范琳琳 邵凱 盛況

隨著《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》在全國范圍內(nèi)的普遍推廣，政府部門對(duì)醫(yī)院的管理模式和醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)機(jī)制都在積極追尋創(chuàng)新式發(fā)展：大力推行按病種收費(fèi)，放開特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格管控，對(duì)于競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目依靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)定價(jià)等[1]。在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一系列舉措下，現(xiàn)有的物價(jià)管理主流模式，即院級(jí)物價(jià)管理領(lǐng)導(dǎo)小組、物價(jià)管理辦公室以及臨床科室物價(jià)計(jì)費(fèi)人員組成的 “金字塔式”物價(jià)管理模式難以為繼[2]，如圖1 所示。困境集中體現(xiàn)在新項(xiàng)目收費(fèi)申報(bào)工作存在滯后性；物價(jià)管理人員“參謀助手”的作用未能得到有效發(fā)揮，且監(jiān)管物價(jià)工作浮于表面、服務(wù)理念保守、缺乏主觀能動(dòng)性[3-4]。究其根源，攻堅(jiān)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深水區(qū)需要掌握科學(xué)管理理念的復(fù)合型人才主動(dòng)踏入醫(yī)療業(yè)務(wù)一線，探索醫(yī)療服務(wù)管理模式的深度變革?；诖?，本文在業(yè)財(cái)融合的視角下，探究醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格改革與管理。

1 業(yè)財(cái)融合、成本核算與價(jià)格管理

圖1 公立醫(yī)院主流物價(jià)管理模式

醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的業(yè)財(cái)融合是指醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)信息及時(shí)傳遞給財(cái)務(wù)，獲取的財(cái)務(wù)信息在準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，突破事后核算與監(jiān)督的保守方式，及時(shí)主動(dòng)地服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)[5]。因各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)均與醫(yī)療服務(wù)成本有關(guān)，換言之，成本管理是財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)緊密關(guān)聯(lián)的主線[5]。精益管理有利于消除無法創(chuàng)造價(jià)值的浪費(fèi)[6]，而推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)成本的精細(xì)化管理，不僅可以找到控制成本、改善成本結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵所在，更可以為特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的自主定價(jià)提供“硬核”數(shù)據(jù)參考，見圖2。轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)人員思想認(rèn)識(shí)的同時(shí)，在醫(yī)療業(yè)務(wù)一線增設(shè)財(cái)務(wù)專員，壯大業(yè)財(cái)融合隊(duì)伍，讓財(cái)務(wù)專員成為培訓(xùn)、費(fèi)用管理、傳遞財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)信息的生力軍。

圖2 業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、成本與定價(jià)關(guān)系

醫(yī)療服務(wù)成本是定價(jià)的基礎(chǔ)和依據(jù)。國際上醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方法主要包括相對(duì)價(jià)值參數(shù)法、成本加成法、協(xié)商制定等[7-9]，3 種方法均以成本核算結(jié)果為基礎(chǔ)信息。澳大利亞公立醫(yī)院服務(wù)價(jià)格的制訂過程中，以公立醫(yī)院服務(wù)平均成本為基礎(chǔ)計(jì)算全國指導(dǎo)價(jià)格，加權(quán)因子作為調(diào)整權(quán)重[10]。上海市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格比價(jià)體系構(gòu)建中，標(biāo)化價(jià)值模型調(diào)整后將成本測(cè)算的數(shù)據(jù)作為目標(biāo)調(diào)整價(jià)格，并充分考慮醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。彭穎等[11]、戴智敏等[12]采用拉氏物量指數(shù)測(cè)算價(jià)格后，根據(jù)價(jià)格和成本的背離程度提出價(jià)格調(diào)整幅度與時(shí)機(jī)。

本文挑選代表科室的典型服務(wù)項(xiàng)目，充分借助包括醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理平臺(tái)（Hospital Resource Planning, HRP）、影像歸檔和通信系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication Systems, PACS)以及設(shè)備管理軟件系統(tǒng)在內(nèi)的現(xiàn)代化信息系統(tǒng)對(duì)接業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，應(yīng)用作業(yè)成本法對(duì)成本從作業(yè)到資源的角度進(jìn)行精細(xì)化核算，建立一個(gè)具備實(shí)踐意義且廣泛參考性的模型，期望業(yè)財(cái)融合視角下通過作業(yè)成本法提供的成本數(shù)據(jù)，對(duì)成本管理、定價(jià)和調(diào)價(jià)起到積極促進(jìn)作用。

2 作業(yè)成本法下的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算

2.1 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的選取

從我院醫(yī)療設(shè)備管理信息系統(tǒng)一鍵提取放射科數(shù)字化攝影、上消化道造影（數(shù)字）、子宮造影（數(shù)字）以及鋇灌腸大腸造影（數(shù)字）等放射科主要收費(fèi)項(xiàng)目，具備較強(qiáng)代表性。

2.2 確定項(xiàng)目流程及作業(yè)

根據(jù)作業(yè)確定的相關(guān)理論，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)觀察并訪談臨床工作人員，可將服務(wù)流程整理概括為診前準(zhǔn)備作業(yè)（含預(yù)約、叫號(hào)分診）、檢查作業(yè)以及報(bào)告作業(yè)。

2.3 確定資源成本及資源動(dòng)因

資源成本和資源動(dòng)因的確定見表1。

2.4 根據(jù)資源動(dòng)因?qū)①Y源成本分配到各作業(yè)

4 項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目診前準(zhǔn)備作業(yè)和報(bào)告作業(yè)涉及資源基本一致，包括人員工資、房屋、辦公用品、管理費(fèi)用。診前準(zhǔn)備作業(yè)耗時(shí)1 分鐘左右，需要1 名工作人員操作。報(bào)告作業(yè)涉及診斷報(bào)告和審核報(bào)告2 名工作人員，耗時(shí)均約10 分鐘。診前準(zhǔn)備作業(yè)和報(bào)告作業(yè)成本明細(xì)詳見表2。

表1 資源成本與資源動(dòng)因

表2 診前準(zhǔn)備作業(yè)和報(bào)告作業(yè)成本明細(xì)表（元）

檢查作業(yè)涉及資源有：人員工資、衛(wèi)生材料、專用醫(yī)療設(shè)備、設(shè)備維修費(fèi)用、房屋、辦公用品、管理費(fèi)用。各檢查作業(yè)均需1 名工作人員操作，耗時(shí)及專用醫(yī)療設(shè)備因具體檢查項(xiàng)目存在差異：數(shù)字化攝影檢查作業(yè)耗時(shí)約5 分鐘，涉及專用醫(yī)療設(shè)備主要指數(shù)字平板X 線機(jī)；上消化道造影檢查作業(yè)和子宮造影檢查作業(yè)耗時(shí)約10 分鐘，專用醫(yī)療設(shè)備主要指數(shù)字胃腸造影機(jī)；鋇灌腸大腸造影檢查作業(yè)耗時(shí)約30分鐘，專用醫(yī)療設(shè)備除數(shù)字胃腸造影機(jī)外，還包含智能灌腸整復(fù)儀。各檢查作業(yè)成本詳見表3。

2.5 合計(jì)項(xiàng)目成本

作業(yè)成本法計(jì)算的各項(xiàng)目作業(yè)成本與現(xiàn)有物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在差異，見表4。數(shù)字化攝影的成本結(jié)果在作業(yè)成本法下明顯高于物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)檢查的工作數(shù)量在放射科所有檢查中占比高達(dá)94.5%，作為放射科的主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，政府價(jià)格與成本出現(xiàn)偏離。傳統(tǒng)成本法下長(zhǎng)期隱藏的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目政府指導(dǎo)價(jià)格偏離成本的問題，通過作業(yè)成本法得以揭露，作業(yè)成本法在價(jià)格管控上存在優(yōu)勢(shì)。

人力資源成本通過作業(yè)成本法能夠更精細(xì)地核算,使傳統(tǒng)成本法忽略的人力資源成本直觀地呈現(xiàn)出來。作為技術(shù)密集型行業(yè)，人力資源成本在總成本的比重本應(yīng)在50%左右浮動(dòng)[14]，通過以上數(shù)據(jù)可以得出，放射科4 項(xiàng)重點(diǎn)作業(yè)的人力資源成本比重如下：數(shù)字化攝影為26%，上消化道造影和子宮造影為20%，鋇灌腸大腸造影為28%。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)改革的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)人才、服務(wù)的價(jià)值的同時(shí)激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)積極性不僅是醫(yī)院管理者的成本管理方向，更是公立醫(yī)院績(jī)效改革的方向之一。根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)及崗位特點(diǎn)建立科學(xué)的績(jī)效管理考核體系，將作業(yè)成本法計(jì)算的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本作為關(guān)鍵指標(biāo)，同時(shí)將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、公益性任務(wù)等多項(xiàng)因素納入關(guān)鍵指標(biāo)范疇，運(yùn)用平衡積分卡法以及關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法進(jìn)行考核，促進(jìn)公立醫(yī)院的社會(huì)公益性與人員積極性均衡發(fā)展[15]。

表3 檢查作業(yè)成本明細(xì)表（元）

表4 各項(xiàng)目作業(yè)成本與物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比（元）

3 討論

本文的研究方法可以為自主定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目提供模型化應(yīng)用參考。作業(yè)成本法核算成本的路徑是：首先確定需核算的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目流程及作業(yè)；其次確定資源成本及資源動(dòng)因；再次，根據(jù)資源動(dòng)因?qū)①Y源成本分配到各作業(yè)；最后確定單位項(xiàng)目的成本。以核算的成本為基礎(chǔ)，將價(jià)格調(diào)整因素納入價(jià)格確定的范圍，可最終確定自主定價(jià)項(xiàng)目的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)悉，國家衛(wèi)生發(fā)展研究中心已受托研究制訂全國公立醫(yī)院成本管理辦法[16]，建議政府部門加快制訂進(jìn)程，同時(shí)聯(lián)合多部門建立成本與價(jià)格監(jiān)測(cè)平臺(tái)。相信政府部門的這一舉措會(huì)引發(fā)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的深度改革。

對(duì)于有政府指導(dǎo)價(jià)格但偏離成本的項(xiàng)目，建議如下：①尋找成本偏離的原因，包括行政科室分?jǐn)偟葦備N的管理費(fèi)用在各項(xiàng)作業(yè)均占有相當(dāng)大比重，其中在數(shù)字化攝影作業(yè)中占比高達(dá)56%。此外，各項(xiàng)造影檢查作業(yè)的固定資產(chǎn)折舊和設(shè)備維修成本均占有較高比重，從消除非增值作業(yè)的角度，力求最大程度降低包括行政科室分?jǐn)傇趦?nèi)的管理費(fèi)用。②建議將行政科室預(yù)算限額制度和定期考評(píng)制度并舉，在保證服務(wù)醫(yī)務(wù)工作積極性的前提下，調(diào)動(dòng)行政人員成本管理的責(zé)任意識(shí)[17]。③從降低增值作業(yè)的角度，通過定期對(duì)大型設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)以降低設(shè)備故障發(fā)生頻次，從而降低維修費(fèi)用。④對(duì)于政府指導(dǎo)價(jià)格明顯偏離成本的項(xiàng)目，醫(yī)院物價(jià)管理者可以作業(yè)成本法核算的成本數(shù)據(jù)作為重要依據(jù)，向政府部門反饋調(diào)價(jià)需求。⑤國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)依照慣例一經(jīng)確定長(zhǎng)期不變，現(xiàn)在大部分醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)正嘗試建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，建議政府部門盡快統(tǒng)一規(guī)范動(dòng)態(tài)調(diào)整的實(shí)施路徑，探索適合國情并與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境融合的動(dòng)態(tài)化調(diào)整模式。