劉經(jīng)州,楊紅群,黃首慧,劉寶林,宋春俠,謝雙喜,呂膠,李丹丹,高英杰

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,承德 067000;2.承德市婦幼保健院,承德 067000;3.承德市中醫(yī)院,承德 067000)

慢性功能性便秘為臨床上一種常見(jiàn)的胃腸道功能性疾病。功能性便秘分為出口梗阻型便秘、慢傳輸型便秘與混合型便秘3 個(gè)具體類型[1-2]。盆底失弛緩綜合征(unrelaxed pelvic floor syndrome, UPFS)為出口梗阻型便秘中的一種常見(jiàn)類型[3]。UPFS 便秘患者主要可見(jiàn)靜息狀態(tài)下盆底肌肉持續(xù)性收縮,排便過(guò)程中仍難以放松等表現(xiàn),部分患者可見(jiàn)盆底肌收縮運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),這些臨床表現(xiàn)可導(dǎo)致肛直腸角無(wú)變化或異?？s小,從而形成出口梗阻。近些年來(lái),我國(guó)國(guó)民收入水平的提高與生活、飲食方式的改變以及社會(huì)老齡化結(jié)構(gòu)的加深,導(dǎo)致便秘的發(fā)生率逐年上升,給患者的健康帶來(lái)極大危害[4-6]。生物反饋療法為 UPFS 便秘的常用治療手段,對(duì)于本病具有一定療效。而針刺治療為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段之一,具有起效快、效果明確等優(yōu)勢(shì)。本研究采用針刺配合生物反饋療法治療 UPFS 便秘患者 47 例,并與單純生物反饋療法治療47 例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

94 例 UPFS 便秘患者均為 2016 年 1 月至 2018 年 1月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門診患者,將入選患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字法均分為治療組和對(duì)照組,每組47 例。治療組中男 26 例,女 21 例;年齡最小 43 歲,最大 69 歲,平均(58±9)歲;病程最短 0.5 年,最長(zhǎng) 6 年,平均(2.61±1.82)年。對(duì)照組中男 27 例,女20 例;年齡最短 41 年,最長(zhǎng) 68 歲,平均(57±8)歲;病程最短1 年,最長(zhǎng)5 年,平均(2.56±1.39)年。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《國(guó)際功能性胃腸疾病(FGIDS)-RomeⅢ》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥18 歲,性別不限;③肛直腸常規(guī)指檢可觸及泥沙樣糞便,排便用力時(shí)可見(jiàn)肛門括約肌有矛盾性收縮表現(xiàn);④了解本次研究?jī)?nèi)容后自愿入組且取得知情同意的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變、惡性腫瘤、占位性病變等患者;②合并意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、心理疾病、精神疾病的患者;③有卒中或相關(guān)神經(jīng)損傷病史的患者;④其他類型的便秘;⑤合并腸易激綜合征的患者;⑥入組前1 個(gè)月內(nèi)有胃腸系統(tǒng)急性疾病或手術(shù)史的患者;⑦處于妊娠期、哺乳期等特殊生理時(shí)期的患者;⑧急性心腦血管事件急性期的患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采取生物反饋療法治療。治療前向患者詳細(xì)講解人體盆底肌群、直腸與肛門的生理解剖結(jié)構(gòu),說(shuō)明生物反饋治療的原理與機(jī)制。然后使用加拿大Urostym 型胃腸生物反饋治療儀進(jìn)行治療,經(jīng)肛門置入帶導(dǎo)管的球囊,深度約10 cm,向球囊內(nèi)注入10 mL 生理鹽水,充盈后球囊可感知直腸內(nèi)壓力的變化情況。于單側(cè)大腿與肛周的兩側(cè)分別放置記錄電極,以獲取肛管的肌電活動(dòng)指數(shù),連接電極、導(dǎo)管與生物反饋系統(tǒng),將排便時(shí)的直腸壓升高目標(biāo)設(shè)置為＞45 mmHg,顯示器上所顯示的兩種動(dòng)物影像分別代表直腸壓力、盆底肌電值,兩種動(dòng)物的高度為正比?；颊呷∽?觀察顯示器上的動(dòng)物影像,并開(kāi)始做排便的動(dòng)作,通過(guò)觀察動(dòng)物圖像高度的變化情況了解排便時(shí)盆底肌群的運(yùn)動(dòng)及直腸壓力的變化情況。指導(dǎo)患者開(kāi)展盆底肌松弛、協(xié)調(diào)動(dòng)作及腹式呼吸法的訓(xùn)練,于排便時(shí)主動(dòng)應(yīng)用,練習(xí)過(guò)程中囑患者在維持盆底肌電圖標(biāo)高度不改變或有下降的基礎(chǔ)上,盡力達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)直腸壓,最終實(shí)現(xiàn)排便運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。每次治療30 min,每周5 次,6 周為1 個(gè)療程。

2.2 治療組

采取針刺配合生物反饋療法治療。生物反饋治療與對(duì)照組完全相同。針刺治療取中脘、下脘、關(guān)元、氣海、天樞、大橫、上巨虛、支溝穴。熱結(jié)內(nèi)蘊(yùn)者加曲池、合谷;氣滯血瘀者加太沖、行間;氣虛血虧者加足三里、血海穴;陽(yáng)虛者艾灸神闕穴。常規(guī)消毒后,采用 0.30 mm×75 mm 毫針直刺,得氣后留針 20 min,捻轉(zhuǎn)10 s 出針。每日1 次,6 周為1 個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 肛門直腸壓力的測(cè)定

兩組治療前后均檢測(cè)肛門直腸壓力,包括肛管收縮壓、肛管靜息壓、直腸肛管壓差、力排時(shí)肛管殘余壓與肛管松弛率各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)。

3.1.2 血清胃腸激素水平

兩組治療前后抽取空腹外周靜脈血樣 5 mL,使用離心機(jī)分離取得血清后,以免疫酶聯(lián)吸附法檢測(cè)血清胃動(dòng)素(MTL)、生長(zhǎng)抑素(SS)與P 物質(zhì)(SP)的表達(dá)水平。

3.1.3 臨床癥狀嚴(yán)重程度

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》采取積分法評(píng)估[9]。得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 臨床癥狀嚴(yán)重程度計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《我國(guó)慢性便秘的診治指南》[8]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

治愈：排便過(guò)程恢復(fù)正常,每日1～2 次,相關(guān)癥狀完全消失且可維持2 周及以上。

顯效：排便過(guò)程顯著改善,排便規(guī)律與質(zhì)地基本正常,癥狀基本消失且可維持2 周及以上。

有效：排便過(guò)程與排便規(guī)律均有縮短,便質(zhì)干結(jié)有所改善。

無(wú)效：便秘及相關(guān)癥狀均無(wú)改善或有加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

表2 兩組臨床療效比較 (例)

由表2 可見(jiàn),治療組總有效率為 97.9%,對(duì)照組為85.1%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4.2 兩組治療前后各項(xiàng)臨床癥狀評(píng)分比較

由表 3 可見(jiàn),兩組患者治療前各項(xiàng)臨床癥狀評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后各項(xiàng)臨床癥狀評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后各項(xiàng)臨床癥狀評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4.3 兩組治療前后肛門直腸壓力各項(xiàng)指標(biāo)比較

由表 4 可見(jiàn),兩組患者治療前肛門直腸壓力各項(xiàng)指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后肛門直腸壓力各項(xiàng)指標(biāo)與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后肛門直腸壓力各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4.4 兩組治療前后血清胃腸激素水平比較

由表 5 可見(jiàn),兩組患者治療前血清胃腸激素水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清胃腸激素水平與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后血清胃腸激素水平與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 排便次數(shù) 大便性狀 排便時(shí)盆底松弛度 阻塞感 不盡感治療組 47 治療前 2.89±1.12 2.71±1.01 2.91±1.07 2.83±0.99 2.97±0.73治療后 1.21±0.711)2) 1.32±0.651)2) 1.05±0.891)2) 1.12±0.661)2) 1.09±0.591)2)對(duì)照組 47 治療前 2.78±1.03 2.69±0.98 2.87±1.02 2.76±0.97 2.93±0.65治療后 1.86±0.891) 1.73±0.721) 1.92±1.041) 1.94±0.761) 1.96±0.711)

表4 兩組治療前后肛門直腸壓力各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

表4 兩組治療前后肛門直腸壓力各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 肛管收縮壓(mmHg) 肛管靜息壓(mmHg) 直腸肛管壓差(mmHg)力排時(shí)肛管殘余壓(mmHg) 肛管松弛率(%)

表5 兩組治療前后血清胃腸激素水平比較 (±s,pg/mL)

表5 兩組治療前后血清胃腸激素水平比較 (±s,pg/mL)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 MTL SP SS 29.89±5.75 29.01±4.83 45.76±7.391)2) 20.12±2.911)2)對(duì)照組 47 治療前 66.11±6.02 30.12±5.81 28.87±4.28治療后 73.21±8.351) 37.21±6.271) 24.49±3.541)

4 討論

盆底失弛緩綜合征的發(fā)病率約占功能性便秘的50%左右,屬于中重度的出口梗阻型便秘[10-11]。隨著相關(guān)研究的深入,目前本病的臨床診斷中更加注重功能性改變,在治療上更加注重心理精神因素[12]。隨著我國(guó)人民生活節(jié)奏的加快,本病的發(fā)生率有所上升。UPFS便秘如未能給予及時(shí)有效地治療,可增加肛門、直腸系統(tǒng)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并可誘發(fā)胃腸道的神經(jīng)功能紊亂,導(dǎo)致患者出現(xiàn)納差、噯氣、腹脹等癥狀。本病長(zhǎng)期存在可致使機(jī)體代謝的廢物長(zhǎng)期滯留于消化道內(nèi),引起腸道菌群失調(diào),并產(chǎn)生大量的酚、氨、甲烷等內(nèi)毒素,這些內(nèi)毒素經(jīng)腸道二次吸收后,向中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及各重要臟器擴(kuò)散,不僅可導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)生并可增加心、腦血管病變等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。生理狀態(tài)正常的情況下,壓力感受系統(tǒng)與結(jié)腸神經(jīng)反射系統(tǒng)形成推動(dòng)力將結(jié)腸的內(nèi)容物推送至直腸的壺腹部暫存,直腸壺腹部的糞便達(dá)到一定量時(shí)產(chǎn)生的壓力在反射機(jī)制作用下傳輸至大腦中樞,而形成排便感,當(dāng)外部條件準(zhǔn)備就緒后,大腦中樞發(fā)出排便指令,肛門的外括約肌、恥骨直腸肌開(kāi)始松弛,肛提肌則開(kāi)始收縮而使肛管向上拉伸,肛直角轉(zhuǎn)化為鈍角形成肛管擴(kuò)張,同時(shí)升高腹壓至高于直腸壓,直腸壓升高至高于肛管壓時(shí),糞便排出體外。而UPFS 患者因盆底神經(jīng)發(fā)生異常改變而致盆底肌群的順應(yīng)性下降,疾病早期患者多經(jīng)歷功能紊亂時(shí)期,病情較輕多無(wú)明顯癥狀,通過(guò)用力增加排便的壓力、延長(zhǎng)排便的時(shí)間等方法能夠克服UPFS 形成的阻力,完成排便;隨著病情的進(jìn)展,盆底肌長(zhǎng)期失代償,逐漸使肌群發(fā)生改變,出口阻力增大,最終使排便的難度增大。各類瀉劑、潤(rùn)滑劑應(yīng)用所致肛門機(jī)械性損傷等因素,導(dǎo)致直腸神經(jīng)與黏膜進(jìn)一步損傷,感覺(jué)閾值上升,使排便反射遲鈍而形成嚴(yán)重便秘。

本病通過(guò)應(yīng)用瀉藥、增加纖維飲食等方式進(jìn)行治療多無(wú)理想療效。目前生物行為療法逐漸獲得臨床廣泛關(guān)注,生物反饋療法為行為療法中的一種,主要應(yīng)用于慢性便秘的臨床治療當(dāng)中[13-14]。生物反饋療法以調(diào)節(jié)患者的條件反射為基礎(chǔ),以圖像感知為具體方法,幫助患者調(diào)節(jié)盆底肌群與腹肌的協(xié)調(diào)性與收縮松弛平衡,而起到治療本病的目的。中醫(yī)學(xué)理論中將便秘分為實(shí)型與虛型,本病患者以氣虛型為主[15]。多因先天不足或后天損傷或情志失調(diào),而致正氣不足、氣血虧虛使胃腸氣機(jī)羸弱,蠕動(dòng)乏力。針刺治療是中醫(yī)學(xué)治療本病的常用手法,中脘穴為任脈之穴,可調(diào)節(jié)胃腸虛實(shí),引水下行,治療便秘。下脘穴同為任脈之穴,具有利水、降逆等功效,可治療食谷不化、呃逆噯氣等癥。關(guān)元穴具有固本培元、補(bǔ)腎益氣之功,可補(bǔ)益陽(yáng)氣而推動(dòng)胃腸運(yùn)化。氣海穴為任脈之要穴,可改善氣虛乏力而增強(qiáng)蠕動(dòng)之力。天樞穴也稱長(zhǎng)溪穴,屬足陽(yáng)明胃經(jīng),可行氣通利,主治便秘、腹脹、水腫等癥。大橫穴具有健脾理氣、化濕散結(jié)之功效,主治氣虛血瘀所致的便秘。上巨虛穴為大腸之下合穴,可治療大腸諸癥,對(duì)于便秘具有理想療效。支溝穴屬手少陽(yáng)三焦經(jīng),可緩解神經(jīng)疼痛、拘攣等癥,是治療便秘的經(jīng)驗(yàn)要穴。諸穴共用,能夠疏經(jīng)通絡(luò)、溫陽(yáng)補(bǔ)氣、行氣化瘀、解痙舒緩從而起到治療本病的作用。

本研究結(jié)果表明,治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明針刺配合生物反饋療法能夠有效提高UPFS 便秘患者的臨床療效。治療后兩組患者的各項(xiàng)臨床癥狀均較治療前改善,提示生物反饋療法能夠有效緩解UPFS 便秘患者的臨床癥狀,但治療組治療后各項(xiàng)臨床癥狀積分均優(yōu)于對(duì)照組,提示針刺配合生物反饋療法能夠進(jìn)一步減輕患者的臨床癥狀從而取得更為理想的療效。SP 為胃腸肽之中的速激肽族,廣泛分布于結(jié)腸的黏膜下、黏膜叢與肌間神經(jīng)叢處,能夠調(diào)節(jié)消化道平滑肌的收縮舒張功效,促使腸黏膜分泌水分與電解質(zhì),繼而促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)。MTL 與SS 為消化系統(tǒng)的基礎(chǔ)激素,正常狀態(tài)下兩者形成動(dòng)態(tài)平衡,當(dāng)MTL 水平異常下降,SS 異常升高時(shí)則導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)功能減弱,排便動(dòng)力不足而形成便秘。因此,本次研究中對(duì)兩組患者的MTL、SP、SS 水平進(jìn)行了檢測(cè)對(duì)比,結(jié)果表明,兩組患者通過(guò)治療MTL、SP、SS 的表達(dá)水平均有所改善,但治療組均優(yōu)于對(duì)照組,提示生物反饋療法能夠有效調(diào)節(jié)患者胃腸激素的分泌水平,從而起到治療便秘的作用,但聯(lián)合應(yīng)用針刺治療可進(jìn)一步改善胃腸激素的分泌水平,使得治療便秘的作用更加顯著。通過(guò)觀察兩組患者的肛門直腸壓力筆者發(fā)現(xiàn),治療后兩組患者的肛管收縮壓、肛管靜息壓與治療前未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說(shuō)明針刺與生物反饋療法均不會(huì)引起患者肛管壓力的異常改變;但治療后兩組患者直腸肛管壓差、力排時(shí)肛管殘余壓與肛管松弛率均有所改善,且治療組優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明針刺配合生物反饋療法能夠有效改善患者盆底肌群的異常收縮,因此能夠?qū)PFS 便秘發(fā)揮明確療效。

綜上所述,針刺配合生物反饋療法治療UPFS 便秘具有理想療效,并且能夠有效改善患者肛門直腸壓力相關(guān)指標(biāo),調(diào)節(jié)胃腸激素分泌水平,從而更有效地緩解患者相關(guān)臨床癥狀,在臨床中有一定實(shí)用價(jià)值。