周德富

[摘要] 目的 探討低位虛掛與高位實掛兩種中醫(yī)掛線療法治療高位肛瘺的療效及對肛門功能的影響。 方法 以2013年1月—2018年10月為時限，方便擇取該院中醫(yī)掛線治療的62例高位肛瘺患者，依據(jù)掛線方法不同分為實驗組（低位虛掛，31例）和對照組（高位實掛，31例），評價兩組療效與術后肛門功能，觀察基本治療指標、術后疼痛及并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪統(tǒng)計復發(fā)率。 結果 實驗組治療總有效率（100.0%）與對照組（100.0%）相當，患者創(chuàng)面愈合時間（40.5±9.6）d，創(chuàng)面瘢痕面積（3.3±0.9）cm2，NRS評分（3.1±0.6）分，Wexner評分（0.8±0.5）分，肛門漏液3.23%，肛管缺損0.00%，隨訪復發(fā)率0.00%，各項指標均優(yōu)于對照組（P<0.05）。 結論 中醫(yī)低位虛掛與高位實掛治療高位肛瘺效果均理想，其中前者創(chuàng)面愈合更佳，患者痛苦小，并發(fā)癥少，恢復快，對肛門功能影響小，更具臨床優(yōu)勢，值得推廣應用。

[關鍵詞] 高位肛瘺;中醫(yī)掛線;低位虛掛;高位實掛;療效;肛門功能

[中圖分類號] R266? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）07（b）-0028-03

Clinical Analysis of Two Kinds of Traditional Chinese Medicine Seton Therapy for High Anal Fistula

ZHOU De-fu

Department of Anorectal Surgery， Liuhe District Hospital of Nanjing， Nanjing， Jiangsu Province，? 211500 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of low-level virtual suspension and high-level traditional Chinese medicine seton on the treatment of high anal fistula and its effect on anal function. Methods From January 2013 to October 2018， 62 patients with high anal fistula who were treated with Chinese medicine seton were conveniently selected. The experimental group （low virtual suspension， 31 cases） and the control group （high-level hanging， 31 cases） were divided according to the seton method， evaluation of the two groups of efficacy and postoperative anal function， observation of basic treatment indicators， postoperative pain and complications， follow-up statistics recurrence rate. Results The total effective rate （100.0%） of the experimental group was comparable to that of the control group （100.0%）. The wound healing time was （40.5±9.6） d， the scar area of the wound was （3.3±0.9） cm2， and the NRS score was （3.1±0.6）points; Wexner score （0.8±0.5）points， anal leakage 3.23%， anal canal defect 0.00%， follow-up recurrence rate 0.00%， all indicators were better than the control group（P<0.05）. Conclusion The low-level virtual suspension and high-position operation of Chinese medicine are effective in treating high anal fistula. The former has better wound healing， less pain， less complications， quick recovery， less impact on anal function， and more clinical advantages. It is worthy of popularization and application.

[Key words] High anal fistula; Chinese medicine seton; Low position virtual hanging; High position hanging; Efficacy; Anal function

肛瘺指位于肛管周圍的慢性感染性管道，主要形成于肛門直腸周圍膿腫潰破或切開引流術后，也可見于腫瘤、結核、克羅恩病、肛門直腸外傷等疾病中[1]。典型的肛瘺由內(nèi)口、瘺管、外口3部分組成，常因膿腫反復發(fā)作而經(jīng)久不愈，是臨床常見肛腸病，依據(jù)瘺口位置、瘺管數(shù)量及與括約肌關系可分為多種類型，流行病學統(tǒng)計人群發(fā)病率超過1.5%[2]。高位肛瘺指主要瘺管管道超過肛門直腸環(huán)平面，患者可見腫痛、瘺外口膿血性分泌物排出、肛周瘙癢等癥，由于解剖位置的特殊性，常導致肛周反復感染、腫痛及瘢痕形成，臨床治療棘手，特別是高位復雜性肛瘺，是肛腸科疑難病之一[3]。掛線療法最早見于《古今醫(yī)統(tǒng)大全》（明·徐春甫），指以線在瘺管中扎緊，以促進組織漸進性壞死斷裂，達到切開引流的效果，是中醫(yī)治療肛腸疾病的重要方法。現(xiàn)階段，中醫(yī)掛線療法經(jīng)多年改進與創(chuàng)新，在治療肛瘺方面取得了巨大進步。文章現(xiàn)以2013年1月—2018年10月該院62例高位肛瘺患者為例，分析探討中醫(yī)常用兩種掛線療法治療高位肛瘺的臨床效果，旨在為中醫(yī)治療該病方案的優(yōu)選提供依據(jù)參考，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便擇取該院中醫(yī)掛線治療的62例高位肛瘺患者，依據(jù)掛線方法不同分為兩組。實驗組（31例）：男19例，女12例;年齡21～54歲，平均（37.9±10.3）歲;病程4個月～6年，平均（2.7±1.1）年;創(chuàng)面面積5.5～12.3 cm2，平均（9.1±3.7）cm2。對照組（31例）：男21例，女10例;年齡20～56歲，平均（37.7±10.8）歲;病程3個月～7年，平均（2.5±1.4）年;創(chuàng)面面積5.3～12.7 cm2，平均（9.2±4.0）cm2。兩組基線資料相當（P>0.05），具有可比性。

1.2? 納入與排除

納入標準：①肛門及周圍流膿、腫痛、瘙癢，視診可見潰破外口，經(jīng)觸診、肛門鏡檢查等，明確內(nèi)口在肛門隱窩，瘺管穿越外括約肌深層以上，診斷符合高位肛瘺相關標準[4];②僅有一條瘺管，無分支，符合單純性肛瘺標準;③一般狀況良好，中醫(yī)掛線治療耐受;④依從性高，配合治療及研究;⑤簽署知情同意書;⑥倫理委員會批準同意。

排除標準：①非肛周膿腫相關因素所致特異性肛瘺;②外傷性肛瘺;③直腸腔內(nèi)破潰;④合并急慢性腹瀉、肛周濕疹、直腸息肉、惡性腫瘤等肛門直腸疾病;⑤既往肛瘺中醫(yī)掛線或外科手術史;⑥中途失訪或退出，資料不全。

1.3? 方法

實驗組（低位虛掛）：患者常規(guī)術前準備，術中側臥位，腰椎麻醉，以肛門指診聯(lián)合探針檢查，明確瘺道位置、走向、與括約肌關系及內(nèi)口位置等。自瘺管外口切開瘺管至肛緣，充分去除纖維化管壁組織，深部瘺道切除曠置，遠端外口視創(chuàng)腔深度行擴大切除，并使創(chuàng)面邊緣呈星狀。如管道呈直線且距離肛緣較近，予以直接切開，如管道彎曲或較遠，則自遠端再作一切口，與主創(chuàng)口之間以橡皮筋作對口引流，或置管引流。找準內(nèi)口掛以橡皮筋。調(diào)整橡皮筋呈適度松弛狀態(tài)后，靠近肛緣結扎，完成虛掛。術后囑患者充分臥床，保持飲食清淡，定期清創(chuàng)換藥，同時予以抗感染、止血及對癥處理，外用中藥熏洗坐浴，紅光等治療，適時拔除引流管或對口引流橡皮筋，待創(chuàng)面生長至內(nèi)口掛線處，予以拆除橡皮筋。

對照組（高位實掛）：該組自瘺管外口切開瘺管至內(nèi)口，于感染間隙頂部下0.5 cm直腸壁上作人工內(nèi)口，取大小合適的橡皮筋經(jīng)人工內(nèi)口進入腸腔，自肛管牽出后，拉緊兩端作結扎，同時在術中、術后酌情分次緊線，每次收緊1/3～1/5長度，其余術前準備、術中麻醉、瘺道探查、瘺道切除曠置、術后處理等同實驗組。

1.4? 觀察指標與評價標準

評價兩組療效與術后肛門功能，觀察愈合時間、術后疼痛等治療指標及并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪統(tǒng)計復發(fā)率。療效評價參照《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標準》擬定[5]：肛瘺癥狀及體征消失，創(chuàng)面愈合——臨床治愈;肛瘺癥狀及體征顯著改善，創(chuàng)面縮小——有效;癥狀、體征、創(chuàng)面較前無改善甚或惡化——無效。疼痛評價采用數(shù)字評分法（NRS），于患者掛線后不同時期進行評估，取患者疼痛最高評分錄入。肛門功能評價采用Wexner量表[6]，評分范圍0～20，得分越高，肛門失禁越嚴重。

1.5? 統(tǒng)計方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

實驗組臨床治愈例數(shù)多于對照組，但治療總有效率與對照組相當，見表1。實驗組治療后創(chuàng)面愈合時間短于對照組，創(chuàng)面瘢痕面積小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。實驗組治療后NRS評分、Wexner 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。實驗組治療后肛門漏液1例，未見肛管缺損，發(fā)生率低于對照組，兩組尿潴留發(fā)生率相當。術后實驗組平均隨訪（13.1±4.6）月，對照組平均隨訪（12.7±5.3）月，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.473，P>0.05），隨訪期間，實驗組未見肛瘺復發(fā)，與對照組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

高位肛瘺病情復雜，瘺管多彎曲或伴深部死腔，膿液穿破管壁蔓延常形成復雜性肛瘺，或導致嚴重并發(fā)癥，臨床治療棘手[7]。掛線法是中醫(yī)治療高位肛瘺的重要方法，在現(xiàn)代臨床中應用也十分廣泛。傳統(tǒng)掛線治療肛瘺采用實掛法，其基本原理為以收緊的絲線或橡皮筋緩慢切割肛管及肛門括約肌，以達到開放瘺管目的。為保持切割效果，邊切割邊粘連愈合，患者術后常需多次緊線，不僅痛苦大，而且由于是向心性勒割，易造成肛直環(huán)破壞，肛管缺損大，使肛門控制能力下降，導致不完全性失禁。此外，實掛緊線勒割過程緩慢，療程長，術后易見溝槽樣畸形，瘢痕大，美觀度較差，綜合療效欠理想。虛掛法是基于保證肛門括約肌完整和肛管形態(tài)的理念所研發(fā)的一種新型中醫(yī)掛線肛瘺治療方法，其與實掛法最大的區(qū)別在于，橡皮筋掛入后不收緊、不切割，而是通過引流的方法達到治療的目的，故亦稱浮線引流術。該次研究所用低位虛掛治療方法，是筆者參加全國第五批師承，跟師李柏年教授學習時，基于師傅的經(jīng)驗與理念的創(chuàng)新。李柏年教授從事中醫(yī)肛腸科臨床教學50余年，對高位復雜肛瘺等肛腸疾病的診治具有很高的造詣，素有“中醫(yī)肛腸學科第一人”的美譽。與傳統(tǒng)實掛法治療高位肛瘺相比，基于李柏年教授經(jīng)驗與理念創(chuàng)新的低位虛掛治療方法的治療優(yōu)勢包括以下幾點[8]：①虛掛僅作用于內(nèi)口感染部位，不會對肛門直腸環(huán)造成明顯破壞，能最大限度的保留肛門正常解剖結構，減少術后并發(fā)癥;②虛掛無需分次緊線，不僅極大的減少了患者的治療痛苦，也能減輕掛線對創(chuàng)面的刺激，有利于早期愈合，而且術后美觀度高，更易于患者認可和接受。該研究中，兩種治療方法有效率均為100%，但實驗組術后瘢痕組織小，肛門功能好，并發(fā)癥少，創(chuàng)面愈合時間（40.5±9.6）d、疼痛評分（3.1±0.6）分均優(yōu)于對照組，與周云等人[9]報道的肛瘺虛掛治療創(chuàng)面愈合時間（37.5±6.1）d和疼痛評分（2.9±0.5）分相近，肯定了低位虛掛治療高位肛瘺的療效與優(yōu)勢。

綜上所述，中醫(yī)低位虛掛與高位實掛治療高位肛瘺效果均理想，其中前者創(chuàng)面愈合更佳，患者痛苦小，并發(fā)癥少，恢復快，對肛門功能影響小，更具臨床優(yōu)勢，值得推廣應用。

[參考文獻]

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