李赫,景長遷,夏澤軒,李文杰

(聊城市中心醫(yī)院,聊城 252000)

出口梗阻型便秘是臨床常見慢性功能性便秘,好發(fā)于女性,以弛緩型較為常見,主要臨床表現(xiàn)為排便不盡感、排便困難、大便不干或干燥、里急后重,發(fā)病率逐年增加,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療出口梗阻性便秘尚無特效藥物,常采用手術(shù)療法以及促胃腸動(dòng)力藥、瀉藥進(jìn)行治療,但手術(shù)療法創(chuàng)傷較大,藥物治療不良反應(yīng)較多,臨床治療效果受限[2]。相關(guān)報(bào)道證實(shí),應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療本病不僅操作簡單、無不良反應(yīng)、療效持久,還能針對(duì)本病本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治,能明顯緩解患者便秘癥狀,改善肛腸功能,提高生活質(zhì)量,優(yōu)勢明顯[3]。本研究觀察針刺配合益氣排便湯對(duì)出口梗阻型便秘患者肛腸動(dòng)力學(xué)及血清膽囊收縮素水平的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

92 例出口梗阻型便秘患者均為 2016 年 8 月至2018 年4 月聊城市中心醫(yī)院門診患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組46 例。治療組中男17 例,女29 例;年齡最小20 歲,最大 73 歲,平均(48±6)歲;病程最短 0.5 年,最長14 年,平均(4.45±0.53)年。對(duì)照組中男19 例,女27 例;年齡最小 21 歲,最大 74 歲,平均(48±6)歲;病程最短 0.5 年,最長 13 年,平均(4.36±0.51)年。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。此外,本研究經(jīng)聊城市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《功能性胃腸病的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于出口梗阻型便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中有關(guān)出口梗阻型便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。弛緩型癥狀表現(xiàn)為排便不凈感,大便秘結(jié),肛門墜脹,腹脹,肛門有異物阻塞感,即使大便質(zhì)軟也能感到排出困難,頭暈乏力,心悸,伴神疲氣短;舌質(zhì)淡,舌苔薄白,脈虛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且屬于弛緩型便秘者;②年齡為18～75 歲,經(jīng)肛管直腸壓力檢查、排糞造影實(shí)驗(yàn)、肛門指診等確診者;③通過鋇灌腸、腸鏡等檢查以排除腸道器質(zhì)性病變者;④均自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并消化道器質(zhì)性疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、多系統(tǒng)硬化癥、內(nèi)分泌及代謝性疾病等累及消化道的系統(tǒng)性疾病者;②過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯可婕八幬镞^敏者;③近 1 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過急性胃腸疾病或外科手術(shù)者;④妊娠期或哺乳期婦女;⑤具有明確原因的藥源性便秘和繼發(fā)性便秘者;⑥合并肝、腎、心腦血管、造血系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;⑦精神疾病、惡性腫瘤或依從性較差者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用口服益氣排便湯治療,具體藥物組成為太子參20 g,炙黃芪30 g,郁李仁15 g,杏仁15 g,火麻仁15 g,陳皮 10 g,升麻 10 g,柴胡 10 g,萊菔子 10 g,厚樸10 g,桔梗10 g,當(dāng)歸10 g,生大黃(后下)5 g,枳殼10 g,白蜜20 mL。每日1 劑,上述處方采用水煎過濾,取得300 mL 湯汁,分早晚2 次口服,持續(xù)治療2 周。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用針灸治療。取中脘、天樞、腹結(jié)、氣海、關(guān)元、歸來、上巨虛、陰陵泉、三陰交、太沖、長強(qiáng)穴。患者排空小便后取仰臥位,囑咐患者肌肉放松,使穴位充分暴露,常規(guī)消毒局部皮膚后,采用長 40 mm 毫針直刺關(guān)元、歸來穴 2～2.5 寸,行補(bǔ)法;其余各穴直刺1.2～1.5 寸,行平補(bǔ)平瀉法。腹部穴位小幅捻轉(zhuǎn),使患者肛周出現(xiàn)酸麻、脹重等感覺,留針30 min。每日治療1 次,連續(xù)治療2 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 便秘臨床評(píng)分、癥狀自評(píng)量表(SCL-90)評(píng)分和便秘患者生活質(zhì)量問卷(PAC-QOL)評(píng)分

記錄兩組治療前后便秘臨床評(píng)分、SCL-90 評(píng)分和PAC-QOL 評(píng)分,其中便秘臨床評(píng)分包括排便頻率、便意感、便質(zhì)、每次排便時(shí)間、排便不盡感、排便費(fèi)力程度、肛門墜脹感、腹痛和腹脹癥狀評(píng)分。

3.1.2 肛腸動(dòng)力學(xué)

應(yīng)用多導(dǎo)單囊肛管直腸功能測定儀檢測兩組治療前后肛腸動(dòng)力學(xué),包括肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管括約肌功能長度、直腸初始感覺閾值和直腸最大耐受量。

3.1.3 血清膽囊收縮素水平

采集兩組治療前后肘部靜脈血10 mL,靜置后低溫離心分離,提取血清樣本,-80℃冰箱中保存待檢,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測血清膽囊收縮素水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

治愈：治療后大便正常、或恢復(fù)到病前水平,其他臨床癥狀基本消失。

顯效：便秘顯著改善,便質(zhì)和間隔時(shí)間接近正常,或便質(zhì)稍干、排便間隔時(shí)間≤72 h,其他臨床癥狀明顯減輕。

有效：便質(zhì)干結(jié)有所改善,或排便間隔時(shí)間縮短1 d,其他臨床癥狀部分減輕。

無效：便秘和其他臨床癥狀均無明顯變化,甚至較治療前加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后便秘臨床評(píng)分、SCL-90 評(píng)分和PAC-QOL 評(píng)分比較

由表 1 可見,兩組患者治療前便秘臨床評(píng)分、SCL-90 評(píng)分和 PAC-QOL 評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后便秘臨床評(píng)分、SCL-90 評(píng)分和 PAC-QOL 評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治療后便秘臨床評(píng)分、SCL-90 評(píng)分和 PAC-QOL 評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3.4.2 兩組治療前后肛腸動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)比較

由表 2 可見,兩組患者治療前肛腸動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)(肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管括約肌功能長度、直腸初始感覺閾值和直腸最大耐受量)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后肛管括約肌功能長度、直腸初始感覺閾值和直腸最大耐受量與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后肛管括約肌功能長度、直腸初始感覺閾值和直腸最大耐受量與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后便秘臨床評(píng)分、SCL-90評(píng)分和PAC-QOL評(píng)分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后便秘臨床評(píng)分、SCL-90評(píng)分和PAC-QOL評(píng)分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

SCL-90 評(píng)分 PAC-QOL 評(píng)分79.86±16.15 60.59±7.68 49.12±9.241)2) 39.03±5.421)2)81.34±16.27 61.20±7.74 56.73±11.081) 45.81±6.391)

表2 兩組治療前后肛腸動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組治療前后肛腸動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

肛管括約肌功能長度(cm)直腸初始感覺閾值(mL) 直腸最大耐受量(mL)治療組 46 治療前 68.51±12.49 217.63±20.18 3.39±0.41治療后 73.04±13.26 224.87±21.24 3.07±0.301)2)44.12±6.33 173.10±15.58 23.58±4.191)2) 132.48±12.261)2)對(duì)照組 46 治療前 68.13±12.45 214.55±19.86 3.42±0.43 43.68±6.29 168.73±15.62治療后 71.28±13.07 218.49±20.72 3.23±0.361) 31.47±5.601) 146.21±13.951)

3.4.3 兩組治療前后血清膽囊收縮素水平比較

由表 3 可見,兩組患者治療前血清膽囊收縮素水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清膽囊收縮素水平與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后血清膽囊收縮素水平與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后血清膽囊收縮素水平比較(±s,ng/L)

表3 兩組治療前后血清膽囊收縮素水平比較(±s,ng/L)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后

3.4.4 兩組臨床療效比較

由表4 可見,治療組總有效率為 89.1%,對(duì)照組為69.6%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

出口梗阻型便秘病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,目前,多認(rèn)為其發(fā)生與遺傳、飲食、排便習(xí)慣不良、精神心理和胃腸激素等諸多因素有關(guān),均能進(jìn)一步造成糞便在通過直腸和肛管時(shí)受阻,從而引起患者排便困難[7]。松弛型出口梗阻型便秘多以近肛門部位組織、肌肉松弛為主要表現(xiàn),包括直腸前突、會(huì)陰下降、直腸黏膜內(nèi)脫垂、內(nèi)臟下垂、腸疝等類型[8]。研究發(fā)現(xiàn),出口梗阻型便秘患者直腸初始感覺閾值和直腸最大耐受量明顯高于正常情況,同時(shí)伴有肛管括約肌功能長度增加,表明肛門括約肌功能協(xié)調(diào)障礙以及直腸排便反射閾值異常均參與了出口梗阻型便秘發(fā)生發(fā)展[9]。臨床應(yīng)用肛門直腸測壓檢測來判斷機(jī)體直腸、盆底、內(nèi)外括約肌功能狀態(tài)以及它們之間的協(xié)調(diào)情況,不僅有助于診斷出口梗阻性便秘,還對(duì)評(píng)估本病治療效果具有重要意義[10-13]。膽囊收縮素是由小腸黏膜細(xì)胞分泌形成的多肽激素,具有多種分子形式,常存在于胃腸道黏膜組織中,主要生理作用是促進(jìn)胃腸道的內(nèi)分泌及外分泌,有利于收縮膽囊,并抑制胃排空[14-16]。相關(guān)報(bào)道證實(shí),慢性便秘患者多處于遠(yuǎn)端結(jié)腸運(yùn)動(dòng)降低狀態(tài),患者感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能異常可能與血清膽囊收縮素水平變化有關(guān),因此,增加血清膽囊收縮素水平有利于調(diào)節(jié)出口梗阻型便秘患者遠(yuǎn)端結(jié)腸運(yùn)動(dòng)狀態(tài),改善直腸最大耐受量[17]。

出口梗阻型便秘屬中醫(yī)學(xué)“便秘”范疇,在《太平圣惠方·卷第二十九》中曾載：“夫虛勞之人,脾肺損弱,谷食減少,氣血阻隔,陰陽不合,胃氣壅滯,上焦虛熱,流注大腸,故令秘澀?！敝赋霰静“l(fā)生與脾胃二臟密切相關(guān)[18]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病病位在大腸,累及肺、脾、胃、肝、腎等臟腑,多由于胃腸積熱、飲食不節(jié)、氣血津液不足等因素,導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失職,發(fā)為便秘[19]。益氣排便湯由太子參、炙黃芪、郁李仁、杏仁、火麻仁、陳皮、柴胡、當(dāng)歸等中藥組成,具有益氣補(bǔ)中、潤燥通便、疏肝解郁的作用[20]。相關(guān)藥理研究表明,火麻仁中含有蛋白質(zhì)、油脂、膳食纖維、揮發(fā)油等活性成分,不僅能結(jié)合腸中堿性腸液而形成脂肪酸,進(jìn)而明顯刺激黏膜,加快腸蠕動(dòng),減少大腸吸收水分,發(fā)揮良好瀉下作用,還具有抗胃潰瘍、抗氧化、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)等多種藥理功效[21];大黃中主要成分為蒽醌類、苯酚甙類、色酮類等化合物,能夠影響結(jié)腸腸腔內(nèi)外水分子轉(zhuǎn)運(yùn)過程,由此增加腸內(nèi)容物水分,促進(jìn)排便[22]。針刺是中醫(yī)學(xué)治療的一大特色,本研究在益氣排便湯治療基礎(chǔ)上加用針刺,可有效調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)及腸神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸動(dòng)力的影響,增強(qiáng)臨床療效[23]。天樞為大腸募穴,足三里為胃之下合穴,針刺天樞、中脘、足三里、關(guān)元穴具有培元固本、和胃健脾之功效,調(diào)理大腸氣機(jī),改善患者腸道功能,促進(jìn)排便;針灸長強(qiáng)穴可直達(dá)痙攣組織,改善患者結(jié)腸動(dòng)力,促進(jìn)腸胃運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性[24-25]。

本研究結(jié)果顯示,治療組治療后總有效率明顯高于對(duì)照組;便秘臨床評(píng)分、SCL-90 評(píng)分和 PAC-QOL 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組;肛管括約肌功能長度、直腸初始感覺閾值和直腸最大耐受量均顯著低于對(duì)照組;血清膽囊收縮素水平顯著高于對(duì)照組。提示對(duì)于出口梗阻型便秘患者給予針刺配合益氣排便湯治療,能顯著提高臨床治療總有效率,減小便秘臨床評(píng)分、SCL-90 評(píng)分和PAC-QOL 評(píng)分,降低肛管括約肌功能長度、直腸初始感覺閾值和直腸最大耐受量,增加血清膽囊收縮素水平,值得進(jìn)一步研究。