馬秉楠，王志軍，楊劍，陳長鋒，閆文瀚，孫兆博，李波，關(guān)玉波

（齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科，黑龍江齊齊哈爾 161000）

跟腱是人體足踝部跖屈肌群的主要動力傳輸裝置，是完成人體提踵、步行、跳躍等動作的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。由于足踝部不當(dāng)發(fā)力方式，或長期運(yùn)動對跟腱牽拉造成的彈性減弱等原因，使得急性跟腱斷裂的發(fā)病率持續(xù)升高。這一損傷通常必須進(jìn)行急診手術(shù)治療，否則可能因斷端萎縮，血供破壞而影響治療效果，甚至留下終身殘疾。傳統(tǒng)的跟腱修補(bǔ)術(shù)需要進(jìn)行在跟腱旁以斷端為中心做長約10～15 cm開放創(chuàng)口，并逐層切開并廣泛分離皮下筋膜，跟腱鞘膜，將斷端尋找探查后進(jìn)行吻合修補(bǔ)。該開放型手術(shù)解剖層次清晰，有效保護(hù)腓腸神經(jīng)，修補(bǔ)操作時清晰明了，成功率高，但近些年隨著對跟腱微創(chuàng)修補(bǔ)研究的加深，人們發(fā)現(xiàn)開放修補(bǔ)術(shù)具有諸多不利因素，且美觀角度而言影響患者心理接受度，其次大面積地剝離軟組織會造成跟腱血供明顯受損，愈合效果大受影響，遠(yuǎn)期二次斷裂風(fēng)險增加。同時更容易引起術(shù)后切口感染，大面積瘢痕愈合影響遠(yuǎn)期功能恢復(fù)也同樣增加跟腱脆性造成二次斷裂。因此尋找更為安全有效，簡單可行的微創(chuàng)修補(bǔ)方法是當(dāng)前該領(lǐng)域的重點方向。該研究選取2017年12月—2019年4月為研究時段，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參與該次實驗的60例患者均為來該院門診或病房求治的急性跟腱斷裂損傷患者。其中男性54例，女性患者6例；開放手術(shù)（對照組）30例，微創(chuàng)手術(shù)組（治療組）30例。參與試驗患者中年齡最大63歲，最小18歲，平均39歲。其中屬于開放性外傷患者21例，閉合性外傷患者39例。脫落病例9例，均為術(shù)后失訪，治療組脫落4例，對照組脫落5例?；颊呤軅蛭疵鞔_分類總結(jié)，入院時均以MRI檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證。

1.2 治療方法

治療組：采用單橫型小切口皮內(nèi)Bunnel縫合法：術(shù)前以MRI測算跟腱斷裂端距跟骨結(jié)節(jié)距離（MRI檢查均采用3.0T菲利浦大型MRI機(jī)）結(jié)合術(shù)中實際查體確定斷端位置（通?？烧J(rèn)為是跟腱凹陷處）以跟腱斷端為中心（多在跟骨結(jié)節(jié)上4～6 cm）做一單橫型小切口，長約2～3 cm，逐層切開皮下，分離深筋膜，跖屈踝關(guān)節(jié)探查跟腱斷裂的遠(yuǎn)近端并進(jìn)行休整。休整完畢選用一16號腰椎穿刺針作為縫合引導(dǎo)針，在遠(yuǎn)側(cè)斷端處從跟腱內(nèi)側(cè)緣沿著跟腱表層針尖微向上進(jìn)針，穿透跟腱至對側(cè)，將雙股PDS非吸收縫線穿入導(dǎo)針內(nèi)完成皮內(nèi)縫線植入，然后依據(jù)此方法完成常規(guī)跟腱Bunnel縫合術(shù)，遠(yuǎn)近端各自完成縫合后在皮內(nèi)打結(jié)，沖洗，逐層縫合，術(shù)畢。

對照組：采用傳統(tǒng)開放式縫合法。以跟腱斷端為中心，在跟腱內(nèi)側(cè)做10～15 cm切口，逐層切開皮下，分離深筋膜，充分暴露并游離跟腱斷端進(jìn)行探查修補(bǔ)然后根據(jù)需要進(jìn)行Kessler或Bunnel縫合法直接縫合，在斷裂處加強(qiáng)修復(fù)，可采用Bosworth法，Lindholm法。沖洗，逐層縫合，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均采用跖屈位30°石膏固定，常規(guī)采用抗生素預(yù)防感染，必要時采用鎮(zhèn)痛治療，切口隔日一次換藥（在不明顯破壞石膏固定張力下切開敷料換藥）。術(shù)后第一天即可活動足趾，至術(shù)后第14 d拆除縫線，調(diào)整石膏固定，變跖屈位15°，如無不良事件，此時患者出院調(diào)養(yǎng)。

1.4 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后1個月可恢復(fù)踝關(guān)節(jié)中立位，但仍需要外固定（建議支具），但不能負(fù)重練習(xí)。術(shù)后6周可嘗試負(fù)重，逐步增加強(qiáng)度，期間應(yīng)以雙拐支撐，練習(xí)提踵，步行，切忌突然蹬地發(fā)力動作，避免跌倒。術(shù)后8周去除雙拐及外固定進(jìn)行練習(xí)。術(shù)后10周完全負(fù)重，練習(xí)小腿三頭肌力量，包括足部背伸，跖屈，旋前，旋后，雙足提踵直至單足提踵。術(shù)后12周以后進(jìn)入正常生活模式，但不應(yīng)進(jìn)行體育鍛煉，活動量僅滿足日常生活需要，術(shù)后6個月恢復(fù)體育鍛煉或大運(yùn)動量與日常生活。

2 術(shù)后評價標(biāo)準(zhǔn)及隨訪要求

2.1 不良事件記錄

術(shù)后14 d記錄如下內(nèi)容（單位：例）：感染，切口愈合不良（乙級以下），隨訪周期中記錄以下內(nèi)容（單位：例）：跟腱再斷裂，疼痛，跛行。

2.2 術(shù)后隨訪要求

術(shù)后3個月擬開始日常生活活動時進(jìn)行第一階段隨訪，術(shù)后6個月開始完全無限制生活進(jìn)行第二階段隨訪。隨訪形式可采用來院、電話詢問，必要時上門隨訪。隨訪指標(biāo)評分采用美國足踝外科功能評分表（AOFAS評分）進(jìn)行評分。其中疼痛程度評分最高40分，功能狀態(tài)總和評分共50分，對線評價最高10分。

2.3 術(shù)后療效評價

術(shù)后3個月進(jìn)行該評價，以14～16周最佳，不超過20周，采用Amer-Lindholm評定標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料采用（±s）形式表示，采用配對t檢驗或非參數(shù)秩和檢驗，計數(shù)資料采用[n(%)]形式表示，采用Ridit分析，檢驗水平α＜0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 術(shù)后不良反應(yīng)事件如下

切口感染共2例，2組分別1例；愈合不良共5例，治療組1例，對照組4例。切口感染率約均為3.3%，治療組愈合不良約占3.3%,對照組愈合不良率約為13.3%。肌腱二次斷裂兩組均未出現(xiàn)。

3.2 術(shù)后療效評價

在術(shù)后3個月時進(jìn)行一次Amer-lindholm療效評價和AOFAS功能評價，此時治療組脫落2例，參與評定患者28例；對照組脫落2例，參與評定患者28例。各組治療效果情況如下表1（單位：例）：兩組對比采用Ridit分析法?？傆行剩簝?yōu)+良/合計。術(shù)后6個月時再進(jìn)行一次AOFAS功能評價，此時治療組再次脫落病例2例，參與評定26例；對照組再次脫落病例3例，參與評定25例。兩次AOFAS功能評分見表2，結(jié)果如下。

表1 兩組患者術(shù)后總體Amer-lindholm療效評價

微創(chuàng)手術(shù)組總有效率92.86%,開放手術(shù)總有效率82.14%，兩者相比治療組預(yù)后不佳相對更低，但兩組總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

微創(chuàng)手術(shù)組在術(shù)后3個月和術(shù)后6個月功能評分時兩組患者功能差異均顯著，治療組在每一個階段的功能進(jìn)步較對照組更明顯。

表2 兩組患者術(shù)后3個月和6個月時AOFAS功能評價（±s）

表2 兩組患者術(shù)后3個月和6個月時AOFAS功能評價（±s）

組別術(shù)后3個月 術(shù)后6個月治療組對照組P值77.75±12.6769.86±15.800.0193.77±4.2990.84±3.470.01

4 討論

我們的治療中發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的不良反應(yīng)發(fā)生在愈合不良的條件下更多，感染因素兩者基本持平，無肌腱再斷裂現(xiàn)象，在我們長期手術(shù)的規(guī)范下操作指引，以及抗生素運(yùn)用及總體醫(yī)療水平發(fā)展的前提下，感染因素是可以大范圍進(jìn)行避免的，這一點我們認(rèn)為與術(shù)式本身改良無直接必然關(guān)系。Khan于2004年和2010年分別在Cocharane數(shù)據(jù)庫發(fā)表的微創(chuàng)跟腱手術(shù)預(yù)后的Meta分析，對20項研究的844例患者分析顯示傳統(tǒng)開放術(shù)后感染風(fēng)險會增大。不言而喻在具備微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證前提下，首選微創(chuàng)并普及微創(chuàng)方法是降低并發(fā)癥風(fēng)險的不二法門。因為現(xiàn)有技術(shù)預(yù)后情況研究基于Meta分析情況為主，以實踐經(jīng)驗的臨床觀察得到以上結(jié)論在可行性和延續(xù)性存在諸多困難，故未來我們認(rèn)為多中心的擴(kuò)大樣本量的研究方法會是下一階段該研究方式主流參考。

Ma-Griffith手術(shù)是1977年所提出的最早跟腱縫合手術(shù)方式，其關(guān)鍵在于在跟腱斷裂中心的上、中、下三段做3對等長cm切口，以導(dǎo)引線完成皮內(nèi)縫合，是所有微創(chuàng)手術(shù)縫合的基本參照，根據(jù)此技術(shù)我們的穿針設(shè)計及入路設(shè)計更為巧妙，進(jìn)一步縮小了不必要創(chuàng)口數(shù)目與大小，在縫合方式的設(shè)計上也更加可靠[2-3]。

魏鵬飛設(shè)計微創(chuàng)切口雙Tsuge縫合法修補(bǔ)也采用了較大的切口探查，未充分介入影像對術(shù)式的引導(dǎo)作用,隨符合主流的雙套圈結(jié)扎法保證了跟腱損傷強(qiáng)度，但總體損傷仍然不小。“跟腱籠技術(shù)”屬于新發(fā)明導(dǎo)向器進(jìn)行縫合引導(dǎo)的牽拉對合，在切口情況上很優(yōu)異，損傷小但實際操作中發(fā)現(xiàn)技術(shù)難度較高，縫線結(jié)留存問題是影響預(yù)后關(guān)鍵，造價也較高。

綜上所述：我們的手術(shù)在跟腱縫合的方法上未脫離傳統(tǒng)Bunnel縫合法，相對保證跟腱縫合后穩(wěn)定性，但較開放式手術(shù)相比，對跟腱縫合線線束數(shù)目的加固情況可能因術(shù)區(qū)范圍大小而得到限制，這需要一定經(jīng)驗的術(shù)者和長期經(jīng)驗操作的積累，但由于最大限度地保護(hù)了周圍軟組織及血供情況再加上術(shù)后充分的固定及護(hù)理，這種不良可能性結(jié)合我們的實踐發(fā)現(xiàn)是可以避免的。微創(chuàng)手術(shù)本身還是更能夠得到患者的認(rèn)同及廣泛的普及性。