李婷　左文　葛艷

摘要：目的 ?了解徐州市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）輔助用藥中的中藥注射劑使用情況，分析其醫(yī)囑的合理性，為臨床合理用藥提供參考。方法 ?根據(jù)所監(jiān)控的輔助用藥中的中藥注射劑目錄，隨機(jī)抽取我院2017年4月-2018年4月出院患者使用上述藥物的病歷，對其使用情況及其合理性進(jìn)行評價與分析。結(jié)果 ?在5220份病歷中，不合理使用中藥注射劑的有960份，不合理使用率為18.39%;其中超適應(yīng)證用藥最多，為340份（35.42%），其次是溶媒不當(dāng)和重復(fù)用藥各180份（18.75%）。結(jié)論 ?醫(yī)囑點(diǎn)評顯示我院輔助用藥中中藥注射劑的使用存在超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重，其次為溶媒不當(dāng)、重復(fù)用藥等，建議加強(qiáng)輔助用藥中中藥注射劑的臨床應(yīng)用管理，以促進(jìn)中藥注射劑臨床合理應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：輔助用藥;中藥注射劑;醫(yī)囑分析

中圖分類號：R288 ???文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）09-0134-03

Analysis on Medical Advice on Auxiliary Medication of TCM Injectionsin Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine

LI Ting， ZUO Wen， GE Yan

Department of Pharmacy， Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xuzhou 221000， China

????Abstract：?Objective?To investigate the auxiliary medication?of TCM injections in Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine （hereinafter referred to as “our hospital”）; To analyze the rationality of medical advice; To provide references for rational medication. Methods?According to the catalogue of TCM injections in auxiliary medication monitored by our hospital， the medical records of the use of the above medicine from April 2017 to April 2018 were randomly selected to evaluate and analyze the use?and rationality of the medical records. Results?Among?the 5220 cases， 960 were irrational use of TCM injections， and the rate was 18.39%. Among them，?over adaptation took the lead，?totally 340 cases （35.42%）; followed by misuse of solvent and repeated medication， each 180 cases （18.75%）. Conclusion?The medical advice review shows that auxiliary medication of TCM injections in over adaptation is very serious， followed by the phenomenon of improper solvent， repeated medication and so on. It is necessary to strengthen the management in clinical application of the auxiliary medication of TCM injections， so as to promote the rational use of the TCM injections in clinic.

????Keywords： auxiliary medication; TCM injections; analysis on medical advice

2017年2月，根據(jù)徐州市人力資源和社會保障局下發(fā)《關(guān)于調(diào)整徐州市基本醫(yī)療保險部分乙類藥品個人先行自付比例的通知》（徐人社發(fā)〔2017〕41號），對76種輔助性、營養(yǎng)性、價格昂貴、非臨床必需或容易造成濫用的乙類藥品，適當(dāng)提高個人先行自付比例，隨即市衛(wèi)生和計劃生育委員會開展了針對輔助性、營養(yǎng)性、高價藥品的重點(diǎn)監(jiān)控檢查工作。我院也? 為了解監(jiān)控工作實施以來我院輔助用藥中中藥注射劑的使用情況，現(xiàn)回顧性分析我院住院醫(yī)囑輔助用藥中的中藥注射劑使用的合理性，為下一步加強(qiáng)我院輔助用藥中的中藥注射劑的規(guī)范化管理提供依據(jù)。

1 ?資料與方法

根據(jù)我院現(xiàn)行輔助用藥目錄（見表1），我院共有13種輔助用藥，其中中藥注射劑5種（38.46%）。自我院醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取2017年4月-2018年4月出院患者使用表1中藥注射劑的用藥醫(yī)囑病歷共5220份，具體分布見表2。依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》^[1]、《24個專業(yè)104個病種中醫(yī)診療方案》^[2]和藥品說明書、臨床診療指南等，結(jié)合我院臨床實際情況，制定評價標(biāo)準(zhǔn)，評價輔助用藥中的中藥注射劑在臨床診斷、用法用量、療程、溶媒選擇、聯(lián)合用藥等方面的合理性。

2 ?結(jié)果與分析

2.1 ?基本信息

抽取的5220份病歷中，男性2960例（56.70%），女性2260例（43.30%），住院時間5～32 d。使用表2中5種中藥注射劑的科室主要是心內(nèi)科、針灸腦病科、腫瘤科、老年病科等。

2.2 ?中藥注射劑不合理使用率及類型

在5220份使用輔助用藥中中藥注射劑的病歷中，有960份（18.39%）病歷存在不合理使用情況。中藥注射劑不合理使用類型見表3，其中不合理醫(yī)囑例數(shù)最多的是大株紅景天注射液（430例）和瓜蔞皮注射液（220例），見表4。

2.2.1 ?超適應(yīng)證

在960份不合理使用中藥注射劑的病歷中，有340份（35.42%）病歷存在超適應(yīng)證使用，其中使用最多的是大株紅景天注射液，其次是瓜蔞皮注射液。

2.2.2 ?溶媒不當(dāng)

在960份不合理使用中藥注射劑的病歷中，有180份（18.75%）存在溶媒選擇不當(dāng)，其中大株紅景天注射液和瓜蔞皮注射液的說明書中明確只能使用5%葡萄糖注射液作為溶媒，但不少臨床醫(yī)生選擇使用0.9%氯化鈉注射液或10%葡萄糖注射液作為溶媒。

2.2.3 ?用法用量不當(dāng)

所有中藥注射劑的用法均為靜脈滴注，在120份用法用量不適宜的病歷中，主要是用量過大或過小，表現(xiàn)最突出的是大株紅景天注射液用量過大，以及瓜蔞皮注射液用量過小。

2.2.4 ?聯(lián)合用藥和重復(fù)用藥

聯(lián)合用藥和重復(fù)用藥的病歷共有320份。聯(lián)合用藥問題主要是中西藥聯(lián)用或2種中藥注射劑聯(lián)用，易導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用;重復(fù)用藥問題主要是功能主治相同的2種中藥注射劑聯(lián)用，出現(xiàn)最多的是丹紅注射液和疏血通注射液或大株紅景天注射液聯(lián)合使用。

3 ?討論

3.1 ?超適應(yīng)證用藥

由于目前中藥注射劑適應(yīng)證廣泛而出現(xiàn)濫用，為臨床合理使用監(jiān)控帶來困難，此次醫(yī)囑點(diǎn)評中，中藥注射劑超適應(yīng)證用藥問題嚴(yán)重。如大株紅景天注射液說明書注明用于治療冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛，中醫(yī)辨證為心血瘀阻證，但臨床大量使用其治療腦梗死、糖尿病等疾病;又如用于痰濁阻絡(luò)之冠心病及穩(wěn)定型心絞痛治療的瓜蔞皮注射液，臨床普遍用于治療中風(fēng)、胃潰瘍等疾病;再如，用于瘀血阻絡(luò)所致缺血性中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)急性期的疏血通注射液，被用于冠心病、冠脈綜合征的治療。中藥注射劑應(yīng)依據(jù)中醫(yī)藥理論辨證使用，不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中藥注射劑，應(yīng)辨證和辨病相結(jié)合。

3.2 ?溶媒使用

為保持中藥注射劑的穩(wěn)定性和較好的溶解度，保證配制質(zhì)量，中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書的要求選擇稀釋溶媒。如果溶媒選擇不當(dāng)，有可能導(dǎo)致藥物穩(wěn)定性下降、溶解度降低，溶液出現(xiàn)沉淀、渾濁、變色、微粒增加等性狀的改變，也有可能生成其他物質(zhì)，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，影響藥物療效。

本次點(diǎn)評醫(yī)囑時出現(xiàn)的溶媒不當(dāng)問題主要是使用一些新型溶媒，如木糖醇注射液、果糖注射液、轉(zhuǎn)化糖注射液、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液等，而藥品說明書中均未提及，因此點(diǎn)評時判為不合格醫(yī)囑。如大株紅景天注射液和瓜蔞皮注射液藥品說明書明確標(biāo)注只能使用5%葡萄糖注射液作為溶媒，但不合理醫(yī)囑中出現(xiàn)最多的是換成果糖注射液和木糖醇注射液，尤其對內(nèi)分泌科的糖尿病患者是不合理的，易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)。建議臨床醫(yī)生盡量選取說明書中推薦的溶媒，以減少不良反應(yīng)發(fā)生。

3.3 ?用法用量

藥品用法用量是藥品臨床安全使用的基礎(chǔ)，而中藥注射劑的滴速和療程是【用法用量】項下最重要的信息，但本次點(diǎn)評的5種中藥注射劑中只有大株紅景天注射液的藥品說明書標(biāo)明了滴速50～60滴/min，10 d為1個療程，其余4種中藥注射劑均未標(biāo)注明確的滴速和療程。劑量過大及療程過長都是造成中藥注射劑不良反應(yīng)的重要因素，因此建議藥品生產(chǎn)企業(yè)盡可能完善中藥注射劑說明書的【用法用量】項目，更好地指導(dǎo)臨床使用。

患者的用藥劑量要與其自身的生理狀況、病情的嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)，超劑量使用易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，而劑量不足又使臨床療效不明顯。在心內(nèi)科中，作為輔助用藥治療穩(wěn)定型心絞痛的瓜蔞皮注射液和大株紅景天注射液使用最突出。典型的如瓜蔞皮注射液，其藥品說明書規(guī)定用量為12 mL，而醫(yī)囑絕大部分使用8 mL，劑量嚴(yán)重不足，影響臨床療效;大株紅景天注射液使用劑量則嚴(yán)重超標(biāo)，藥品說明書規(guī)定劑量為10 mL，但臨床往往使用20 mL，是藥品說明書規(guī)定劑量的2倍，而心內(nèi)科患者以老年人居多，易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.4 ?聯(lián)合用藥和重復(fù)用藥

《中藥注射劑臨床使用基本原則》指出，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時間及藥物相互作用等問題。本次點(diǎn)評醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用最多的是疏血通注射液+醒腦靜注射液聯(lián)用治療急性腦梗死，以及丹紅注射液+大株紅景天注射液聯(lián)用治療心絞痛。具有活血化瘀功效的中藥注射劑聯(lián)合使用，造成藥效疊加，重復(fù)用藥，可能增加誘發(fā)出血的風(fēng)險。另外，作為輔助用藥的中藥注射劑與化學(xué)藥物聯(lián)用時，中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁與其他藥物混合，以免增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

4 ?小結(jié)

目前，醫(yī)院輔助用藥已成為合理用藥管理的一個重要組成部分，而中藥注射劑是其中的重中之重。我院作為三級甲等中醫(yī)院，中藥注射劑的使用非常普遍，患者又以老年人居多，基礎(chǔ)病變較多，聯(lián)合用藥現(xiàn)象常見，通過此次醫(yī)囑分析可以發(fā)現(xiàn)，中藥注射劑超適應(yīng)證用藥、溶媒選擇不當(dāng)、用法用量不當(dāng)及重復(fù)用藥等問題依然存在，為降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高用藥安全，臨床中藥師應(yīng)發(fā)揮更大的作用，加強(qiáng)對輔助用藥的專項點(diǎn)評，對輔助用藥不合理使用情況進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，尤其中藥注射劑的使用，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，促進(jìn)中藥注射劑臨床安全、有效、合理的使用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政司.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知[EB/OL].[2009-01-21]. http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3585/200901/38855.shtmL.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.24個專業(yè)104個病種中醫(yī)診療方案[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014：18-37.