(fā)展為慢性腎功能衰竭。本病屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“虛勞”范疇，為脾腎虛損、正氣不足，復(fù)感風(fēng)寒外邪、情志內(nèi)傷、飲食不潔、稟賦不足等，導(dǎo)致機(jī)體肺失宣通、脾失運(yùn)化、腎失開(kāi)闔，內(nèi)外相加，引起肺、脾、腎三臟功能障礙，水液代謝紊亂而出現(xiàn)水腫，或精微外泄可見(jiàn)蛋白尿。朱師認(rèn)為，脾腎虛損是本病主要病機(jī)，脾腎之氣充足則邪氣易祛，臟腑功能調(diào)順，外邪不能侵犯人體;脾腎不足，則易出現(xiàn)臟腑功能受損，出現(xiàn)濕熱、痰濁、瘀血、熱毒等病理產(chǎn)物。故臨床多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)征象。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，臟腑功能失調(diào)，必然使氣化功能失司，致水液代謝功能失調(diào)。如腎陽(yáng)虛衰則水液泛濫，水液逆行于肺，則肺氣不順，通調(diào)水道功能失司，使水腫愈加明顯;脾陽(yáng)虛則水濕蘊(yùn)結(jié)，日久腎陽(yáng)衰憊不能溫煦脾臟，脾腎虛弱使病情危重。張景岳總結(jié)為“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎;水化于氣，故其標(biāo)在肺;水惟畏土，故其制在脾。今肺虛氣不化精而化水，脾虛土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行”?？梢?jiàn)，慢性腎炎與肺、脾、腎相關(guān)，而以脾腎二臟更為重要。

2 ?溫補(bǔ)脾腎法運(yùn)用

2.1 ?活血祛瘀

脾為氣血生化之源，腎為陰陽(yáng)之宅，氣為血之帥，慢性腎炎日久耗傷氣血，機(jī)體血液推動(dòng)乏力，血絡(luò)瘀滯而不行，氣虛難以鼓動(dòng)血行則血瘀。脾腎陽(yáng)虛則寒從中生，血脈閉塞不通，可見(jiàn)肢體浮腫、面色黯淡、腰背酸痛、肌膚甲錯(cuò)、舌淡紫有瘀斑、脈細(xì)澀等。治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎、活血祛瘀為主，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、黃精、芡實(shí)、菟絲子等溫補(bǔ)脾腎之品，酌加桃仁、紅花、丹參、益母草等活血通絡(luò)藥，方能起到逆轉(zhuǎn)經(jīng)脈瘀滯、水濕之邪停滯的目的。

2.2 ?利水滲濕

水腫是慢性腎炎常見(jiàn)癥狀，可見(jiàn)肢體及顏面部水腫，甚則按之凹陷，伴肢體濕冷、小便短少、脘腹脹悶、舌淡黯、苔薄膩、脈沉細(xì)等脾腎陽(yáng)虛之象。腎陽(yáng)虧虛，則難以化氣行水;脾胃素虛，則難以運(yùn)化水濕。故治療可通過(guò)溫補(bǔ)脾腎之法起到利水滲濕之效，用藥可在溫補(bǔ)脾腎基礎(chǔ)上酌加車前子、石韋、茯苓、豬苓等。

2.3 ?固攝精微物質(zhì)

臨床上，慢性腎炎多見(jiàn)血尿、蛋白尿，患者腰背酸痛、小便清長(zhǎng)、尿頻等。紅細(xì)胞和蛋白尿是人體精微物質(zhì)，脾腎虧虛，精關(guān)失固，則精微物質(zhì)隨尿液流失。治療可在溫補(bǔ)脾腎基礎(chǔ)上酌加補(bǔ)骨脂、金櫻子、芡實(shí)、麩炒山藥等。

2.4 ?溫養(yǎng)氣血

隨著病情進(jìn)展，慢性腎炎常出現(xiàn)不同程度貧血征象，患者自覺(jué)頭暈、氣短、乏力、心慌，并見(jiàn)面色蒼白、唇甲色淡等臨床癥狀。脾為后天之本，脾氣虧虛則生化失司，造血原料難以滿足機(jī)體需要，精微物質(zhì)攝取失司;腎主骨生髓，腎氣虧虛，精血化生乏源。因此，脾腎虧虛是血液生化不足主要病機(jī)。治療可在溫補(bǔ)脾腎時(shí)酌加溫養(yǎng)氣血之品，如熟地黃、炒當(dāng)歸、阿膠、雞血藤等。

總之，慢性腎炎病機(jī)主要責(zé)之脾腎虧虛為本，加之病情遷延難愈，日久損傷陽(yáng)氣，易產(chǎn)生濕熱、痰濁、瘀血、熱毒等，故又以邪實(shí)為標(biāo)。慢性腎炎過(guò)程常呈虛實(shí)夾雜特點(diǎn)。據(jù)此，朱師自擬溫補(bǔ)脾腎方：黃芪30 g，桂枝10 g，制附片（先煎）12 g，熟地黃12 g，麩炒山藥10 g，山萸肉12 g，茯苓12 g，牡丹皮10 g，淫羊藿12 g，巴戟天10 g，藿香葉12 g，白花蛇舌草15 g，桃仁10 g，紅花10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。加減：腎氣虛衰較顯者，酌加黨參、麩炒白術(shù)、薏苡仁、芡實(shí)等平補(bǔ)之品;陰虛較著者，酌加玄參、墨旱蓮、女貞子、枸杞子等滋補(bǔ)而不膩之品;血虛較著者，酌加炒當(dāng)歸、雞血藤、炒白芍，但慎用紫河車、龜甲膠等血肉有情之品;血瘀顯著者，酌加紫丹參、炒莪術(shù)、水蛭、蒲黃等;濕熱較著者，酌加半枝蓮、蒲公英、車前草、白茅根、板藍(lán)根等。

3 ?典型病例

患者，女，45歲，2017年2月28日初診?；颊?015年3月出現(xiàn)晨起顏面部水腫，活動(dòng)后雙下肢浮腫，小便泡沫增多，伴腰背酸痛不適，休息后癥狀有所緩解，曾自服黃葵膠囊，病情反復(fù)?？滔拢浩＞敕αΓ讣{差，畏寒怕冷，腰背酸痛，雙下肢水腫，舌淡胖稍潤(rùn)、邊齒痕明顯，苔薄膩，脈沉無(wú)力。查：血壓146/88 mm Hg，潛血++，尿蛋白++，24 h尿蛋白定量3970.68 mg，肌酐147 μmol/L，尿素氮10.6 mmol/L。肝功能示：總蛋白55.7 g/L，白蛋白15.8 g/L。中醫(yī)辨證：腎氣不足，脾腎陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)侵。治法：溫陽(yáng)化飲、培補(bǔ)脾腎、燥濕祛濁。方以自擬溫補(bǔ)脾腎方加減：黃芪30 g，桂枝10 g，制附片（先煎）12 g，熟地黃12 g，麩炒山藥10 g，山萸肉12 g，茯苓12 g，牡丹皮10 g，淫羊藿12 g，巴戟天10 g，藿香葉12 g，白花蛇舌草15 g，桃仁10 g，紅花10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎，分2次服。囑咐低蛋白飲食，避風(fēng)寒，暢情志。

2017年3月14日二診：患者雙下肢水腫緩解，腰背酸痛明顯改善，復(fù)查肌酐142.6 μmol/L，尿素氮11.67 mmol/L，總蛋白58.4 g/L，白蛋白16.5 g/L，尿蛋白++，尿潛血-。守方繼服14劑。

2017年3月28日三診：疲倦乏力改善，腰背酸痛消失，雙下肢水腫顯著減輕，胃納佳，口淡紅，舌紫黯，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。復(fù)查尿蛋白++，尿潛血-，24 h尿蛋白定量2976 mg。守方加丹參24 g、川芎10 g，繼服14劑。

2017年4月11日四診：雙下肢水腫基本消退，無(wú)明顯腰背酸痛，小便泡沫消失，復(fù)查理化指標(biāo)正常，2017年6月13日復(fù)查腎功能正常。

按：對(duì)于本案治療，朱師依據(jù)脈癥，治以溫陽(yáng)化飲、培補(bǔ)脾腎、燥濕祛濁，方選自擬溫補(bǔ)脾腎方。方中重用黃芪以補(bǔ)益肺脾，培本升陽(yáng)，據(jù)朱師體會(huì)，黃芪久服能恢復(fù)腎臟功能;制附片、桂枝通陽(yáng)化氣行水;熟地黃補(bǔ)腎益精;淫羊藿、巴戟天溫腎陽(yáng)、暖下元;麩炒山藥、山萸肉、藿香葉健運(yùn)脾胃;茯苓利水滲濕;另輔白花蛇舌草以清利濕熱解毒;桃仁、紅花活血祛瘀，以使血行推動(dòng)水行，促進(jìn)水腫消退;陳皮理氣健脾;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)化飲、培補(bǔ)脾腎、燥濕祛濁之效。

另外，朱師臨證重視綜合調(diào)理，強(qiáng)調(diào)慢性腎炎治療期間應(yīng)勞逸結(jié)合、調(diào)整飲食習(xí)慣，同時(shí)以本院院內(nèi)制劑腎炎康常規(guī)應(yīng)用，并配合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，避免腎臟損傷藥物的使用，達(dá)到延緩腎損害進(jìn)展及改善臨床癥狀的目的。

4 ?討論

朱師治療慢性腎炎遵循整體觀念，突出水腫、蛋白尿形成病因病機(jī)，以調(diào)補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣為主，祛瘀泄?jié)釣檩o，調(diào)理肺、脾、腎三臟功能。氣血運(yùn)行失暢，腎絡(luò)瘀阻，則水液代謝紊亂，致水腫蘊(yùn)積，故朱師重視活血祛瘀藥物使用。慢性腎炎至腎功能不全階段，多以脾腎虧損為本，痰濁、瘀血、水濕、熱毒為標(biāo)，故治療需在溫補(bǔ)脾腎同時(shí)，兼以清利濕熱、活血祛瘀、解毒祛濁。對(duì)水腫較著患者，需慎用峻下利水之品，避免出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，造成機(jī)體損傷。由于慢性腎炎病程長(zhǎng)，病情纏綿難愈，患者應(yīng)當(dāng)注重疾病恢復(fù)期的調(diào)理，避免感受風(fēng)寒外邪，防治疾病復(fù)發(fā)。朱師臨證善用桂枝、制附片、淫羊藿、巴戟天以溫腎陽(yáng)、行氣血，兼顧正氣恢復(fù)，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。有研究顯示，溫陽(yáng)類中藥用于激素抵抗型腎病患者，對(duì)免疫功能調(diào)節(jié)具有積極效果^[1]。高磊平等^[2]將溫陽(yáng)類藥物作為擬激素治療，并應(yīng)用補(bǔ)氣溫陽(yáng)化濕法聯(lián)合激素作為短期誘導(dǎo)，可有效減少不良反應(yīng)發(fā)生。藥理研究表明，桂枝能夠起到擴(kuò)張血管、降低補(bǔ)體活性效果^[3]。另外，淫羊藿所含黃酮類成分能有效擴(kuò)張血管，改善腎殘余組織的功能，同時(shí)增強(qiáng)細(xì)胞免疫水平，緩解腎臟組織學(xué)病變^[4]。有研究顯示，黃芪對(duì)細(xì)胞免疫及體液免疫具有顯著調(diào)節(jié)作用^[5]。黃芪含有豐富硒元素，能增強(qiáng)機(jī)體抗自由基能力，保護(hù)腎小球基底膜，從而有效降低尿蛋白，提高臨床治療效果^[6]。

另外，朱師臨床辨治慢性腎炎注重藥物配伍的合理性，對(duì)腎臟有損傷的中藥，如關(guān)木通、廣防己、青木香、天仙藤、尋骨風(fēng)等，臨床需盡量慎用，并依據(jù)患者病情虛實(shí)、病邪深淺，合理配合藥物及劑量，以盡可能獲得顯著臨床效果。

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