祁志軼，胡杰亮，魏孔星，周保軍，呂宏燕

（白銀市第一人民醫(yī)院關節(jié)外科，甘肅白銀 730900）

下脛腓聯(lián)合損傷如果未準確治療勢必會導致踝關節(jié)出現(xiàn)以下不良情況；其一，穩(wěn)定性下降；其二，創(chuàng)傷性關節(jié)炎。下脛腓聯(lián)合是一種連接關節(jié)，據(jù)資料顯示，踝關節(jié)骨折通常伴有下脛腓聯(lián)合損傷。下脛腓聯(lián)合主要依靠自身的彈性來維持踝關節(jié)的穩(wěn)定[1]。據(jù)資料顯示，治療下脛腓聯(lián)合損傷的常用方法有：（1）剛性固定治療方法；（2）非剛性固定治療方式[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的38例踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者。實驗組中有15例男性患者、4例女性患者；對照組中有16例男性患者、3例女性患者；實驗組患者平均年齡為（33.65±1.58）歲，對照組患者平均年齡為（33.88±1.48）歲；實驗組中有10例左側、9例右側；對照組中有10例左側、9例右側。

1.2 方法

兩組踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者均應用硬膜外阻滯麻醉方法，取仰臥位。

1.2.1 實驗組 實驗組應用改良Endobutton系統(tǒng)重建治療，采用Endoubutton改良結合高強度纖維線重建下脛腓聯(lián)合體。在踝關節(jié)面上2～4 cm處預留安裝Endoubutton改良結合高強度纖維線，再Endoubutton改良結合高強度纖維線系統(tǒng)進行下脛腓聯(lián)合固定，以點式復位鉗進行下脛腓聯(lián)合，經過X線檢查復位良好后，檢查下脛腓復位情況（采用Hook試驗方法）。再從腓骨側踝關節(jié)3～4 cm上采用腓骨側向脛骨側斜內上方向脛骨鉆孔，結合Arthrex高強度纖維線；關閉創(chuàng)口，無需額外固定，禁止踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者負重。

1.2.2 對照組 對照組應用金屬螺釘固定治療方法。在脛腓聯(lián)合上方2～3 cm和腓骨后側經鋼板向前25°打入一枚克氏針，再擰入松質骨金屬螺釘，固定下脛腓聯(lián)合。

1.3 觀察指標

分析兩組踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者的臨床治療總有效率[3]（優(yōu)：美國足踝外科協(xié)會足踝功能評分在90分以上；良：美國足踝外科協(xié)會足踝功能評分在75～89分之間；一般：美國足踝外科協(xié)會足踝功能評分在50～74分之間；差：美國足踝外科協(xié)會足踝功能評分在50分以下）、平均術中出血量、平均AOFAS（美國足踝外科協(xié)會）足踝功能評分、平均住院費用。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料的比較中2組資料的比較用t檢驗，計數(shù)資料用 χ2檢驗，分別用（±s）、[n(%)]表示，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者的平均術中出血量、平均 AOFAS足踝功能評分、平均住院費用比較

兩組踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者的平均術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），實驗組踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者的平均AOFAS足踝功能評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者的平均住院費用顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者的平均術中出血量、平均 AOFAS足踝功能評分、平均住院費用比較（±s）

表1 兩組踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者的平均術中出血量、平均 AOFAS足踝功能評分、平均住院費用比較（±s）

組別 平均術中出血量（mL）平均AOFAS足踝功能評分（分） 平均住院費用（元）實驗組（n=19）對照組（n=19）t值P值72.21±6.2273.02±6.302.415210.0632597.14±1.0283.65±2.2812.021110.0024512365.36±1582.2119963.41±3858.5419.933680.00115

2.2 兩組踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者的臨床治療總有效率比較

實驗組踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者的臨床治療總有效率 （94.74%，18/19）顯著高于對照組（68.42%，13/19）（P＜0.05），見表2。

表2 兩組踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者的臨床治療總有效率比較[n(%)]

3 討論

下脛腓聯(lián)合的組成主要有：其一，下脛腓聯(lián)合前韌帶；其二，下脛腓聯(lián)合后韌帶；其三，下脛腓聯(lián)合橫韌帶；其四，下脛腓聯(lián)合脛腓骨間韌帶。下脛腓聯(lián)合與膝關節(jié)交叉韌帶的功能較為類似，下脛腓聯(lián)合具有分散重力效果。踝關節(jié)骨折之后極易導致下脛腓聯(lián)合出現(xiàn)損傷，如果未及時治療，勢必會發(fā)生嚴重后果。對下踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者的相關治療目前存在諸多爭議之處，但是大多數(shù)學者認為均應該對踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者采取積極治療[4]。對踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者進行術前影像學診斷價值有限，但是能夠幫助醫(yī)生做出正確的治療方案。在手術過程中，對踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者進行Hook試驗方法具有顯著價值[5]。金屬螺釘固定治療方式雖然能夠起到一定效果，但是存在諸多缺陷之處，如：（1）螺釘非常容易斷裂，從而導致踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者需承受二次損傷；（2）部分踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合骨化問題；（3）早期取出金屬螺釘后極易出現(xiàn)下脛腓松動情況；（4）經過金屬螺釘固定治療的患者往往需要延長限制負重時間。Endoubutton改良結合高強度纖維線則具有彈性固定且無須取出內固定等優(yōu)勢，因此在生物力學上以及踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者接受手術次數(shù)上具有更大優(yōu)勢[6]。該文研究結果顯示兩組踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者的平均術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），實驗組踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者的平均AOFAS足踝功能評分顯著高于對照組（P＜0.05），實驗組踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者的平均住院費用顯著少于對照組（P＜0.05）；實驗組踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者的臨床治療總有效率（94.74%，18/19）顯著高于對照組（68.42%，13/19），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 改良Endobutton系統(tǒng)重建治療踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者能夠取得顯著效果，究其原因在于下脛腓聯(lián)合在損傷后將限制腓骨移位，從而影響踝關節(jié)對相關運動的順應性。通過使用非剛性固定治療方法 （如Endoubutton改良結合高強度纖維線線纜系統(tǒng)）能夠最大限度地使用縫線，通過Endoubutton改良結合高強度纖維線收緊下脛腓聯(lián)合，再打結固定處理。Endoubutton改良結合高強度纖維線可允許下脛腓聯(lián)合分離，也可以使得下脛腓聯(lián)合具有一定程度的微動。有學者認為，Endoubutton改良結合高強度纖維線線纜系統(tǒng)能夠比自身韌帶更強。在改進Endoubutton改良結合高強度纖維線線纜系統(tǒng)過程中，需注意以下幾點：其一，從腓骨側向脛骨斜內上方向加以固定，而不是采取平行踝關節(jié)的固定方式；其二，改進進Endoubutton改良結合高強度纖維線線纜材料，選用閉合環(huán)狀的袢。使用Endobutton系統(tǒng)重建治療踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷具有以下幾點優(yōu)勢：（1）允許踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者進行正常的踝關節(jié)屈伸；（2）早日鼓勵踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者能夠進行功能鍛煉，早日負重，降低踝關節(jié)功能喪失率；（3）相對于金屬螺釘而言，Endoubutton改良結合高強度纖維線不需要二次手術取出[7-8]。

綜上所述，改良Endobutton系統(tǒng)重建治療踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷的臨床治療效果顯著，能夠顯著提高平均 AOFAS足踝功能評分和臨床優(yōu)良率，減少平均住院費用。