李保軍

（冠縣辛集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東聊城 252514）

踝關(guān)節(jié)骨折為臨床中常見的骨折疾病類型，也是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。近年來，踝關(guān)節(jié)骨折臨床發(fā)病率顯著上升，患者臨床癥狀集中表現(xiàn)為腳踝部腫脹、青紫、畸形、疼痛以及功能障礙等。由于人體踝關(guān)節(jié)處的解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，因此大部分患者的骨折情況十分復(fù)雜，治療難度相對(duì)較高，再加上踝關(guān)節(jié)區(qū)域的血管和肌肉分布相對(duì)較少，局部血液循環(huán)狀態(tài)較差，因此患者術(shù)后的康復(fù)也具有一定難度，手術(shù)治療以及術(shù)后康復(fù)等相關(guān)因素都會(huì)對(duì)患者總體療效產(chǎn)生直接影響[1]。該次研究將重點(diǎn)分析2017年8月—2019年1月期間的踝關(guān)節(jié)骨折患者的有效治療措施及術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取院內(nèi)診治的168例踝關(guān)節(jié)骨折病人為回顧分析對(duì)象，利用數(shù)字法來分組，定義為觀察組、對(duì)照組。觀察組：包括患者84例，男性52例，女性32例；年齡范圍 19～69 歲，年齡均值（38.2±0.6）歲；外踝骨折患者23例，內(nèi)踝骨折患者38例，雙踝骨折患者17例，三踝骨折患者6例。對(duì)照組：包括患者84例，男性48例，女性36例；年齡范圍18～70歲，年齡均值（38.3±0.4）歲；外踝骨折患者 26例，內(nèi)踝骨折患者32例，雙踝骨折患者18例，三踝骨折患者8例。兩組研究對(duì)象上述線性資料組間比較均衡度高（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均接受踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療，入院后由于骨折局部腫脹，首先應(yīng)用石膏進(jìn)行外固定，并抬高患肢。待患肢的腫脹情況消退后方可實(shí)施手術(shù)，患者常規(guī)麻醉后做標(biāo)準(zhǔn)踝部弧形切口，選擇螺釘為內(nèi)固定物進(jìn)行骨折固定，針對(duì)合并后踝骨折患者可適當(dāng)延長手術(shù)切口，并以松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行后踝固定，針對(duì)外踝骨折患者于術(shù)中做一腓骨外側(cè)的弧形切口，選擇1/3管型鋼板，或腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板實(shí)施固定?；颊呷舭l(fā)生下脛腓分離則需要以螺釘固定下脛腓骨聯(lián)合處。踝關(guān)節(jié)骨折具有一定特殊性，需結(jié)合患者的具體骨折形態(tài)合理選擇適宜的手術(shù)入路，應(yīng)注意當(dāng)選擇后外側(cè)入路時(shí)，需特別注意保護(hù)患者腓腸神經(jīng)，若術(shù)中需要做2個(gè)入路時(shí)，則皮膚的切口之間需保留7 cm以上寬皮橋。手術(shù)的基本步驟為首先對(duì)腓骨長度進(jìn)行恢復(fù)并予以固定，對(duì)腓骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面進(jìn)行填充，完成后對(duì)干骺端進(jìn)行填充，最后以接骨板進(jìn)行固定。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 對(duì)照組患者手術(shù)后采取常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練方案，即術(shù)后6～8周內(nèi)以石膏進(jìn)行外固定，并應(yīng)用抗生素行抗感染治療。術(shù)后,3 d內(nèi)通過應(yīng)用下肢靜脈泵預(yù)防下肢血腫與淤血；術(shù)后第4天起可指導(dǎo)患者進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，確保踝關(guān)節(jié)處于無痛狀態(tài)下逐步提升生理活動(dòng)度；術(shù)后10 d可指導(dǎo)患者進(jìn)行床上的踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后2周開始指導(dǎo)其進(jìn)行非負(fù)重的站立練習(xí)；術(shù)后6～8周內(nèi)可指導(dǎo)患者進(jìn)行負(fù)重行走訓(xùn)練。

觀察組患者則于術(shù)后采取個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，即結(jié)合骨折情況、軟組織情況和手術(shù)固定方案等，對(duì)其康復(fù)運(yùn)動(dòng)的安全性進(jìn)行綜合評(píng)估，并據(jù)此制定康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。滿分為100分，其中總體評(píng)分超過70分者其運(yùn)動(dòng)安全性較高，40～69分患者在康復(fù)運(yùn)動(dòng)中需要謹(jǐn)慎，針對(duì)小于40分患者在康復(fù)訓(xùn)練中可指導(dǎo)患者以肌肉等長收縮練習(xí)為主，避免早期進(jìn)行等張收縮練習(xí)。（1）對(duì)于得分超過70分的患者可于術(shù)后2周內(nèi)結(jié)合其骨折和手術(shù)特點(diǎn)并在確?；颊啧钻P(guān)節(jié)愈合牢固的基礎(chǔ)上配合石膏托或者支具等進(jìn)行固定約2～4周?；颊哂谛g(shù)后3 d內(nèi)可指導(dǎo)其進(jìn)行足趾和直腿抬升等練習(xí)，于術(shù)后1周開始指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈曲練習(xí)以及膝關(guān)節(jié)的伸展練習(xí)和腿部肌肉練習(xí)，于術(shù)后2～4周內(nèi)若可去掉石膏固定則可指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)關(guān)節(jié)練習(xí)，包括主動(dòng)伸曲以及內(nèi)外翻踝關(guān)節(jié)練習(xí)，但應(yīng)確?；颊叩木毩?xí)在微痛或者無痛情況下開展，并在練習(xí)之前指導(dǎo)患者以溫水泡腳30 min，以改善組織溫度和延展性，提高訓(xùn)練效果。第二指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)的屈伸訓(xùn)練，并逐步增加踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，在練習(xí)過程中堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，逐步提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并在3個(gè)月之內(nèi)確?；颊啧钻P(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至健側(cè)水平。第三指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)的內(nèi)外翻練習(xí)，應(yīng)確保在無痛或者微痛的情況下進(jìn)行，逐步提高活動(dòng)角度與活動(dòng)度。手術(shù)后4～8周內(nèi)結(jié)合患者X線片復(fù)查結(jié)果確定拆除石膏與否，并判斷患者是否能夠開始進(jìn)行下肢負(fù)重的相關(guān)練習(xí)，主要包括踝關(guān)節(jié)和下肢的負(fù)重訓(xùn)練，同時(shí)還要增加患者踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量練習(xí)以及抗阻溝腿和抗阻踝外翻訓(xùn)練等。于術(shù)后8周指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和下肢的肌肉訓(xùn)練，包括靜蹲、提踵以及臺(tái)階向下等訓(xùn)練，以進(jìn)一步提高踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。（2）針對(duì)評(píng)分在40～69分之間的患者，其骨折的穩(wěn)定性相對(duì)較差，同時(shí)軟組織的損傷較為嚴(yán)重，手術(shù)之后可指導(dǎo)患者開展腳趾活動(dòng)以及直抬腿訓(xùn)練等，可于術(shù)后2周開始指導(dǎo)其進(jìn)行膝關(guān)節(jié)等張訓(xùn)練和腿部肌肉練習(xí)，練習(xí)方法如前術(shù)后10～12周內(nèi)可指導(dǎo)患者進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。（3）針對(duì)評(píng)分小于40分患者，其骨折的穩(wěn)定度較差，同時(shí)軟組織的損傷較為嚴(yán)重，在手術(shù)后可指導(dǎo)患者進(jìn)行趾關(guān)節(jié)的等張練習(xí)以及下肢肌肉的等長靜力收縮練習(xí)等，然而需要特別慎重。在術(shù)后4周患者軟組織的恢復(fù)情況滿意后則可開始進(jìn)行等張練習(xí)，并且應(yīng)該加強(qiáng)患者的心理康復(fù)，緩解其思想顧慮，使患者明確術(shù)后開展功能訓(xùn)練的作用、方法以及注意事項(xiàng)等，此類患者多數(shù)可于術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

應(yīng)用AOFAS踝、后足功能評(píng)估系統(tǒng)對(duì)兩組患者術(shù)后6個(gè)月的功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，0～100分，優(yōu)（≥85 分），良（75～84 分），中（60～74 分），差（＜60 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究中涉及數(shù)據(jù)均利用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）描述，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則以[n(%)]描述，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為91.67%，顯著高于同期對(duì)照組的82.14%，并且兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比[n(%)]

3 討論

踝關(guān)節(jié)屬于人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，當(dāng)站立和行走時(shí)人體重量均會(huì)落在踝關(guān)節(jié)面上，并且在日?；顒?dòng)中的行走及跳躍等相關(guān)股活動(dòng)均需要依賴踝關(guān)節(jié)的跖屈和背伸運(yùn)動(dòng)。踝關(guān)節(jié)骨折也是臨床中比較常見的骨折疾病，患者手術(shù)方案以及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案的選擇，均會(huì)對(duì)患者治療和康復(fù)效果產(chǎn)生直接影響[2-4]。有部分患者由于手術(shù)后缺乏科學(xué)系統(tǒng)和規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，使得術(shù)后發(fā)生踝關(guān)節(jié)僵直，導(dǎo)致患者功能無法恢復(fù)，并且有部分不穩(wěn)定骨折患者由于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的不合理性，導(dǎo)致發(fā)生在塌陷情況。踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，對(duì)于骨折移位的手法復(fù)位難度系數(shù)相對(duì)較高，并且治療效果并不十分理想，因而針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者有效的治療方案為外科手術(shù)，然而此類患者的受傷情況以及手術(shù)適應(yīng)證等存在差異，因此手術(shù)方案也存在差異[5-7]。然而總體來看，手術(shù)治療的總體目標(biāo)是促進(jìn)患者解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，并在患者術(shù)后骨折愈合期間維持骨折的良好復(fù)位，并且盡量及早開始術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的有效恢復(fù)。由于踝關(guān)節(jié)的位置較為突出，且周邊的軟組織覆蓋量較少，因而患者發(fā)生骨折后局部腫脹容易誘發(fā)血腫，因此對(duì)于此類患者需要在其腫脹和張力水泡發(fā)生以前開始手術(shù)。然而針對(duì)已經(jīng)存在水腫和張力性水泡的骨折患者來說，需要帶患者的腫脹完全消退后方可開展手術(shù)，并且手術(shù)之前還需要明確患者的影像圖像情況，確定其骨折部位以及損傷程度等，并制定針對(duì)性的手術(shù)方案?；颊咝g(shù)后康復(fù)也至關(guān)重要，科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練有助于改善局部血液循環(huán)，并幫助消除腫脹，有利于促進(jìn)切口的良好愈合，能夠避免出現(xiàn)肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。該次研究中，觀察組患者在術(shù)后采取了個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，而觀察組患者采取常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方案，從研究結(jié)果來看，觀察組患者手術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組。這表明，在踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療中，一方面需要結(jié)合其骨折情況合理選擇手術(shù)方案做到心中有數(shù)，另一方面在術(shù)后開展科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練也具有重要作用。

綜上所述，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者，通過手術(shù)治療并配合科學(xué)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，有助于提升踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，可顯著提升臨床療效。