鄭函 劉小鵬

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院不能再靠規(guī)模和消耗資源進(jìn)行發(fā)展，而趨向于重內(nèi)涵、重質(zhì)量的發(fā)展。醫(yī)院要從關(guān)注經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)總量向關(guān)注成本效益轉(zhuǎn)變，從重業(yè)務(wù)、輕財務(wù)向業(yè)務(wù)與運營并重轉(zhuǎn)變，注重管理會計職能的發(fā)揮[1]。然而，目前公立醫(yī)院的傳統(tǒng)財務(wù)管理還處于粗放狀態(tài)，傳統(tǒng)的財務(wù)管理理念及方法對醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展支持乏力。為了適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革及醫(yī)保政策環(huán)境的變革，推進(jìn)業(yè)務(wù)與財務(wù)融合，讓數(shù)字經(jīng)濟(jì)賦能醫(yī)院精細(xì)化管理，打造智慧財務(wù)信息平臺成為公立醫(yī)院財務(wù)管理面臨的大趨勢。

1 公立醫(yī)院智慧財務(wù)發(fā)展的背景

1.1 中國醫(yī)療改革對公立醫(yī)院的影響

當(dāng)前，中國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)觸及醫(yī)院的核心——收入來源。隨著公立醫(yī)院改革的逐步推進(jìn)，取消藥品及耗材加成，積極探索調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格[2]，公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道發(fā)生了變化，以“騰籠換鳥”為總體思路，擠壓價格“水分”，為體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的醫(yī)療服務(wù)費用調(diào)整騰出空間，完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制。以北京市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為例，取消藥品加成的同時設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費，通過平移測算來補(bǔ)償取消藥品加成給公立醫(yī)院帶來的虧損，財政部門以政策性虧損為渠道給予一定補(bǔ)償，但仍有一定的改革損失需要醫(yī)院挖掘自身能力消化，這對醫(yī)院的精細(xì)化經(jīng)濟(jì)運行提出了新的要求。

1.2 醫(yī)療保險支付方式改革對公立醫(yī)院的影響

根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，自2017 年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。疾病診斷相關(guān)分類 (Diagnosis Related Groups，DRGs)收付費是根據(jù)住院病人的臨床相似性及資源消耗相似性，即按照住院病人的疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度及資源消耗程度，分成一定數(shù)量的疾病組，并以組為單位制定醫(yī)藥費用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收付費。按DRGs收付費是現(xiàn)代化衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理工具，也是未來深化支付方式改革的必然趨勢。公立醫(yī)院原來采用的通過多提供醫(yī)療項目服務(wù)以提高收入的運行機(jī)制將被逐漸改變，今后，既往的規(guī)模型、粗放式發(fā)展模式將轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量型、內(nèi)涵式發(fā)展模式。將藥品和耗材由收入來源內(nèi)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本要素，有利于調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員有效降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，控制醫(yī)藥費用不合理增長，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行機(jī)制轉(zhuǎn)換。

1.3 數(shù)字經(jīng)濟(jì)發(fā)展對公立醫(yī)院的影響

目前，數(shù)字經(jīng)濟(jì)已成為未來經(jīng)濟(jì)的發(fā)展趨勢。數(shù)字經(jīng)濟(jì)是指以使用數(shù)字化的知識和信息作為生產(chǎn)要素、以現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)作為重要載體、以信息通信技術(shù)的有效使用作為效率提升和經(jīng)濟(jì)機(jī)構(gòu)優(yōu)化的重要推動力的一系列經(jīng)濟(jì)活動。數(shù)字經(jīng)濟(jì)對現(xiàn)有財務(wù)轉(zhuǎn)型具有巨大的促進(jìn)作用，甚至可能會顛覆現(xiàn)行財務(wù)服務(wù)模式。其影響主要表現(xiàn)在，數(shù)字經(jīng)濟(jì)時代要求推進(jìn)財務(wù)業(yè)務(wù)融合，要求財務(wù)分析大數(shù)據(jù)化，要求提高財務(wù)智能化水平，要求財務(wù)人員具有數(shù)字化思維等[3]。這些新的形勢對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行領(lǐng)域提出了新要求，在注重財務(wù)人員業(yè)務(wù)能力提升、思維模式轉(zhuǎn)變的同時，還要借助智慧財務(wù)拓展現(xiàn)代醫(yī)院財務(wù)管理思路，積極推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度、醫(yī)保支付方式等改革，以實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)運行效率提升。在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，在管理模式上，則需由粗放的行政化管理向全方位的精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，以適應(yīng)新時期衛(wèi)生財務(wù)工作面臨的挑戰(zhàn)。

2 公立醫(yī)院傳統(tǒng)財務(wù)管理的弊端

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院的財務(wù)管理沒有跟醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合，沒有根據(jù)外部醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)保等環(huán)境的變化適時調(diào)整。財務(wù)與醫(yī)療業(yè)務(wù)長期相互分離，財務(wù)與業(yè)務(wù)一體化建設(shè)的進(jìn)展較緩慢。隨著醫(yī)療集團(tuán)的興起與發(fā)展，單體醫(yī)院逐漸走向整合、聯(lián)合，新的集團(tuán)化管理模式給傳統(tǒng)分散式會計核算提出了新的挑戰(zhàn)：①重核算、輕管理的傳統(tǒng)財務(wù)管理方式不能滿足集團(tuán)化發(fā)展的需要；②利用有關(guān)信息為內(nèi)部管理者提供經(jīng)營管理決策、提高經(jīng)濟(jì)效益等方面的作用發(fā)揮得不夠充分；③沒有更多地發(fā)揮財務(wù)管理事前預(yù)測、事中控制、事后分析的職能；④傳統(tǒng)會計信息系統(tǒng)面臨集約化程度低、“信息孤島”現(xiàn)象嚴(yán)重等問題[4]。因此，傳統(tǒng)財務(wù)管理亟需新的技術(shù)手段，深度整合財務(wù)職能，促進(jìn)業(yè)財融合。

3 智慧財務(wù)的相關(guān)概念

在解釋“智慧財務(wù)”的概念之前，首先探討“智慧”的含義。牛津英語詞典將“智慧”定義為“在有關(guān)生活與行為、手段和目的等問題上進(jìn)行正確判斷的能力；有時也指高深的知識，啟蒙、學(xué)習(xí)、博學(xué)的含義”。從中不難看出，人們在使用“智慧”一詞時通常表示兩種含義：第一，能夠根據(jù)記錄或經(jīng)驗對交易及事項進(jìn)行判斷（自主性）；第二，能根據(jù)判斷結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)處理工作（行動性）。因此，具備自主性和行動性的財務(wù)管理系統(tǒng)才是智慧性的[5]。綜上，智慧財務(wù)就是利用大數(shù)據(jù)、云計算等技術(shù)手段，深度整合財務(wù)職能，促進(jìn)業(yè)財融合，實現(xiàn)財務(wù)管理智能化的過程。智慧財務(wù)管理本質(zhì)上是一種資本價值運營的過程，其核心功能在于實現(xiàn)業(yè)務(wù)流程與價值流動的精準(zhǔn)匹配，使得財務(wù)管理與業(yè)務(wù)運營融為一體。

4 醫(yī)院智慧財務(wù)信息系統(tǒng)的框架搭建

智慧財務(wù)信息化管理平臺是智慧醫(yī)院平臺建設(shè)的重要組成部分。完善的財務(wù)信息化管理平臺是一個由財務(wù)與醫(yī)療及其他業(yè)務(wù)各應(yīng)用系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)共享、協(xié)同運作的綜合系統(tǒng)，在系統(tǒng)的設(shè)計過程中應(yīng)由內(nèi)而外、由主至次、由簡至繁逐項推進(jìn)。醫(yī)院智慧財務(wù)信息化管理平臺的應(yīng)用框架按照從主至次可分為4 層，見圖1。

圖1 醫(yī)院智慧財務(wù)信息化管理平臺應(yīng)用框架

第一層為財務(wù)核心應(yīng)用層，主要包含著各類財務(wù)核心模塊的應(yīng)用軟件，如財務(wù)核算系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、工資管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、智慧醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)等，含有的財務(wù)信息數(shù)據(jù)幾乎達(dá)到了整個應(yīng)用平臺財務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)的50%以上。因此，財務(wù)核心應(yīng)用軟件的基礎(chǔ)信息設(shè)計至關(guān)重要。

第二層為財務(wù)擴(kuò)展應(yīng)用層，主要運行與財務(wù)核心應(yīng)用層緊密聯(lián)系的擴(kuò)展應(yīng)用系統(tǒng)，如可以進(jìn)一步提升財務(wù)的管理水平和工作效率的財務(wù)管理系統(tǒng)，如銀行統(tǒng)一支付平臺等。還有可滿足衛(wèi)生、財政、稅務(wù)等行政部門對醫(yī)院財務(wù)管理方面的需求的系統(tǒng)，如財政的國庫集中支付系統(tǒng)、財政政府采購系統(tǒng)、銀行賬戶管理系統(tǒng)、上級主管部門的數(shù)據(jù)監(jiān)測系統(tǒng)等。

第三層為醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)層，主要包含醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息管理系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)（PACS）、病案管理系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、績效考核系統(tǒng)、物流管理系統(tǒng)、科研管理系統(tǒng)、醫(yī)療設(shè)備管理系統(tǒng)、一站式后勤系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)等醫(yī)院內(nèi)其他部門應(yīng)用系統(tǒng)，這些部門在日常業(yè)務(wù)辦理過程中與財務(wù)管理工作聯(lián)系密切，相關(guān)度較大，存放著一些重要的基礎(chǔ)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，便于財務(wù)應(yīng)用軟件與其相連、調(diào)取和使用。

第四層為財務(wù)共享數(shù)據(jù)層，包含HRP 系統(tǒng)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)交換中心、領(lǐng)導(dǎo)決策信息系統(tǒng)等，存儲整個醫(yī)院所有的財務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)和其他部門業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，便于信息使用者自定義表單取數(shù)，為醫(yī)院管理者及其他人員使用及決策[6]。

5 醫(yī)院智慧財務(wù)信息管理系統(tǒng)的實現(xiàn)路徑

智慧財務(wù)解決問題的著眼點一定是要跟業(yè)務(wù)融合起來，在業(yè)務(wù)的源頭把可能需要控制的風(fēng)險、需要提供的財務(wù)支持、需要提升的效率、需要留下的數(shù)據(jù)多維度標(biāo)簽、需要設(shè)定的場景都提前規(guī)劃和設(shè)計好，然后讓技術(shù)按照這些規(guī)劃來追蹤、判斷、控制、分析、記錄。智慧財務(wù)在公立醫(yī)院的實施路徑能否成功的關(guān)鍵在于以下幾點。

5.1 打造業(yè)財融合一體化“智慧財務(wù)”信息平臺

財務(wù)部門是公立醫(yī)院的價值信息樞紐，公立醫(yī)院的財務(wù)狀況和經(jīng)營成果都通過價值形式歸集在公立醫(yī)院的三大報表中。單一的價值信息側(cè)重于滿足公立醫(yī)院對外披露的需要，能夠反映公立醫(yī)院主要財務(wù)指標(biāo)的變動情況，但無法解釋造成指標(biāo)波動的業(yè)務(wù)原因，也不能滿足內(nèi)部管理需要和業(yè)務(wù)經(jīng)營需要。因此，財務(wù)信息需要與業(yè)務(wù)信息建立鏈接，在數(shù)據(jù)源頭上進(jìn)行全面籌劃，統(tǒng)一業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財務(wù)數(shù)據(jù)的口徑，避免雞同鴨講；增加數(shù)據(jù)自身的標(biāo)簽，從不同維度來解讀數(shù)據(jù)，比如增加項目維度、科室維度、區(qū)域維度、病種維度等；建立業(yè)財數(shù)據(jù)傳送共享機(jī)制，確保數(shù)據(jù)可以及時傳遞，有權(quán)限的人員可以接觸全量數(shù)據(jù)；開發(fā)適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計分析模型，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為有價值的信息，能夠直觀反映出變動趨勢和問題所在；進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼故驹O(shè)置，通過看板管理、管理駕駛艙、指標(biāo)APP 等信息化的手段，分層分類傳送至需要的相關(guān)人員手中[7]。

5.2 電子發(fā)票是推動智慧財務(wù)發(fā)展的重要核心部分

電子發(fā)票是指傳統(tǒng)紙質(zhì)發(fā)票的電子映像和電子記錄。納稅人可以在線開具、在線查驗、在線傳遞發(fā)票，并可實現(xiàn)在線申報。在電子發(fā)票整個全生命周期中，未來電子發(fā)票的接收、報銷入賬將是推動智慧財務(wù)發(fā)展的重要核心部分。電子發(fā)票的廣泛應(yīng)用直接使其從業(yè)務(wù)發(fā)生端就實現(xiàn)了票據(jù)流和信息流的合一，極大地縮短了原本處于遙遠(yuǎn)后臺的財務(wù)體系的反應(yīng)時間，原本多層次、多環(huán)節(jié)的財務(wù)作業(yè)流，得以第一時間與業(yè)務(wù)流同步。電子憑證所形成的大數(shù)據(jù)資產(chǎn)，成為孕育智慧財務(wù)發(fā)展的溫床。

5.3 財務(wù)機(jī)器人提升基礎(chǔ)會計的效率

財務(wù)機(jī)器人嚴(yán)格意義上不能稱為智能化，只能是機(jī)器流程自動化（RPA）的重要一環(huán)，其實現(xiàn)基礎(chǔ)仍然是傳統(tǒng)的流程規(guī)則的明確，而智能化業(yè)務(wù)流程自動化（IPA）的實現(xiàn)基礎(chǔ)是機(jī)器的自我學(xué)習(xí)。但財務(wù)機(jī)器人提升了基礎(chǔ)會計的效率，也讓財務(wù)人員從底層的事務(wù)中解脫出來，去做更有價值的業(yè)務(wù)財務(wù)和戰(zhàn)略財務(wù)。但是，當(dāng)我們處在從信息技術(shù)（IT）時代向數(shù)據(jù)技術(shù)（DT）時代轉(zhuǎn)變的時候，不僅僅是提高記錄價值的效率，只解決表象問題，還提高了事后處理的效率。

5.4 財務(wù)共享中心是智慧財務(wù)轉(zhuǎn)型的組織變量

財務(wù)共享服務(wù)中心（Finance Shared Service Center, FSSC）是將企業(yè)各種財務(wù)流程集中在一個特定的地點和平臺來完成，通常包括財務(wù)應(yīng)付、應(yīng)收、總賬、固定資產(chǎn)等的核算業(yè)務(wù)處理，以及員工費用報銷和資金結(jié)算處理。在共享財務(wù)模式下，原本分散于不同地區(qū)、不同實體的會計業(yè)務(wù)集中到一起進(jìn)行記賬和報告，既保證了會計記錄和報告的規(guī)范性，又節(jié)省了人工成本，因此，被視為一種提高效率、節(jié)省成本的管理方式[8]。依托智能化、自動化、協(xié)同化的智能共享財務(wù)平臺，交易數(shù)據(jù)可以從源頭開始被自動記錄，系統(tǒng)自動支付、自動結(jié)算，報表自動生成，大批數(shù)據(jù)資產(chǎn)從原本沉淀在業(yè)務(wù)線各個角落中快速歸集到共享中心里，因此，共享財務(wù)為向智慧財務(wù)模式轉(zhuǎn)變提供了組織變量，也為財務(wù)人員從基礎(chǔ)核算向業(yè)務(wù)財務(wù)、戰(zhàn)略財務(wù)等管理會計的轉(zhuǎn)型作了準(zhǔn)備。

綜上，智慧財務(wù)信息化管理平臺絕不是原有各財務(wù)管理模塊的簡單相連及數(shù)據(jù)互通，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的自身實際和現(xiàn)有的財務(wù)管理模式，在符合現(xiàn)行政府會計制度與管理要求的條件下，詳細(xì)規(guī)劃未來功能的擴(kuò)展，為以后財務(wù)信息化系統(tǒng)的再開發(fā)、再完善留有余地。智慧財務(wù)解決問題的著眼點一定是要跟業(yè)務(wù)融合起來，在業(yè)務(wù)的源頭把可能需要控制的風(fēng)險、需要提供的財務(wù)支持、需要提升的效率、需要留下的數(shù)據(jù)多維度標(biāo)簽、需要設(shè)定的場景都提前規(guī)劃和設(shè)計好，然后讓技術(shù)按照這些規(guī)劃來追蹤、判斷、控制、分析、記錄[9]。隨著人工智能的發(fā)展，智能財務(wù)必將走向智慧財務(wù)，凸顯“智慧”的要義，通過自主性的數(shù)據(jù)處理、識別判斷、人工智能思考和方案推薦，助力公立醫(yī)院決策更加科學(xué)，價值得到提升。