鄭鴻

摘要：通過與典型國家公立醫(yī)院財(cái)務(wù)制度對(duì)比，明確我國醫(yī)院財(cái)務(wù)制度存在的不足之處，并尋找相應(yīng)改進(jìn)措施。方法：采用文獻(xiàn)歸納分析法、比較分析法進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：與典型國家相比，我國公立醫(yī)院財(cái)務(wù)制度在預(yù)算管理、成本管理、會(huì)計(jì)信息化等方面仍存在不足，如缺乏預(yù)算問責(zé)制度和預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的考核、成本控制的細(xì)則等。結(jié)論：借鑒其他國家經(jīng)驗(yàn)，從設(shè)立預(yù)算委員會(huì)、實(shí)行自上而下的問責(zé)制、試行成本中心制度等方面進(jìn)一步完善我國公立醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，促進(jìn)醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;財(cái)務(wù)制度;典型國家;對(duì)比

財(cái)務(wù)制度是為確認(rèn)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)和計(jì)量問題制定的一系列政策，其為公立醫(yī)院長久和穩(wěn)定地發(fā)展提供了制度保障。我國公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和財(cái)務(wù)制度研究較其他歐美等國家起步晚，內(nèi)容不夠成熟，對(duì)比我國與典型國家公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度，汲取典型國家先進(jìn)的財(cái)務(wù)管理理念和成熟的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)規(guī)范我國公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)行為和提高財(cái)務(wù)管理水平具有重要意義。根據(jù)文獻(xiàn)資料的可及性以及典型國家的代表性，本研究選取了澳大利亞和愛爾蘭兩種不同保健形式的有代表性的國家公立醫(yī)院財(cái)務(wù)制度與我國進(jìn)行比較。

一、典型國家的公立醫(yī)院運(yùn)行體制

澳大利亞的醫(yī)療保健模式是典型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，公立醫(yī)院均由州政府自行管理，其治理方式主要分為三個(gè)層次，一是由董事會(huì)作為政府的代理人負(fù)責(zé)治理相應(yīng)的公立醫(yī)院，二是首席執(zhí)行官作為的高級(jí)管理人員，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常運(yùn)作。三是醫(yī)院內(nèi)部管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)等部門執(zhí)行醫(yī)院具體的日常工作，向首席執(zhí)行官負(fù)責(zé)。

愛爾蘭是一個(gè)高福利國家，其醫(yī)療保健模式是典型的國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式，醫(yī)療保健體系分為公立服務(wù)和私立服務(wù)，兩種服務(wù)均由GP（全科醫(yī)生）提供，而HSE（愛爾蘭健康服務(wù)管理局）則負(fù)責(zé)提供公共和社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)。普通居民有權(quán)享受一系列免費(fèi)的或由愛爾蘭政府提供補(bǔ)助的公共醫(yī)療保健服務(wù)。

二、我國與典型國家的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)制度對(duì)比

（一）預(yù)算管理

澳大利亞公立醫(yī)院的全額預(yù)算制度十分嚴(yán)格，根據(jù)病種分類與全額預(yù)算獲得州政府的補(bǔ)償，這可有效地避免醫(yī)院因盲目擴(kuò)張而造成的規(guī)模效益遞減，使得公立醫(yī)院的規(guī)模處于理想的區(qū)間。一般來說，澳大利亞公立醫(yī)院都有獨(dú)立的預(yù)算委員會(huì)實(shí)行社會(huì)調(diào)研、社會(huì)分析，然后形成預(yù)算、考核制度，預(yù)算的執(zhí)行必須得到醫(yī)院董事會(huì)的批準(zhǔn)。

愛爾蘭預(yù)算管理的目標(biāo)是保證醫(yī)院的實(shí)際支出不超過規(guī)定的總額。從本質(zhì)上來說，醫(yī)院預(yù)算管理實(shí)行自上而下的問責(zé)制，將預(yù)算分配到個(gè)人，具體的職責(zé)包括：在符合的總體方向的預(yù)算范圍內(nèi)進(jìn)行預(yù)算、實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)年終目標(biāo)。愛爾蘭HSE很重視預(yù)算管理與預(yù)算控制，以預(yù)算管理與預(yù)算控制作為內(nèi)部控制的主要手段，高層的預(yù)算負(fù)責(zé)人和他們下級(jí)的負(fù)責(zé)人有效合作，努力使整體部門達(dá)到盈虧平衡。

我國公立醫(yī)院預(yù)算管理的目標(biāo)是利用醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室、各部門的財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)資源進(jìn)行分配、考核、控制，以便有效的組織和協(xié)調(diào)醫(yī)院的經(jīng)營服務(wù)活動(dòng)，使資源有效利用，完成既定的目標(biāo)。醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度，將預(yù)算層層落實(shí)到具體的部門和科室，這與愛爾蘭預(yù)算責(zé)任到人相似。

（二）成本管理

澳大利亞公立醫(yī)院內(nèi)部按權(quán)、責(zé)統(tǒng)一的原則劃分獨(dú)立的成本中心，醫(yī)院臨床成本核算管理員將總成本通過衛(wèi)生署研究的成本權(quán)重分配到各個(gè)成本中心，成本中心按事先制定各項(xiàng)成本的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算成本，然后再與實(shí)際成本比較，分析原因，以使預(yù)算成本和實(shí)際成本的差異降至最低，每個(gè)會(huì)計(jì)年度期末，對(duì)各個(gè)成本中心的經(jīng)營責(zé)任情況進(jìn)行考察，確定成本中心的績效與獎(jiǎng)罰。

在愛爾蘭，醫(yī)院成本管理與控制比較規(guī)范，關(guān)于員工旅行和生活津貼、醫(yī)院的購買支付有嚴(yán)格的規(guī)定，醫(yī)院進(jìn)行購買支出時(shí)，必須確定支出是合理的，而工作人員在履行職責(zé)時(shí)發(fā)生需要報(bào)銷的費(fèi)用，需要參照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷表報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)也要附有適當(dāng)?shù)膽{證和收據(jù)。同時(shí)也明確規(guī)定了不可報(bào)銷的費(fèi)用范疇，確保資金合理有效地使用。

我國公立醫(yī)院成本核算主要按以科室、診次和床日為核算對(duì)象，按一定流程和方法歸集和分?jǐn)偝杀荆?jí)醫(yī)院以及有條件的醫(yī)院可按服務(wù)項(xiàng)目、病種進(jìn)行核算。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)成本核算結(jié)果，對(duì)照目標(biāo)成本或標(biāo)準(zhǔn)成本，采取趨勢分析、結(jié)構(gòu)分析、量本利分析等方法及時(shí)分析實(shí)際成本變動(dòng)情況及原因，把握成本變動(dòng)規(guī)律，提高成本效率，這與澳大利亞成本中心比較與控制預(yù)算成本和實(shí)際成本的差異相類似，但缺乏成本管理的績效考核與獎(jiǎng)懲規(guī)定。

（三）固定資產(chǎn)管理

澳大利亞醫(yī)院嚴(yán)格管理固定資產(chǎn)，限定醫(yī)院的規(guī)模與服務(wù)，為防止醫(yī)院的盲目擴(kuò)張，固定資產(chǎn)的投資方式和配置都由政府整體調(diào)控。大型固定資產(chǎn)的購置需要得到董事會(huì)的審批，這提高了醫(yī)院固定資產(chǎn)的使用效率。

在愛爾蘭，HSE要求公立醫(yī)院建立固定資產(chǎn)系統(tǒng)，又進(jìn)一步細(xì)分成固定資產(chǎn)會(huì)計(jì)系統(tǒng)與固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)。固定資產(chǎn)會(huì)計(jì)系統(tǒng)是關(guān)于固定資產(chǎn)交易的記錄方面的系統(tǒng)，而固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)是關(guān)于固定資產(chǎn)的獲得、利用、控制、維護(hù)、維修以及處置的系統(tǒng)。關(guān)于固定資產(chǎn)折舊，財(cái)務(wù)制度規(guī)定在使用年限內(nèi)以直線法計(jì)提折舊，建筑物、醫(yī)療設(shè)備等固定資產(chǎn)有具體的折舊率。除此之外，愛爾蘭還要求在財(cái)務(wù)報(bào)表中披露固定資產(chǎn)的信息，便于HSE了解相關(guān)政策是否影響了固定資產(chǎn)的初始計(jì)量、計(jì)價(jià)與折舊，以及固定資產(chǎn)是否有效利用。

為了提高資產(chǎn)使用效率，我國醫(yī)院財(cái)務(wù)制度要求醫(yī)院要設(shè)置固定資產(chǎn)專門管理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ?，大型醫(yī)療設(shè)備實(shí)行責(zé)任制，指定專人管理。要求固定資產(chǎn)管理部門要采取電子信息化管理，以便管理者隨時(shí)了解其使用狀態(tài)，避免固定資產(chǎn)長期的閑置，提高使用率。另外，醫(yī)院以平均年限法或工作量法對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行折舊，在財(cái)務(wù)報(bào)告中披露資產(chǎn)變動(dòng)及利用情況。

（四）財(cái)務(wù)報(bào)表與分析

澳大利亞公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)報(bào)表包括損益表、資產(chǎn)負(fù)債表、預(yù)算表、績效指標(biāo)、月現(xiàn)金流量表等;醫(yī)療部門的全部財(cái)務(wù)報(bào)表使用衛(wèi)生局統(tǒng)一規(guī)定的會(huì)計(jì)科目，應(yīng)用相同的標(biāo)準(zhǔn)化會(huì)計(jì)科目名稱和代碼，通過統(tǒng)一的報(bào)告格式進(jìn)行核算，這種具體化、標(biāo)準(zhǔn)化的財(cái)務(wù)報(bào)表促進(jìn)了財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的共享性和審查的有效性。醫(yī)院每月按權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則提供財(cái)務(wù)信息，其財(cái)務(wù)報(bào)表自動(dòng)提交到衛(wèi)生署，衛(wèi)生署對(duì)這些財(cái)務(wù)結(jié)果進(jìn)行分析，形成部門監(jiān)控行業(yè)的基礎(chǔ)。

愛爾蘭公立醫(yī)院的年度財(cái)務(wù)報(bào)表是按權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則編制的，比率是分析財(cái)務(wù)績效的評(píng)估指標(biāo)。其現(xiàn)有的財(cái)務(wù)報(bào)告體系存在一定的局限性，由于醫(yī)院至今尚未采用復(fù)式記賬法，醫(yī)院每年提供給經(jīng)濟(jì)部門的財(cái)務(wù)信息報(bào)告不包括總的投資資金，這使得監(jiān)督機(jī)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)單位無法有效地監(jiān)督醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)績效。

我國公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析指標(biāo)同愛爾蘭相似，基本上也是由比率構(gòu)成，如預(yù)算執(zhí)行率、財(cái)政專項(xiàng)撥款執(zhí)行率等預(yù)算管理指標(biāo)，業(yè)務(wù)收支結(jié)余率、資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率等結(jié)余和風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)。

（五）財(cái)務(wù)監(jiān)督

澳大利亞公立醫(yī)院的醫(yī)療信息系統(tǒng)十分強(qiáng)大，就診人員的詳細(xì)信息均可在該系統(tǒng)上直接查詢，數(shù)據(jù)的共享與透明化的管理使得財(cái)務(wù)監(jiān)督更為方便高效;利用此醫(yī)療信息系統(tǒng)從數(shù)量上連續(xù)、完整地記錄、計(jì)算和報(bào)告各州公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)活動(dòng)情況，然后通過醫(yī)療信息系統(tǒng)對(duì)經(jīng)濟(jì)全過程的合法性與合理性進(jìn)行有效監(jiān)督。

愛爾蘭公立醫(yī)院很注重財(cái)務(wù)監(jiān)督與審計(jì)，內(nèi)部和外部進(jìn)行獨(dú)立的審查和監(jiān)督是確保內(nèi)部財(cái)務(wù)控制系統(tǒng)的關(guān)鍵。另外，財(cái)務(wù)制度要求醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制與監(jiān)督，其目的包括支持HSE目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)、確保HSE在預(yù)算范圍內(nèi)運(yùn)行操作、促進(jìn)財(cái)務(wù)資源開放和透明的問責(zé)、使資源有效和高效地利用、保護(hù)HSE的資產(chǎn)、減少有關(guān)財(cái)務(wù)欺詐、盜竊、和錯(cuò)誤的問題。

我國公立醫(yī)院財(cái)務(wù)制度將財(cái)務(wù)監(jiān)督單列成章，十分重視。財(cái)務(wù)監(jiān)督的主要內(nèi)容包括預(yù)算管理的監(jiān)督、收入管理的監(jiān)督、支出管理的監(jiān)督、資產(chǎn)管理的監(jiān)督和負(fù)債管理的監(jiān)督等，貫穿于整個(gè)財(cái)務(wù)活動(dòng)中。此外，新制度引入注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)制度，這種第三方監(jiān)督的方式能夠反映會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性。

（六）關(guān)于會(huì)計(jì)憑證、賬戶的要求與會(huì)計(jì)信息化

澳大利亞衛(wèi)生署規(guī)定所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)全面使用衛(wèi)生署規(guī)定的相同賬戶名稱、代碼、規(guī)則、賬戶體系、財(cái)務(wù)報(bào)表、還有會(huì)計(jì)程序和分類標(biāo)準(zhǔn)，這種統(tǒng)一的形式與規(guī)范不僅有助于各個(gè)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享知識(shí)、分享健康服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，還有助于公立醫(yī)院的理解溝通與對(duì)比。從會(huì)計(jì)信息化方面來看，澳大利亞已經(jīng)形成了統(tǒng)一而又高效的醫(yī)療信息系統(tǒng)，建立了統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫，便于醫(yī)療資源信息的共享、也便于公立醫(yī)院高效和信息化管理。

我國的會(huì)計(jì)制度明確的規(guī)定了要統(tǒng)一會(huì)計(jì)科目的編號(hào)，但不夠規(guī)范。另外，我國醫(yī)院財(cái)務(wù)制度尚未涉及要求建立醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫，會(huì)計(jì)制度只是簡單的提及醫(yī)院要實(shí)行會(huì)計(jì)信息化管理。

三、啟示與建議

我國公立醫(yī)院財(cái)務(wù)制度對(duì)規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)行為，提高財(cái)務(wù)管理水平，促進(jìn)醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展起到尤為重要的作用。然而，較澳大利亞、愛爾蘭，其在預(yù)算管理、成本管理、固定資產(chǎn)管理、會(huì)計(jì)信息化等方面仍存在一些不足之處，如缺乏預(yù)算問責(zé)制度和預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的考核、成本控制的細(xì)則、固定資產(chǎn)系統(tǒng)，會(huì)計(jì)信息化發(fā)展不成熟等。針對(duì)上述不足之處，借鑒澳大利亞、愛爾蘭等國經(jīng)驗(yàn)，本文提出以下建議措施。

預(yù)算管理方面，我國公立醫(yī)院可參照澳大利亞和愛爾蘭設(shè)立預(yù)算委員會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)院預(yù)算的編制、執(zhí)行、分析和考核等工作，在預(yù)算委員會(huì)下成立各科室或部門預(yù)算小組，將預(yù)算責(zé)任落實(shí)到人，執(zhí)行預(yù)算的職工對(duì)科室預(yù)算小組負(fù)責(zé)，各個(gè)預(yù)算小組對(duì)預(yù)算委員會(huì)負(fù)責(zé)，實(shí)行自上而下的問責(zé)制;除此之外，要加強(qiáng)預(yù)算控制和預(yù)算執(zhí)行結(jié)果考核與獎(jiǎng)懲。成本管理方面，我國可借鑒澳大利亞等發(fā)達(dá)國家成本中心制度的成熟經(jīng)驗(yàn)，在公立醫(yī)院推行成本中心試點(diǎn)工作;另外，相關(guān)部門應(yīng)完善財(cái)務(wù)制度關(guān)于成本控制與報(bào)銷程序的規(guī)定，減少醫(yī)院的成本支出。固定資產(chǎn)方面，可參照愛爾蘭醫(yī)院設(shè)立固定資產(chǎn)系統(tǒng)，記錄固定資產(chǎn)的購置、使用、控制、維護(hù)、維修以及處置，提高固定資產(chǎn)的使用效率。財(cái)務(wù)報(bào)告分析方面，我國公立醫(yī)院可加強(qiáng)財(cái)務(wù)報(bào)表分析，對(duì)醫(yī)院發(fā)展有重大影響的非財(cái)務(wù)報(bào)表項(xiàng)目需要適當(dāng)披露。會(huì)計(jì)信息化方面，我國公立醫(yī)院可建立醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫，開發(fā)和研制醫(yī)院財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)管理軟件，以加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化管理。

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