衡敬之

醫(yī)療責(zé)任保險是以醫(yī)療活動過程中的潛在風(fēng)險為保險對象的特殊財產(chǎn)型保險，是實現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險社會分擔(dān)的重要方式之一。2018 年10 月1 日起施行的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第七條也再一次明確了醫(yī)療責(zé)任保險在醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制中的重要性。不同于英國、美國、日本等國家和地區(qū)，我國目前在醫(yī)療機構(gòu)推行的醫(yī)療責(zé)任保險具有商業(yè)性、自愿性、機構(gòu)參保性、比例賠償性等特征[1]。自1989 年開始試點醫(yī)療責(zé)任保險30 年來，其實施效果差強人意，總體上表現(xiàn)為“醫(yī)療責(zé)任保險供需間的不平衡”，醫(yī)療機構(gòu)購買意愿與保險公司承保意愿低[2]。但是，醫(yī)療責(zé)任保險分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的實際效果怎樣？需要怎樣進一步完善？還有待進一步探究。

1 研究對象與研究方法

截止2018 年，我國已經(jīng)形成醫(yī)療糾紛多元化處理的格局，包括醫(yī)患協(xié)商、醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解、醫(yī)療損害賠償訴訟及醫(yī)療糾紛仲裁等方式，醫(yī)療責(zé)任保險可以運行于協(xié)商、調(diào)解和訴訟各個處理方式之中，醫(yī)療損害賠償訴訟仍然是醫(yī)療糾紛處理的終局性方式。據(jù)統(tǒng)計，2018 年全國各級法院共審理12 797 件醫(yī)療損害賠償案件，在這些案件中，醫(yī)療責(zé)任保險介入了部分案件的責(zé)任分擔(dān)。

1.1 研究對象

本文以涉及醫(yī)療責(zé)任保險的醫(yī)療損害賠償案件為研究對象，通過對已生效的、公開的裁判文書中的核心變量的篩選、摘取和分析，掌握醫(yī)療責(zé)任保險分擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任的實際情況。

1.1.1 樣本來源：樣本主要來源于中國裁判文書網(wǎng)（http://wenshu.court.gov.cn/）和無訟案例網(wǎng)（https://www.itslaw.com/bj），主要通過在中國裁判文書網(wǎng)和無訟網(wǎng)以“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”And“醫(yī)療責(zé)任保險”And“一審”O(jiān)r“二審”的關(guān)鍵詞組進行高級檢索獲取。

1.1.2 樣本分組：經(jīng)過對檢索到的數(shù)據(jù)進行整理，剔除基本信息和重要數(shù)據(jù)缺失的案例，共獲得403 例有效案例。根據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險公司介入醫(yī)療損害賠償訴訟的時間段，可以分為“訴訟前介入”、“訴訟中介入”以及“訴訟后介入”3 種情況，本文主要考察后兩種情形。其中，訴訟中介入是指醫(yī)療損害賠償訴訟的當(dāng)事方由醫(yī)方、患方和保險公司（被告或第3 人）三方組成，此種情形保險公司直接介入醫(yī)療損害賠償訴訟；訴訟后介入是指醫(yī)療損害賠償訴訟當(dāng)事方仍然是醫(yī)方與患方，但是醫(yī)方在醫(yī)療損害賠償訴訟后提起了醫(yī)療責(zé)任保險合同糾紛之訴，并且保險公司最終承擔(dān)了部分乃至全部醫(yī)療損害賠償責(zé)任，此種情形保險公司間接介入醫(yī)療損害賠償訴訟。

1.2 研究方法

首先，按照分組標(biāo)準(zhǔn)將403 例案例進行歸檔，并區(qū)分一審和二審。其次，采集基本信息，包括被訴醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)信息、被訴保險公司相關(guān)信息等，以及訴訟信息，如原告訴求、鑒定情況、法院判決情況、上訴情況等。然后將信息及數(shù)據(jù)錄入SPSS軟件，并進行查重。最后，對全部案例進行描述性統(tǒng)計分析，并運用t 檢驗、x2檢驗等功能實現(xiàn)統(tǒng)計推斷。

2 研究結(jié)果

2.1 403 例涉醫(yī)療責(zé)任保險醫(yī)療損害賠償案件的一般特征

2.1.1 被告特征：根據(jù)前文樣本分組情況，涉及醫(yī)療責(zé)任保險的醫(yī)療損害賠償案件的被告有兩個，即醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療責(zé)任保險公司。

被告醫(yī)療機構(gòu)的主要特征：其一，在403 例案例中，96.30%為單一醫(yī)療機構(gòu)被起訴，其中二級以上醫(yī)療機構(gòu)占絕大多數(shù)，達到305 例，占比75.70%。其二，醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)主要是公立非營利醫(yī)療機構(gòu)，達到345 例，占比85.60%。其三，科室分布上，以外科性科室為主，外科+骨科占比48.70%。其四，引發(fā)醫(yī)療損害配成的主要醫(yī)療過錯是手術(shù)、操作不當(dāng)，有245 例，占比60.80%；其次是誤診、漏診延誤治療，有118 例，占比29.30%。其五，在403 例案例中，醫(yī)療侵權(quán)造成患者傷殘以上損害的有254 例，占比63.10%，此外，有部分患者經(jīng)過后續(xù)醫(yī)療被治愈，占比31.50%。

被告醫(yī)療責(zé)任保險公司的主要特征：其一，在403 例案例中，99.00%為單一醫(yī)療責(zé)任保險公司被起訴，共涉及17 家保險公司。應(yīng)訴頻次最高的是中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司，共涉及257 例案例，占比63.80%，其次是中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司、中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司、中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司、中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司等。其二，根據(jù)保險公司介入的時間，屬于訴中介入的案例有297 例，占73.7%，屬于訴后介入的案例有106 例，占26.3%，絕大多數(shù)案件中都有醫(yī)療責(zé)任保險公司直接參與。

2.1.2 鑒定特征：涉及醫(yī)療責(zé)任保險的醫(yī)療損害賠償案件中，有390 例為醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任糾紛，僅有6 例為侵犯患者知情同意權(quán)糾紛，7 例為醫(yī)療管理責(zé)任糾紛。并且，醫(yī)療機構(gòu)最為常見的診療過錯行為是“手術(shù)、操作不當(dāng)”、“誤診、漏診延誤治療”及“藥品、醫(yī)療器械使用不當(dāng)”。有10 例案例醫(yī)療機構(gòu)被法院認(rèn)定為“偽造、篡改病歷”，其中3例案件法院認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)完全責(zé)任。

醫(yī)療損害鑒定相關(guān)情況：其一，鑒定類型方面，除去28 例未啟動鑒定程序的案例，66.30%的案件，即267 例案例選擇了醫(yī)療損害司法鑒定，而選擇醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的僅占21.60%，還有21 例案例既選擇了醫(yī)療損害司法鑒定又選擇了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。其二，鑒定啟動方式上，原告（患方）的積極性高，有154 例，占比38.20%，其次是法院、行政機關(guān)、第三方組織，有144 例，占比35.70%。其三，在鑒定次數(shù)上，80.90%的案例僅進行了1 次鑒定，11.30%的案例進行了2 次以上的鑒定。其四，在醫(yī)療損害鑒定最終認(rèn)定結(jié)果上，醫(yī)療損害鑒定認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)存在輕微以上責(zé)任的有89 例，占比97.3%；對等以上責(zé)任（40%～100%）的有238 例，占比59.10%。

2.1.3 賠償特征：在403 例案例中，原告明確提出醫(yī)療損害賠償?shù)挠?76 例，法院最終判決賠償?shù)挠?92 例，同時滿足原告明確提出賠償請求和法院最終判決的案例有364 例。其中，保險公司訴訟中介入的案例有265 例，訴訟后介入案例有99 例。兩者的醫(yī)療損害賠償特征見表1。

2.2 403 例醫(yī)療責(zé)任保險分擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任的情況

在403 例案例中，醫(yī)療責(zé)任保險最終分擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任（分擔(dān)的賠償金額＞0 元）的有350 例，其中屬于保險公司在訴訟中介入的案例有250 例，屬于保險公司在訴訟后介入的案例有100 例。

2.2.1 不同等級醫(yī)院醫(yī)責(zé)險分擔(dān)賠償責(zé)任的情況：在賠償責(zé)任分擔(dān)上，案例中保險公司訴訟中介入的，不同等級醫(yī)院間醫(yī)責(zé)險分擔(dān)的賠償金額不存在明顯差異（F=0.806，P=0.546），在不同等級醫(yī)院中，4 類醫(yī)療機構(gòu)（一級、二級、三級、未定級醫(yī)院）作為單一被告時，二級醫(yī)院醫(yī)責(zé)險分擔(dān)的賠償金額最高，達到（13.89±14.58）萬元。案例中保險公司訴訟后介入的，不同等級醫(yī)院間醫(yī)責(zé)險分擔(dān)的賠償金額存在明顯差異（F=3.538，P=0.003），在不同等級醫(yī)院中，四類醫(yī)療機構(gòu)作為單一被告時，二級醫(yī)院醫(yī)責(zé)險分擔(dān)的賠償金額最高，達到（12.76±8.13）萬元。

2.2.2 不同醫(yī)療科室醫(yī)責(zé)險分擔(dān)賠償責(zé)任的情況：在賠償責(zé)任分擔(dān)上，案例中保險公司訴訟中介入的，不同科室間醫(yī)責(zé)險分擔(dān)的賠償金額存在明顯差異（F=2.188，P=0.002），其中兒科醫(yī)療責(zé)任保險分擔(dān)的賠償金額最高，達到（17.59±21.29）萬元。案例中保險公司訴訟后介入的，不同科室間醫(yī)責(zé)險分擔(dān)的賠償金額存在差異（F=2.935，P=0.041），其中兒科仍然是分擔(dān)金額最高的醫(yī)療科室，達到（18.34±9.33）萬元。

2.2.3 不同醫(yī)療過錯醫(yī)責(zé)險分擔(dān)賠償責(zé)任的情況：在賠償責(zé)任分擔(dān)上，案例中保險公司訴訟中介入的，不同醫(yī)療過錯間醫(yī)責(zé)險分擔(dān)的賠償金額不存在明顯差異（F=0.248，P=0.960），其中醫(yī)院管理不當(dāng)分擔(dān)的賠償金額最高，達到（15.57±18.35）萬元。案例中保險公司訴訟后介入的，不同醫(yī)療過錯間醫(yī)責(zé)險分擔(dān)的賠償金額不存在明顯差異（F=1.488，P=0.212），其中醫(yī)院管理不當(dāng)分擔(dān)的賠償金額最高，達到（24.23±0.74）萬元。

2.2.4 不同損害后果醫(yī)責(zé)險分擔(dān)賠償責(zé)任的情況：在賠償責(zé)任分擔(dān)上，案例中保險公司訴訟中介入的，不同損害后果間醫(yī)責(zé)險分擔(dān)的賠償金額存在明顯差異（F=3.615，P=0.014），其中造成患者傷殘情形分擔(dān)的賠償金額最高，達到（13.73±14.15）萬元。案例中保險公司訴訟后介入的，不同損害后果間醫(yī)責(zé)險分擔(dān)的賠償金額不存在明顯差異（F=2.327，P=0.079），其中造成患者死亡情形分擔(dān)的賠償金額最高，達到（14.43±8.99）萬元。

表1 兩種類型案例原告訴求與法院裁判的比較

表1 兩種類型案例原告訴求與法院裁判的比較

2.2.5 不同鑒定結(jié)果醫(yī)責(zé)險分擔(dān)賠償責(zé)任的情況：在賠償責(zé)任分擔(dān)上，案例中保險公司訴訟中介入的，不同鑒定結(jié)果間醫(yī)責(zé)險分擔(dān)的賠償金額存在明顯差異（F=4.895，P=0.001），其中醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)主要責(zé)任（60%～90%）情形分擔(dān)的賠償金額最高，達到（16.17±12.30）萬元。案例中保險公司訴訟后介入的，不同鑒定結(jié)果間醫(yī)責(zé)險分擔(dān)的賠償金額不存在明顯差異（F=1.946，P=0.111），其中醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)對等責(zé)任（40%～60%）情形分擔(dān)的賠償金額最高，達到（14.54±8.57）萬元。

2.2.6 兩類涉及醫(yī)療責(zé)任保險案件的判決公正性、認(rèn)可度情況：在350 例醫(yī)療責(zé)任保險分擔(dān)了醫(yī)療損害賠償責(zé)任的案例中，共有90 例案件上訴。保險公司在訴訟中介入的（未單獨提起醫(yī)療責(zé)任保險訴訟）有69 例上訴，上訴主體主要是醫(yī)療責(zé)任保險公司的有48 例，其中4 例與患方共同上訴，9 例與醫(yī)方共同上訴，1 例三方共同上訴，其中14 例進行了部分改判；患方單獨上訴的僅12 例，有8 例進行了部分改判。保險公司訴訟后介入的（醫(yī)療機構(gòu)單獨提起醫(yī)療責(zé)任保險訴訟），全部21 例均為保險公司上訴，最終全部被駁回。此外，涉醫(yī)責(zé)險的兩類案件，總體上訴率維持在30%以內(nèi)，絕大多數(shù)為保險公司上訴，二審基本都予以駁回。見表2。

3 討論

3.1 403 例案例醫(yī)療責(zé)任保險分擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任的特征

3.1.1 訴訟中介入的案件醫(yī)責(zé)險分擔(dān)賠償責(zé)任具有一定的差異性：保險公司在訴訟中介入的案件，即醫(yī)方、患方、保險公司三方共同參與醫(yī)療損害賠償糾紛案件。在250 例保險公司訴訟中介入的案例中，醫(yī)責(zé)險分擔(dān)的賠償金額為（12.59±11.78）萬元，整體數(shù)據(jù)呈右偏態(tài)分布。從醫(yī)院等級、醫(yī)療科室、醫(yī)療過錯、損害后果、鑒定結(jié)果5 個方面考察，保險公司訴訟中介入的案例在不同經(jīng)濟地區(qū)、不同醫(yī)療科室、不同患者損害后果和不同鑒定結(jié)果醫(yī)責(zé)險分擔(dān)的醫(yī)療賠償責(zé)任有差異，其中不同醫(yī)療科室、不同患者損害后果、不同鑒定結(jié)果的差異最明顯，即保險公司在參與醫(yī)療損害賠償糾紛訴訟時，法院更多從科室、患者損害后果及鑒定結(jié)果角度考量。因為此時三方當(dāng)事人處于醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，結(jié)果和因果關(guān)系要件具有更強的可度量性，也是現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償訴訟法官裁判的重要依據(jù)[3]。

3.1.2 訴訟后介入的案件醫(yī)責(zé)險分擔(dān)賠償責(zé)任較少考慮醫(yī)療侵權(quán)因素：保險公司在訴訟后介入的案件，即醫(yī)療機構(gòu)在賠償患者后另行提起醫(yī)療責(zé)任保險合同糾紛訴訟的情形。在100 例保險公司訴訟后介入的案例中，醫(yī)責(zé)險分擔(dān)的賠償金額為（11.46±7.86）萬元，整體數(shù)據(jù)接近于正態(tài)分布。從醫(yī)院等級、醫(yī)療科室、醫(yī)療過錯、損害后果、鑒定結(jié)果5 個方面考察，保險公司訴訟后介入的案例僅在不同等級醫(yī)院和不同醫(yī)療科室存在明顯差異，即保險公司在醫(yī)療損害賠償案件結(jié)案后介入分擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任時，法院更多從醫(yī)院等級、醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)?；蜥t(yī)療科室角度考量。分析原因可能為：此時，保險公司與醫(yī)院正處在與醫(yī)療損害賠償訴訟相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療責(zé)任保險合同糾紛訴訟中，醫(yī)療機構(gòu)等級、科室等締結(jié)醫(yī)療責(zé)任保險合同的相關(guān)因素變得愈加重要。因此，保險公司訴訟后介入案件，相較于訴訟中介入案件較少考量醫(yī)療侵權(quán)相關(guān)因素，更為不合理。

3.2 完善我國醫(yī)療責(zé)任保險分擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任制度的建議

隨著醫(yī)療糾紛防范與處理制度的不斷完善，我國的醫(yī)患緊張關(guān)系將逐步得以緩和，而以醫(yī)療責(zé)任保險為代表的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)制度將在這一進程中發(fā)揮重要作用，因此，有必要完善我國現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險制度。

3.2.1 立法明確醫(yī)療責(zé)任保險的強制性：前文已經(jīng)提到，我國目前實施的醫(yī)療責(zé)任保險具有商業(yè)性和自愿性的特征，購買醫(yī)責(zé)險不是醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的前提條件。對此，多位學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)推行強制醫(yī)療責(zé)任保險制度。徐喜榮[4]分析了強制醫(yī)療責(zé)任保險立法的法理基礎(chǔ)，認(rèn)為其有利于增進公共利益，符合比例原則要求，與我國目前的醫(yī)療損害賠償糾紛現(xiàn)狀具有相稱性。艾爾肯[5]認(rèn)為，強制醫(yī)療責(zé)任保險具有緩和醫(yī)患糾紛、為促進醫(yī)療技術(shù)發(fā)展提供風(fēng)險保障等功能。從長久預(yù)防與妥善處理醫(yī)療糾紛的角度來看，選擇強制醫(yī)療責(zé)任保險利大于弊。但是，具體如何實施強制醫(yī)療責(zé)任保險制度需要進一步思考：其一，立法先行。制定統(tǒng)一的醫(yī)療責(zé)任保險管理法規(guī)，同時將強制醫(yī)療責(zé)任保險納入初設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)必備條件，在緊密型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部可以推行相互制醫(yī)療責(zé)任保險，增強集團內(nèi)部抗風(fēng)險能力。其二，因地制宜。在制定醫(yī)療責(zé)任保險費率等標(biāo)準(zhǔn)時，考慮地區(qū)、不同等級醫(yī)院抗風(fēng)險能力等差異性因素，增強醫(yī)責(zé)險的可接受度。其三，退出機制。對于醫(yī)院管理能力提升，有內(nèi)部風(fēng)險基金且抗風(fēng)險能力足以應(yīng)對醫(yī)療糾紛的醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)過申請，報衛(wèi)生行政主管部門備案的，可以選擇退出。

表2 涉醫(yī)責(zé)險醫(yī)療損害賠償案件上訴情況

3.2.2 融合不同醫(yī)療責(zé)任保險模式優(yōu)點：現(xiàn)有醫(yī)療責(zé)任保險模式包括商業(yè)股份制、相互制、社會保險制[6]。相互制醫(yī)療責(zé)任保險是以組織內(nèi)風(fēng)險共保為目的的一類醫(yī)療責(zé)任保險，不以商業(yè)營利為目的，也非國家擔(dān)保的社會保障制度，而屬于一種行業(yè)組織型風(fēng)險保障制度。相互制醫(yī)療責(zé)任保險不僅可以分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，還可以通過行業(yè)自治，督促醫(yī)療機構(gòu)不斷改善醫(yī)療服務(wù)，預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生[7]。商業(yè)股份制醫(yī)責(zé)險與相互制醫(yī)責(zé)險并非絕對對立的，而應(yīng)當(dāng)是優(yōu)勢互補的，可以融合商業(yè)股份制醫(yī)療責(zé)任保險的融資能力與相互制醫(yī)責(zé)險的行業(yè)自律性，形成醫(yī)患保三方共同參與的醫(yī)療糾紛處理模式。在保證醫(yī)療責(zé)任保險持久運行的同時，集中多方力量共同緩解醫(yī)患沖突，妥善解決醫(yī)療損害賠償糾紛。

3.2.3 增強醫(yī)療責(zé)任保險公司參與意識：醫(yī)療責(zé)任保險的主要目的是分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，但是分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險不等于簡單、直接承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，醫(yī)方、患方、保險公司三方應(yīng)當(dāng)共同參與醫(yī)療損害賠償糾紛的解決，且保險公司應(yīng)當(dāng)盡早介入包括訴訟或非訴訟等糾紛解決程序，并參與到醫(yī)療損害賠償糾紛中醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定，而非簡單地遵循醫(yī)療損害鑒定和法院裁判?；诖?，我們認(rèn)為，醫(yī)療責(zé)任保險公司應(yīng)當(dāng)充分履行其抗辯義務(wù)，甄別風(fēng)險，降低被保險醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任[8]。與此同時，這一抗辯義務(wù)不只針對患方，對于醫(yī)療機構(gòu)單獨提起醫(yī)療責(zé)任保險糾紛訴訟的，如果保險公司發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)未積極履行抗辯義務(wù)導(dǎo)致賠償責(zé)任增加的，可以不予賠付相應(yīng)部分金額，這樣可以督促醫(yī)療機構(gòu)積極參與糾紛解決，也符合保險公司降低運營成本的目的。

4 結(jié)語

當(dāng)前，科技飛速發(fā)展，醫(yī)療行為實施后，其結(jié)果的非單向性，使得技術(shù)愈密集、風(fēng)險愈多發(fā)。因此，醫(yī)療責(zé)任保險是保障醫(yī)學(xué)持續(xù)發(fā)展的必然選擇之一，隨著我國醫(yī)療責(zé)任保險制度的逐步完善，醫(yī)療責(zé)任保險充分介入醫(yī)療損害賠償訴訟和非訴訟糾紛處理程序，在實現(xiàn)保障患者權(quán)利的同時，還能督促醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)療質(zhì)量安全，不斷減少患者風(fēng)險事件的發(fā)生，有效預(yù)防醫(yī)療糾紛。