張海燕 趙得雄 謝玲

[摘要] 目的 探討彩超診斷中央性前置胎盤并胎盤植入患者的臨床效果。 方法 選擇2017年1月～2018年6月在我院行前置胎盤檢查的182例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，所有患者均采用彩色多普勒超聲及核磁共振成像技術(shù)進(jìn)行診斷。描述超聲影像學(xué)特征，觀察比較兩種檢查方法的陽(yáng)性檢出率情況。 結(jié)果 182例產(chǎn)婦均存在胎盤異常增厚，厚度51～69 mm;胎盤實(shí)質(zhì)回聲呈“胎盤漩渦”樣改變，無(wú)回聲的區(qū)域可見云霧漂浮狀、翻動(dòng)感回聲;動(dòng)靜脈血流信號(hào)豐富，胎盤后方及子宮肌層之間可見血流信號(hào)，形態(tài)大小不規(guī)則，子宮旁血管不規(guī)則增加增粗。157例（86.26%）產(chǎn)婦可見子宮肌層變薄，與膀胱后壁分界模糊。超聲檢查的陽(yáng)性檢出率為53.85%（98/182），明顯高于MRI檢查的44.51%（81/182），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=77.293，P=0.005）。 結(jié)論 彩超診斷中央性前置胎盤并胎盤植入臨床檢出率較高，影像學(xué)特征典型，操作簡(jiǎn)單，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 中央性前置胎盤;胎盤植入;彩色多普勒超聲;陽(yáng)性檢出率;胎盤實(shí)質(zhì)

[中圖分類號(hào)] R445.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）20-0034-03

Clinical analysis of color Doppler ultrasound in diagnosis of central placenta previa and placenta implantation

ZHANG Haiyan? ?ZHAO Dexiong? ?XIE Ling

Department of Obstetrics， Qinghai Red Cross Hospital， Xi'ning? ?810000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of color Doppler ultrasound in the diagnosis of central placenta previa with placenta implantation. Methods This article selected 182 patients admitted to our hospital from January 2017 to June 2018. All patients were diagnosed by color Doppler ultrasound and magnetic resonance imaging. The characteristics of ultrasound imaging were described， and the positive detection rate of the two methods were observed and compared. Results Abnormal thickening of the placenta was found in 182 puerperas， with the placenta thickness of 51-69 mm. The parenchymal echo of the placenta was changed like "placental vortex". The echo-free area showed cloud-like floating and tumbling echoes. The arteriovenous blood flow signal was abundant， and blood flow signals can be seen between the rear of the placenta and myometrium， with irregular morphological size. And the blood vessels around the uterus were irregularly increased and thickened. In 157 cases（86.26%）， the myometrium was thinned and the boundary to the posterior wall of the bladder was blurred. The positive detection rate of ultrasound was 53.85% （98/182）， which was significantly higher than that of MRI （44.51%， 81/182）. The difference was statistically significant （χ2=77.293， P=0.005）. Conclusion Color Doppler ultrasound in diagnosis of central placenta previa and placenta implantation has a high clinical detection rate， typical imaging features， simple operation and high safety， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Central placenta previa; Placenta implantation; Color doppler ultrasound; Positive detection rate; Placental parenchyma

中央性前置胎盤是妊娠后期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是指胎盤位于子宮下段，低于胎先露位置，子宮內(nèi)口被胎盤組織完全覆蓋[1]。機(jī)體子宮內(nèi)膜發(fā)生損傷病變，孕體子宮內(nèi)膜血管形成欠佳，胎盤血供不足，其面積增大時(shí)向子宮下段延伸[2]。中央性前置胎盤發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床認(rèn)為分娩史、多胎史、人工流產(chǎn)史及子宮手術(shù)史等均為其疾病發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素;胎盤植入是指由于子宮內(nèi)膜先天性發(fā)育異常，子宮蛻膜缺陷，滋養(yǎng)細(xì)胞向子宮肌肉層侵入[3]。前置胎盤是胎盤植入的重要影響因素[4]。

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的增加及宮內(nèi)操作的增多，前置胎盤并胎盤植入的發(fā)生率呈升高趨勢(shì)[5]。中央性前置胎盤并胎盤植入是造成產(chǎn)后出血的重要影響因素，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦器官衰竭或死亡[6]。因此，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷、及時(shí)處理，對(duì)保障母嬰生命安全，改善母嬰結(jié)局具有重要臨床意義[7]。我院于2017年1月～2018年6月共收治中央性前置胎盤并胎盤植入患者182例，采用彩色多普勒超聲進(jìn)行診斷，探討其應(yīng)用價(jià)值，旨在為此類患者的臨床診斷提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年6月于我院行前置胎盤檢查的182例產(chǎn)婦為研究對(duì)象。年齡20～45歲，平均（33.04±9.31）歲;終止妊娠時(shí)間32～41周，平均（36.58±5.29）周。生育史60例，清宮史50例，首次分娩44例，人工流產(chǎn)史29例。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均進(jìn)行超聲及MRI檢查。超聲檢測(cè)：采用彩色超聲多普勒（美國(guó)Philips公司，HD11）檢查，探頭頻率為 3～4 MHz。囑患者平臥位或側(cè)臥位，膀胱適度充盈，經(jīng)腹檢查胎兒發(fā)育、羊水情況，并對(duì)胎盤位置、回聲、宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣部位關(guān)系、胎盤后間隙、實(shí)質(zhì)及血流進(jìn)行觀察分析，仔細(xì)判斷胎盤植入情況。產(chǎn)后病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，要求所有患者均行手術(shù)以確診。MRI檢測(cè)：采用Philips Ingenia 1.5 T磁共振儀進(jìn)行檢測(cè)，患者取仰臥位，自恥骨聯(lián)合掃描至宮底部;使用SE序列T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、STIR序列掃描，掃描中心為胎盤。正常子宮內(nèi)膜下低信號(hào)帶，異常時(shí)T1WI 胎盤呈等信號(hào)或略高信號(hào)，與宮壁結(jié)構(gòu)界限不清;T2WI 胎盤呈高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度高于宮壁[8]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

描述患者的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)比兩種檢查方法的陽(yáng)性檢出率差異。超聲陽(yáng)性檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：中央性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胎盤血流異常，厚度與面積均增加;②內(nèi)部存在流動(dòng)圖像，并出現(xiàn)云霧狀無(wú)回聲區(qū);③胎盤后間隙消失，子宮肌層變?。?1 cm），胎盤內(nèi)見包塊生長(zhǎng);④胎盤四周出現(xiàn)不規(guī)則增粗的血管。胎盤植入標(biāo)準(zhǔn)[9]：①無(wú)胎盤后間隙，或部分消失;②胎盤后方的位置或胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)血流豐富，可累及子宮肌層。MRI陽(yáng)性檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[10]：①子宮異常擴(kuò)張;②T2W圖像異常，且胎盤信號(hào)降低;③子宮壁肌層信號(hào)中斷;④膀胱異常隆起;⑤胎盤入侵其他盆腔臟器等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，兩種檢查方法陽(yáng)性檢出率比較采用McNemanr檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

182例產(chǎn)婦均存在胎盤異常增厚，厚度51～69 mm。動(dòng)靜脈血流信號(hào)豐富，胎盤后方及子宮肌層之間可見血流信號(hào)，形態(tài)大小不規(guī)則，子宮旁血管不規(guī)則增加增粗（封三圖4A）。胎盤實(shí)質(zhì)回聲呈“胎盤漩渦”樣改變，無(wú)回聲的區(qū)域可見云霧漂浮狀、翻動(dòng)感回聲（封三圖4B）。157例（86.26%）產(chǎn)婦可見子宮肌層變薄，與膀胱后壁分界模糊。

2.2 兩種檢查效果比較

超聲檢查的陽(yáng)性檢出率為53.85%（98/182），明顯高于MRI檢查的陽(yáng)性檢出率44.51%（81/182），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=77.293，P=0.005），見表1。

3 討論

中央性前置胎盤并胎盤植入是指胎盤在子宮的附著位置異常，絨毛植入子宮肌層。作為產(chǎn)科妊娠中晚期危急重癥，是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重者甚至需要切除子宮，嚴(yán)重影響母嬰生命安全及心理健康[11]。近年來(lái)，隨著人類生活方式的不斷改變，剖宮產(chǎn)率不斷增加，中央性前置胎盤并胎盤植入的發(fā)生率呈升高趨勢(shì)?？紤]其發(fā)病原因多由于子宮肌層的復(fù)舊不佳、子宮蛻膜發(fā)育不良、創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷等，導(dǎo)致子宮肌層變薄，纖維組織發(fā)生替代作用，絨毛組織入侵子宮肌層，嚴(yán)重者可見其漿膜層侵犯膀胱壁組織[12]。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理對(duì)保障母嬰生命安全、改善母嬰結(jié)局具有重要臨床意義。本研究采用彩色多普勒超聲對(duì)近期收治的中央性前置胎盤患者進(jìn)行診斷，探討應(yīng)用價(jià)值，為臨床診斷提供科學(xué)理論依據(jù)。

臨床對(duì)中央性前置胎盤并胎盤植入的治療，以降低不良影響、最大限度保證母嬰生命健康安全為主要原則[13]。治療手段以期待療法為主，一定期限內(nèi)無(wú)效者建議終止妊娠。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)尤為關(guān)鍵，可有效改善母嬰預(yù)后結(jié)局。近年來(lái)，隨著臨床診斷技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)、產(chǎn)前診斷技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，中央性前置胎盤并胎盤植入的診斷方法不斷增多，如手術(shù)病理診斷、彩超診斷、核磁共振成像技術(shù)診斷等均較為常用[14]。手術(shù)病理診斷是疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率最高，但其需要術(shù)后進(jìn)行診斷，因此可行性受到一定限制。彩超診斷是臨床中較為常用的診斷方式之一，具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、可重復(fù)等優(yōu)勢(shì)[15]。另一方面，超聲診斷可以清楚顯示機(jī)體胚胎組織的種植部位以及與下緣及宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系等，再結(jié)合血流情況，即可對(duì)疾病做出初步判斷[16]。彩超診斷的典型影像學(xué)表現(xiàn)主要為：（1）胎盤異常增厚。（2）胎盤實(shí)質(zhì)表現(xiàn)出大小不等的回聲區(qū)域，可見翻動(dòng)狀的光點(diǎn)，呈胎盤漩渦樣。機(jī)體胎盤不同程度侵犯子宮肌層血管組織，其動(dòng)脈血流向胎盤血池內(nèi)開放并快速滾動(dòng)[17]。（3）肌層變薄，呈連續(xù)性中斷，且與胎盤界限不清，后間隙可因?yàn)榻q毛對(duì)子宮肌層的侵犯而消失。（4）胎盤植入部位血管分布豐富，病灶區(qū)血管增加，呈湍流狀。本研究結(jié)果顯示，所有產(chǎn)婦均存在胎盤異常增厚，胎盤實(shí)質(zhì)回聲呈“胎盤漩渦”樣改變，無(wú)回聲的區(qū)域可見云霧漂浮狀、翻動(dòng)感回聲;動(dòng)靜脈血流信號(hào)豐富，胎盤后方及子宮肌層之間可見血流信號(hào)，形態(tài)大小不規(guī)則，子宮旁血管不規(guī)則增加增粗。部分產(chǎn)婦可見子宮肌層變薄，與膀胱后壁分界模糊[18]。結(jié)果提示，彩超可有效顯示子宮肌層與胎盤后間隙的關(guān)系、胎盤實(shí)質(zhì)的變化及血流的變化，進(jìn)而做到中央性前置胎盤并胎盤植入的診斷，使臨床醫(yī)生做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，最大限度改善產(chǎn)婦預(yù)后情況。

由于中央性前置胎盤并胎盤植入的彩超診斷率不能達(dá)到100%，不僅與胎盤植入子宮肌層的深度相關(guān)，而且與工作人員診斷經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。在今后的臨床診斷工作中，應(yīng)給予此類患者多角度觀察及定期復(fù)查，必要時(shí)可請(qǐng)多個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲工作人員共同討論診斷，以最大限度提高疾病的臨床診斷準(zhǔn)確性[19-20]。

綜上所述，彩超診斷中央性前置胎盤并胎盤植入臨床檢出率較高，影像學(xué)特征典型，操作簡(jiǎn)單，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙曉紅. 53例前置胎盤護(hù)理干預(yù)的臨床效果分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（19）：2306-2307.

[2] 賈紅梅，徐華東，胡貴平，等. 中央性前置胎盤高危因素及結(jié)局的病例對(duì)照研究[J]. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2015，43（12）：1507-1511.

[3] 王光彬. MRI在兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷中的價(jià)值[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016，54（9）：6-8.

[4] 劉凌芝，鄭九生. 中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入44例臨床分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（24）：4138-4140.

[5] 李可愛. 彩色多普勒超聲診斷胎盤植入及漏診原因分析[J]. 中國(guó)藥物與臨床，2016，16（8）：1156-1157.

[6] 唐敦艷，賀瑾. 經(jīng)腹彩超在前置胎盤并發(fā)胎盤植入診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2016，23（7）：853-854.

[7] 侯燕燕，林婧，顧瑋. 前置胎盤合并胎盤植入的臨床特點(diǎn)和產(chǎn)前診斷[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2017，13（5）：524-531.

[8] 楊潔，徐莉，陳敦金，等. 彩超和磁共振成像診斷胎盤植入價(jià)值的評(píng)價(jià)[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2008，17（7）：530-531.

[9] 李春紅. 彩超診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入的價(jià)值分析[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息，2017，23（18）：89-90.

[10] Lax A，Prince MR，Mennitt KW，et al. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion[J]. Magn Reson Imaging，2007，25（1）：87-93.

[11] Higgins MF，Monteith C，F(xiàn)oley M，et al. Real increasing incidence of hysterectomy for placenta accreta following previous caesarean section[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2013，171（1）：54-56.

[12] 黃安茜，譚艷娟，包凌云，等. 超聲聯(lián)合磁共振檢查對(duì)植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷價(jià)值[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（5）：567-569.

[13] 黃維，鄒蓮英，劉俊杰，等. 二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲對(duì)胎盤植入的診斷研究[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（10）：60-61.

[14] 方玉瑩，呂時(shí)銘. 無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前基因檢測(cè)的臨床應(yīng)用[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（1）：74-76.

[15] 李琴，鄧學(xué)東，王中陽(yáng)，等. 兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2016，13（3）：218-223.

[16] 蘇繼穎，楊華，梁致怡，等. 妊娠中期孕婦中央性前置胎盤的診斷及引產(chǎn)方法（附69例分析）[J]. 山東醫(yī)藥，2017，57（3）：58-60.

[17] 肖麗敏，祝中榮，劉立江，等. 彩色多普勒超聲在前置胎盤并發(fā)胎盤植入診斷中的價(jià)值分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015， 21（17）：78-79.

[18] 張?chǎng)?，齊娟. 產(chǎn)前彩超與MRI診斷植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤的效果分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2018，20（10）：590-592.

[19] 臧桐. 彩超和核磁共振診斷完全性前置胎盤伴植入的對(duì)比觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（1）：134-135.

[20] 陳莞春，周懷遠(yuǎn)，劉國(guó)珍，等. 超聲造影與核磁共振對(duì)產(chǎn)后胎盤植入的診斷價(jià)值[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2017，17（6）：916-919.