侯義梅

[摘 要]隨著醫(yī)保政策覆蓋的范圍越來越廣泛，體系也越來越完善，參保的服務(wù)人群數(shù)量也在逐年增加，醫(yī)?；颊哒紦?jù)的住院和門診份額也越來越大，但是相對應(yīng)的醫(yī)?？傤~卻沒有大幅度的提高。醫(yī)保類型不僅更新的速度逐步增會，產(chǎn)生的差異也越來越大，加上醫(yī)保協(xié)議出現(xiàn)的不足和問題，導致醫(yī)保拒付的現(xiàn)象越來越嚴重。醫(yī)保政策是一把雙刃劍，既給醫(yī)院帶來了機遇，也帶來了挑戰(zhàn)。文章結(jié)合醫(yī)保發(fā)展現(xiàn)狀，分析醫(yī)保拒付的問題，并提出相對應(yīng)的解決措施，希望能夠推動醫(yī)院系統(tǒng)能夠向良好態(tài)勢轉(zhuǎn)變。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保拒付;醫(yī)療保障;醫(yī)療保障機構(gòu)監(jiān)管

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2019.27.103

醫(yī)療保障是一項充滿政策性的復(fù)雜任務(wù)，既需要醫(yī)方向患方提供相對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，同時也需要換方向，保方繳納相關(guān)費用并享受服務(wù)范圍。保方向醫(yī)方所支付的費用以及承擔相對應(yīng)的責任。我國所實施的醫(yī)療保障制度，主要側(cè)重于對患者就醫(yī)所產(chǎn)生的部分費用提供相對應(yīng)的補償，既能有效緩解患者的經(jīng)濟負擔，同時又能降低相關(guān)風險。這項保障能夠在一定程度上緩解，人民群眾對于醫(yī)療服務(wù)的需求。而且能夠促進醫(yī)療事業(yè)單位更好更快的發(fā)展。隨著我國各項醫(yī)療保障措施的逐步推進和完善，醫(yī)保拒付逐漸成為阻礙醫(yī)療事業(yè)單位向前發(fā)展的絆腳石，需要提高對這一問題的重視程度，如何能夠平衡兩者之間的關(guān)系，成為我們當前亟待需要解決的問題。

1 具體原因

1.1 患者方面

由于我國的醫(yī)療資源配置有所差異，基本的衛(wèi)生服務(wù)需求難以滿足人民群眾的需求。雖然國家頒布了醫(yī)保資金逐漸向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜的相關(guān)政策，但是遠遠達不到醫(yī)療患者的心理需求，導致許多患者為了追求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，向大城市傾斜，這就造成了當前大醫(yī)院自顧不暇，而小醫(yī)院無醫(yī)療患者的現(xiàn)象，長時期在任務(wù)量巨大的情況下，就使得醫(yī)護工作者出現(xiàn)違規(guī)操作的現(xiàn)象。盡管我國的醫(yī)療保障政策非常嚴格，但是參保人員沒有足夠的重視，出現(xiàn)了許多違規(guī)處理的情況，這樣就使得醫(yī)院管理操作非常困難。有的患者對醫(yī)學知識不能足夠的分析和掌握，對于醫(yī)院的診治往往存在過高的期望值，一旦出現(xiàn)患者生活不能自理等情況，就會出現(xiàn)拒絕出院的現(xiàn)象，加劇了醫(yī)患之間的矛盾。因此，相關(guān)的部門必須不斷完善醫(yī)療保障制度和約束機制，必須對當前的現(xiàn)象采取緊急措施。一旦發(fā)生醫(yī)患矛盾，不僅會加大醫(yī)療工作者的任務(wù)難度和強度，而且在極大程度上會影響醫(yī)院的后續(xù)管理和發(fā)展。

1.2 醫(yī)院方面

醫(yī)院里有部分醫(yī)生不重視相關(guān)的政策而進行違規(guī)操作。這就導致醫(yī)院的詳細數(shù)據(jù)與醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)產(chǎn)生了差異。通過對當前的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀進行分析之后，發(fā)現(xiàn)在對病例檢查的過程當中，出現(xiàn)了無醫(yī)囑說明書等現(xiàn)象。其中也不乏許多個別醫(yī)生在利益的驅(qū)使下，預(yù)約診斷現(xiàn)狀不符，導致醫(yī)保不能及時支付。醫(yī)保培訓工作對于醫(yī)院是一項非常復(fù)雜且難以組織的工作，由于醫(yī)院的工作人員很多，不能夠及時傳達相關(guān)的法律法規(guī)和政策，這就導致每個科室的工作人員對于醫(yī)保的基礎(chǔ)知識的了解出現(xiàn)的差異較大。組織開展醫(yī)療保障培訓活動，單純地進行講述，對于實際的工作開展并沒有很大的約束力。醫(yī)院許多工作人員任務(wù)量大工作繁忙，因此對于培訓這一事項也難以開展。雖然醫(yī)院設(shè)立了明確的規(guī)章制度，我國的醫(yī)保政策也在不斷更新和完善。但是出現(xiàn)醫(yī)保拒付的現(xiàn)象時，很多科室都表明對這一政策并沒有全面足夠的認識，一方面是醫(yī)院的宣傳工作不到位，另一方面是由部分醫(yī)療工作者自身不夠重視所導致的。醫(yī)院事務(wù)繁忙，機構(gòu)也很多，醫(yī)保人員缺乏專業(yè)的能力和素質(zhì)，并沒有經(jīng)過正規(guī)培訓就上崗。因此容易出現(xiàn)監(jiān)管不足，應(yīng)接不暇的現(xiàn)象，醫(yī)療保障的系統(tǒng)也需要不斷完善和不斷改進，通過采取有效的措施，積極地避免醫(yī)療拒付現(xiàn)象的發(fā)生。

1.3 保方方面

患者的病情是在不斷變化和發(fā)展的。因此，醫(yī)保部門并不能制定一套完整的醫(yī)療方案，這就導致醫(yī)保拒付的現(xiàn)象時有發(fā)生。從我國發(fā)展現(xiàn)狀來看，雖然國家頒布的醫(yī)保政策和惠民政策越來越多，覆蓋的范圍也在逐步擴大，但是并沒有積極地、正確地進行宣傳，導致不僅患者對醫(yī)保政策的理解較少，而且相關(guān)醫(yī)療工作者也不能深入了解，這就給醫(yī)院帶來了更大的工作負擔?；颊叩牟∏槭遣皇芸刂频模S著科學技術(shù)的發(fā)展，各種醫(yī)療設(shè)備也在逐步更新醫(yī)療政策出現(xiàn)遲緩的現(xiàn)象時有發(fā)生，這就更加加劇了醫(yī)保拒付的現(xiàn)象。我國所頒布和執(zhí)行的醫(yī)保政策與實際的醫(yī)療需求存在著差異。為了杜絕非法藥品的交易，嚴格把控藥劑含量，因此對出院帶藥的患者要用劑量和使用時間都進行了嚴格的規(guī)定和限制，這就使得患者不能在出院時拿到所需的全部藥品，這一情況就是會使得許多患者需要多次掛號，才能夠獲取所需要的全部藥品。這一現(xiàn)象就會導致患者所食用的藥量超過了國家的規(guī)定，導致不能使用醫(yī)保加劇了患者與醫(yī)療工作人員之間的矛盾。醫(yī)療保障機構(gòu)自身也存在著問題不足。醫(yī)療保障機構(gòu)雖然是附屬于醫(yī)院的行政機構(gòu)，但是所制定的每一項措施，醫(yī)院都只能被動地接受，這就使得醫(yī)療保障機構(gòu)的工作難免出現(xiàn)腐化現(xiàn)象，許多醫(yī)保工作人員缺乏專業(yè)的知識和素質(zhì)，只能對相關(guān)的政策和工作內(nèi)容死記硬背，這就導致與現(xiàn)實的醫(yī)療需求不符，加劇了醫(yī)療拒付這一現(xiàn)象的嚴重程度。

2 解決措施

為了能夠有效減少醫(yī)療拒付現(xiàn)象的產(chǎn)生，必須不斷加強對醫(yī)療保障機構(gòu)的監(jiān)管程度。要確保醫(yī)療保障金能夠發(fā)揮積極的作用。通過對醫(yī)保拒付的現(xiàn)象進行分析和研究之后，要從源頭治理，堅決杜絕醫(yī)療工作人員違規(guī)操作，培養(yǎng)醫(yī)患之間和諧的關(guān)系，卓有成效地減少醫(yī)療拒付情況。

首先，要不斷加強相關(guān)政府和工作人員對于醫(yī)療保障機構(gòu)的監(jiān)管程度。應(yīng)該由專門的工作人員組建成復(fù)審機構(gòu)對于不合理的拒付現(xiàn)象進行重復(fù)審核。不僅能夠有效維護患者的合法權(quán)益，而且能夠有效規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的工作流程，凈化不和諧的醫(yī)療環(huán)境。對于收入較低的居民來說，一旦支付較高的衛(wèi)生服務(wù)時，就會加重實際的承擔負擔，相反，對于比較富裕的人來說，則相對輕松一些。因此，要逐步提高醫(yī)保受益的公平性和均等性。

其次，對于醫(yī)院來說要不斷完善和細化評價體系。醫(yī)院要定期對病歷、醫(yī)保辦公室和相關(guān)的醫(yī)保管理工作進行檢查和監(jiān)督，對于違規(guī)操作要采取相對應(yīng)的懲罰措施，一旦出現(xiàn)不足和問題，要采取緊急措施加以補救，以確保醫(yī)療單位質(zhì)量能夠逐步提高。

最后，要不斷提高對醫(yī)保政策的宣傳力度，可以在醫(yī)院的公示欄里及時張貼各種醫(yī)保政策和患者所享受的服務(wù)權(quán)限和范圍，確保醫(yī)療工作者和患者都能夠及時了解相關(guān)的政策和法律法規(guī)，避免出現(xiàn)違規(guī)要求和違規(guī)操作，相關(guān)醫(yī)院工作者要對醫(yī)保拒付的現(xiàn)象進行及時的反饋和處理。

3 結(jié) 論

綜上所述，隨著醫(yī)療保障制度的逐步完善和發(fā)展，醫(yī)院方面需要不斷配合相關(guān)的法律法規(guī)和政策，及時調(diào)整相關(guān)的工作，同時在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的背景下，做好醫(yī)生與參保人員之間的維護。因此，針對醫(yī)保拒付這一現(xiàn)象，需要從根源上解決問題，采取合理有效的措施進行有效控制，確保在未來的發(fā)展道路上，醫(yī)保拒付的問題能夠逐步減少，以致全部消除，為我國的醫(yī)療建設(shè)事業(yè)提供和諧的發(fā)展環(huán)境。

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