王禎

（景泰縣中醫(yī)院骨傷科，甘肅白銀 730400）

跟骨骨折是骨科較為常見的骨折類型，其多由高處墜落足跟部受垂直撞擊引起，發(fā)生后表現(xiàn)為足跟部劇烈疼痛、活動受限、腫脹和瘀斑明顯等癥狀，由于跟骨周圍結(jié)構(gòu)復雜，若治療不當可引起跟骨負重疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響。手術(shù)是目前治療跟骨骨折的主要有效方式，不過由于手術(shù)術(shù)式多種多樣，術(shù)式選擇上仍存在一定爭議，常用術(shù)式包括L型外側(cè)切開復位鋼板內(nèi)固定、經(jīng)皮撬撥空心釘固定等，探討一種最佳的手術(shù)方式是當前重要研究課題。該研究選取2017年5月—2019年2月為研究時段，比較分析跟骨骨折行L型外側(cè)切開復位鋼板內(nèi)固定與經(jīng)皮撬撥空心釘固定的臨床效果，以為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從收治的跟骨骨折患者中選取84例進行研究，根據(jù)手術(shù)方法不同分為A組與B組各42例，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。A組：男性24例，女性18例，年齡 19～62 歲，平均年齡（38.41±6.57）歲；高空墜落致傷30例，交通事故致傷12例；左側(cè)19例，右側(cè)23例；Sanders分型為II型25例，III型17例。B組：男性23例，女性 19例，年齡 18～64歲，平均年齡（38.78±6.62）歲；高空墜落致傷29例，交通事故致傷13例；左側(cè)20例，右側(cè)22例；Sanders分型為II型26例，III型16例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），存在可比性。

納入標準：（1）新鮮閉合性跟骨骨折，Sanders分型II～III型；（2）年齡≥18 歲；（3）簽署知情同意書；（4）資料完整，順利完成隨訪。

排除標準：（1）既往存在跟骨骨折史；（2）陳舊性跟骨骨折；（3）開放性骨折；（4）合并其他跗骨或踝關(guān)節(jié)骨折；（5）合并精神疾病、認知障礙等無法溝通者。

1.2 方法

A組接受L型外側(cè)切開復位鋼板內(nèi)固定治療：患者麻醉之后使其取健側(cè)臥位，在跟骨外側(cè)作L型切口切開，自外踝上3 cm左右、跟腱前緣1 cm向前沿足背皮膚與足底皮膚交界處至跟骰關(guān)節(jié)全層切開至骨面，將組織銳性分離，掀起分離的組織瓣，使用紗布條將腓骨肌腱牽開，充分顯露骨折與跟距關(guān)節(jié)面，對跟骨增寬等畸形進行糾正，將骨折、跟距關(guān)節(jié)面撬撥復位，以克氏針臨時固定，骨缺損較大者取同種異體骨填補，使用大小合適的鋼板貼附于跟骨外側(cè)壁以螺釘多點固定，去除克氏針，術(shù)后常規(guī)留置引流管，縫合切口并加壓包扎。B組接受經(jīng)皮撬撥空心釘固定治療：腰麻后取健側(cè)臥位，自跟骨結(jié)節(jié)后上方偏外側(cè)位置，取1枚4 mm克氏針于Gissane角頂點鉆入，克氏針不超過骨折線，患者屈膝90°左右，患足跖屈，術(shù)者一只手將患足遠端握住，另一只手握住克氏針尾端向足底方向牽引，同時內(nèi)翻克氏針，對塌陷關(guān)節(jié)面進行撬撥復位，若患者在軸位X線片上跟骨寬度明顯增加，存在較多骨片分離，則助手可以雙手對跟骨內(nèi)外側(cè)進行擠壓，將跟骨骨折塊復位，促使跟骨高度恢復，然后通過C臂機透視明確關(guān)節(jié)面平整及Bohler角和Gissane角恢復滿意后取克氏針向前上方鉆入，分別作0.5 cm縱行小切口于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)，通過C臂機引導，將導向針打入，對深度進行測量后使用4.5 mm空心螺釘3～4枚將骨折塊固定，X線片顯示復位良好則將導向針、克氏針拔出，縫合切口并加壓包扎。

1.3 觀察指標

（1）觀察統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復時間及住院時間。（2）分別在手術(shù)前后采用踝——后足量表(AOFAS)對兩組患者跟骨改善情況進行評價，包括疼痛、最大步行距離、異常步態(tài)等9個項目，評分范圍0～100分，得分越高說明跟骨功能恢復越佳；同時檢測觀察兩組患者手術(shù)前后Bohle角、Gissane角變化。（3）觀察統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、骨折延遲愈合、跟骨痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料行t檢驗，以（±s）表示，計數(shù)資料行 χ2檢驗，以[n(%)]表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復情況對比

A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量與術(shù)后胃腸功能恢復時間、住院時間與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復情況對比（±s）

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復情況對比（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）胃腸功能恢復時間（d）住院時間（d）A 組（n=42）B 組（n=42）t值P值62.94±4.8634.28±5.3725.6440.00076.85±11.3421.63±4.7119.1440.0002.25±0.631.06±0.2811.1860.00016.38±3.526.14±1.2617.7500.000

2.2 兩組跟骨改善效果對比

兩組術(shù)前的AOFAS評分與Bohle角、Gissane角差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組術(shù)后與術(shù)前比較均有改善，術(shù)后組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組跟骨改善效果對比（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別時間AOFAS評分（分）Bohle角（°） Gissane角（°）A組（n=42）B組（n=42）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后27.65±4.69（86.32±2.73）a 28.41±4.26（87.38±2.69）a 10.86±7.64（29.25±4.47）a 10.98±7.81（28.97±4.03）a 91.53±12.65（129.94±10.38）a 92.06±12.19（130.61±12.97）a

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

A組并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%，與B組4.76%比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

跟骨骨折后跟骨寬度增加，高度降低，距下關(guān)節(jié)面被破壞，Bohler角減小、消失或呈反角，Gissane角增加或縮小，導致足弓塌陷，影響足外形改變和力學穩(wěn)定性，發(fā)生跟骨骨折后需要及時接受手術(shù)治療，通過手術(shù)將整個關(guān)節(jié)形態(tài)恢復正常，有效解剖復位，促使Bohler角、Gissane角達正常范圍，為功能恢復創(chuàng)造良好條件[1]。

跟骨骨折手術(shù)治療中目前主要采用L型外側(cè)切開復位鋼板內(nèi)固定和經(jīng)皮撬撥空心釘固定，L型外側(cè)切開復位鋼板內(nèi)固定能夠促使跟骨骨折患者足跟高度、寬度有效恢復，重建Bohler角和Gissane角，同時還能夠根據(jù)患者骨缺損情況實施植骨處理，不過由于該術(shù)式手術(shù)過程中需要廣泛剝離軟組織，會對局部血液循環(huán)造成損傷，術(shù)后容易發(fā)生切口感染、跟骨痛等并發(fā)癥，對患者恢復不利[2]。經(jīng)皮撬撥空心釘固定術(shù)是近年來逐漸發(fā)展、推廣的微創(chuàng)手術(shù)，目前其在跟骨骨折的治療中已被廣泛應用，經(jīng)皮撬撥空心釘固定術(shù)通過空心釘?shù)膽媚軌蚴箛g(shù)期準備時間縮短，手術(shù)時間相應縮短，術(shù)中僅需做小切口，能夠有效降低出血量，減輕組織損傷，同時空心釘還具有加壓作用，內(nèi)固定穩(wěn)定，可促進骨折復位后恢復，術(shù)后并發(fā)癥少[3]。經(jīng)皮撬撥空心釘固定術(shù)手術(shù)過程中采用L型手椎經(jīng)皮復位關(guān)節(jié)面，能夠使關(guān)節(jié)面的骨塊有效復位與抬高，術(shù)中不會破壞骨折端的血液循環(huán)，對周圍軟組織造成的影響較小，而且空心螺釘釘頭位于距跟骨面下方0.5 cm左右的位置，螺釘頭部螺紋越過骨折線，能夠發(fā)揮加壓作用，可使骨折端固定更為穩(wěn)定，有效避免術(shù)后松動情況發(fā)生[4]。

目前已有切開復位鋼板內(nèi)固定與經(jīng)皮撬撥復位空心螺釘固定的對照研究報道，李景光等人[5]研究中認為相較于L型外側(cè)切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)皮撬撥復位空心螺釘固定術(shù)雖然與之療效相當，但創(chuàng)傷更小、住院時間更短、術(shù)后并發(fā)癥更低。該研究結(jié)果也顯示B組手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復時間、住院時間均短于A組，術(shù)中出血量明顯少于A組，術(shù)后AOFAS評分與Bohle角、Gissane角兩組無明顯差異，但并發(fā)癥發(fā)生率比A組明顯更低，充分體現(xiàn)出經(jīng)皮撬撥空心釘固定術(shù)的顯著應用優(yōu)勢，與上述研究結(jié)果一致。

綜合上述，跟骨骨折行L型外側(cè)切開復位鋼板內(nèi)固定與經(jīng)皮撬撥空心釘固定均有滿意效果，但是經(jīng)皮撬撥空心釘固定創(chuàng)傷更小，也能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。