馬振宇

(金華市中心醫(yī)院/浙江大學金華醫(yī)院,金華 321000)

偏癱是卒中常見后遺癥,急性期發(fā)生率高達80%[1],表現(xiàn)為同側(cè)上下肢、舌肌、面肌運動障礙,且以下肢運動功能障礙對患者運動功能康復影響最為明顯。卒中患者運動元損傷后,運動系統(tǒng)失去高位神經(jīng)中樞控制,患側(cè)下肢出現(xiàn)伸肌共同運動的模式,引起足下垂,造成步態(tài)異常,影響患者獨立轉(zhuǎn)移能力及下肢運動功能,易造成關(guān)節(jié)扭傷,影響康復效果[2]。低頻神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation, NMES)是早期用于糾正及防治卒中后步態(tài)異常的常用策略,據(jù)文獻報道,卒中患者采用NMES不僅可改善患者肢體功能,同時可降低致殘率,提升患者日常生活能力[3]。針刺則為卒中偏癱常用的中醫(yī)特色治法[4],中醫(yī)學認為,皮膚、腠理、五臟為有機整體,經(jīng)絡則遍布全身,維持規(guī)律循行、錯綜復雜的聯(lián)絡交匯將五臟六腑、皮肉筋骨聯(lián)絡為有機整體,經(jīng)絡疏通、陰陽平衡則血氣通暢、血脈流通[5]。而針刺可疏通經(jīng)絡,暢行氣血,調(diào)節(jié)臟腑氣機,調(diào)和陰陽?；诖?筆者采用針刺配合NMES治療卒中下肢偏癱患者50例,并與單純NMES治療50例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

100 例卒中下肢偏癱患者均為2015 年7 月至2017年 6 月金華市中心醫(yī)院門診患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組50 例。治療組中男35 例,女15 例;年齡最小41歲,最大78 歲,平均(63±8)歲;平均病程為(8.8±4.5)周;改良Ashworth 分級為Ⅰ級23 例,Ⅱ級19 例,Ⅲ級8 例。對照組中男36 例,女14 例;年齡最小43 歲,最大 79 歲,平均(63±8)歲;平均病程為(8.6±4.4)周;改良 Ashworth 分級為Ⅰ級 22 例,Ⅱ級 20 例,Ⅲ級 8例。兩組患者性別、年齡、病程及改良Ashworth 分級比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。此外,本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入標準

①符合中華醫(yī)學會全國腦血管學術(shù)會議通過的“各類腦血管病診斷要點”[6]中卒中后偏癱的診斷標準。②經(jīng)頭部CT 或MRI 檢查確診。③臨床為單側(cè)下肢痙攣型癱瘓,伴肌張力上升,改良Ashworth 分級為1～3 級。④病程為2 周至6 個月。⑤卒中次數(shù)≤2 次。⑥符合國家中醫(yī)藥管理局“中風病診斷與療效評定標準(試行)”[7]中中風病的相關(guān)標準,主癥為神識昏蒙、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或失語,偏身感覺異常;次癥為眩暈、頭痛、目偏不瞬、共濟失調(diào)、瞳神變化、嗆咳。⑦病情穩(wěn)定,意識清醒。⑧生命體征平穩(wěn)。⑨獲得患者及家屬知情同意。

1.3 排除標準

①生命體征不穩(wěn)定或神志昏迷者;②合并嚴重心、肝、腎、肺功能障礙者;③合并精神疾病者;④近期接受其他抗痙攣、肌肉松弛等藥物干預者;⑤非腦血管所致下肢偏癱者;⑥懼怕針刺而無法配合者。

2 治療方法

兩組均參照“中國腦血管病防治指南”[8]給予腦卒中二級預防治療,控制血壓,給予降壓、降糖、調(diào)脂處理,配合服用阿司匹林腸溶片,給予常規(guī)對癥處理及營養(yǎng)支持。

2.1 對照組

給予 NMES 治療?；颊呷?cè)臥位,采用美國 Empi公司LuBian Best神經(jīng)肌肉電刺激治療,電極連接患側(cè)下肢股四頭肌、脛前肌、三頭肌、腘繩肌運動點,下肢懸吊,模擬步行肌肉收縮時序,每周期刺激等同一個完整的步態(tài)周期,刺激頻率為45 Hz,脈寬0.3 ms,最大耐受刺激電流為30～40 mA,每次15 min。每日4 次,共治療4 周。

2.2 治療組

在對照組基礎上加用針刺治療。頭針取頂顳前斜線、頂旁1 線、頂旁2 線;體針取患側(cè)水溝、三陰交、內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、委中穴。風痰阻絡加豐隆、合谷穴;氣虛血瘀加足三里、血海、氣海穴;肝陽暴亢加太溪、太沖穴;痰熱腑實加豐隆、內(nèi)庭、曲池穴;陰虛風動加風池、太溪穴;口眼歪斜加地倉、頰車穴;足內(nèi)翻加丘墟透照海;下肢痙攣嚴重加陽陵泉、解溪穴?；颊呷⊙雠P位,上肢伸直,略外展 30°,雙手自然外旋,放置于身體雙側(cè);下肢自然伸直,雙膝墊高15 cm,膝關(guān)節(jié)略彎曲,雙足中立位,無菌消毒局部針刺區(qū)皮膚后,選擇長25～40 mm 無菌針灸針進行針刺,頭針要求快速將毫針刺入頭皮達帽狀腱膜下,水平進針 0.8～1.0 寸,行捻轉(zhuǎn)手法 2～3 min;內(nèi)關(guān)直刺 0.5～1.0 寸,行提插瀉法;水溝向鼻根進針0.3～0.5 寸,行輕雀啄法,以眼球濕潤為宜;極泉直刺1.0～1.5 寸,行提插瀉法;委中直刺0.5～1.0 寸,行提插瀉法;尺澤直刺1 寸,行提插瀉法;三陰交直刺進針 1 寸,行提插補法;地倉向頰車透刺35～40 mm,丘墟穿過照海穴透刺0.5～0.8 寸,其余各配穴直刺10 mm。留針30 min,每日1 次,共治療4 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 下肢運動功能評定

采用簡化Fugl-Meyer 運動功能評定表(FMA)[9]評定患者治療前后下肢運動功能,量表包括下肢坐位、坐位、站立位等體位反射活動、聯(lián)帶運動、伸肌共同運動、分離運動、反射亢進、協(xié)調(diào)性及速度等方面,每項0～2 分,0 分表示無法完成動作,1 分表示部分可完成,2 分表示可充分完成,總分100 分。評分越高,表示下肢運動功能恢復越好。

兩組患者治療前后分別進行10 m 步行試驗,記錄患者 10 m 最大步行速度(MWS)的變化情況,均測定 3次取均值。

3.1.2 肌痙攣程度評定

采用改良 Ashworth 痙攣量表[10]評定患者治療前后肌力變化,分為0～Ⅳ級。0 級為肌張力未增加;Ⅰ級為肌張力輕度增加,受累部分被動屈伸有較小阻力;Ⅱ級為肌張力增加明顯,受累部分被動屈伸阻力增加;Ⅲ級為肌張力增加,被動活動困難;Ⅳ級為僵直,受累部分屈伸。

3.1.3 步態(tài)及關(guān)節(jié)運動參數(shù)分析

采用美國Motion Analysis 公司三維運動分析系統(tǒng),要求受試者穿束縛褲裝及平底鞋,將慣性測量模塊、傳感器固定于患者骶骨、雙股骨中段前側(cè),雙脛骨近內(nèi)側(cè)及雙足背區(qū),采樣頻率500 Hz,同步采集骨盆、髖、膝、踝關(guān)節(jié)冠狀面、垂直面、矢狀面運動數(shù)據(jù),患者呈標準立正姿勢站立行走,按習慣速度行走12 m,均重復測量 3 次,取均值,根據(jù)系統(tǒng)自帶軟件 Ortho Trak 采集患者步態(tài)及關(guān)節(jié)運動學參數(shù),記錄患側(cè)步長、步態(tài)周期、步頻、步速、支撐相、擺動相、髖關(guān)節(jié)最大屈曲/伸展角度、髖關(guān)節(jié)屈伸角速度、膝關(guān)節(jié)最大伸展/屈曲角度、膝關(guān)節(jié)屈伸角速度、足偏角。

3.2 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后各項步態(tài)指標比較

由表1 可見,兩組治療前各項步態(tài)指標(步長、步頻、步態(tài)周期、步速、支撐相、擺動相)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各項步態(tài)指標與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各項步態(tài)指標與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.3.2 兩組治療前后各關(guān)節(jié)運動參數(shù)比較

由表2 可見,兩組治療前各關(guān)節(jié)運動參數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各關(guān)節(jié)運動參數(shù)與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各關(guān)節(jié)運動參數(shù)與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.3.3 兩組治療前后改良Ashworth 分級比較

由表3 可見,兩組患者治療前改良Ashworth 分級比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后改良Ashworth 分級與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后改良Ashworth 分級與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后各項步態(tài)指標比較 (±s)

表1 兩組治療前后各項步態(tài)指標比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

觀察指標 治療組(例數(shù)=50) 對照組(例數(shù)=50)治療前 治療后 治療前 治療后步長(cm) 40.34±12.75 60.83±10.711)2) 40.36±12.82 55.31±4.761)步頻(steps/min) 70.71±12.37 102.03±8.341)2) 70.69±12.26 90.12±13.141)步態(tài)周期(s) 1.65±0.45 1.12±0.151)2) 1.67±0.42 1.43±0.111)步速(cm/s) 54.01±20.96 96.78±7.411)2) 53.98±21.75 81.26±9.981)支撐相(%) 66.78±5.22 55.33±1.811)2) 66.81±5.31 59.23±4.471)擺動相(%) 34.27±5.12 40.32±3.251)2) 34.35±5.22 37.14±2.891)

表2 兩組治療前后各關(guān)節(jié)運動參數(shù)比較 (±s)

表2 兩組治療前后各關(guān)節(jié)運動參數(shù)比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

觀察指標 治療組(例數(shù)=50) 對照組(例數(shù)=50)治療前 治療后 治療前 治療后髖關(guān)節(jié)最大屈曲角(°) 26.66±5.73 32.32±3.411)2) 25.98±6.21 29.12±2.561)髖關(guān)節(jié)最大伸展角(°) 5.95±5.03 9.31±3.251)2) 5.94±5.12 7.16±1.041)髖關(guān)節(jié)屈伸角速度(°/s) 47.51±15.02 78.37±5.321)2) 47.56±16.37 70.22±9.631)膝關(guān)節(jié)最大屈曲角(°) 40.31±10.25 62.37±5.761)2) 40.32±10.31 54.17±6.361)膝關(guān)節(jié)最大伸展角(°) 2.13±3.51 1.27±1.261) 2.11±3.53 1.34±1.751)膝關(guān)節(jié)屈伸角速度(°/s) 62.11±26.34 106.71±20.941)2) 62.09±26.52 87.12±15.491)足偏角(°) 8.08±2.13 6.07±3.711) 8.07±2.12 6.21±2.751)

表3 兩組治療前后改良Ashworth分級比較 [例(%)]

3.3.4 兩組治療前后FMA 評分及MWS 比較

由表 4 可見,兩組患者治療前FMA評分及MWS比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后FMA 評分及 MWS 與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后FMA 評分及MWS 與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后FMA評分及MWS比較 (±s)

表4 兩組治療前后FMA評分及MWS比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 FMA 評分(分) MWS(m/min)治療組 50 治療前 38.78±4.95 32.36±12.16治療后 57.61±5.431)2) 53.74±10.231)2)對照組 50 治療前 38.65±5.07 32.41±11.99治療后 50.13±6.581) 46.63±10.361)

4 討論

近年來,隨著人口老齡化進程的加快,卒中的發(fā)病率逐漸上升,其所致偏身肢體障礙發(fā)生率有所上升,且以下肢活動障礙為主[11-12]。目前對卒中下肢偏癱康復治療的重點在于改善患者下肢運動功能,最大限度恢復患者步行能力。常用治法包括經(jīng)顱磁刺激、低頻電刺激、肌電生物反饋等,均可促進患者患肢功能恢復,降低致殘率[13-14]。其中低頻神經(jīng)肌肉電刺激可通過低頻脈沖電流刺激小腦區(qū)體表,調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)血流量,擴張腦血管,促進局部血流量增加,誘發(fā)肌肉自主運動,改善或恢復肌肉及肌群功能,并將電刺激信號反復傳輸至中樞神經(jīng),促進其產(chǎn)生可塑性變化,調(diào)節(jié)患肢運動,改善神經(jīng)功能。同時,低頻神經(jīng)肌肉電刺激可強化中樞神經(jīng)系統(tǒng)對下肢運動功能的控制能力,重建患肢被動節(jié)律性收縮,延緩患肢肌肉萎縮,促進肌肉運動功能恢復及神經(jīng)再生[15]。田亮等[16]對卒中偏癱患者采用低頻電刺激干預發(fā)現(xiàn)其可促進患者神經(jīng)再生,提升其神經(jīng)傳導功能,促進患者運動功能改善。

卒中屬中醫(yī)學“中風”范疇,卒中后偏癱則歸于“偏枯”“筋痹”等范疇,以半身不遂、口眼歪斜、語言不利為特點,輕癥者見肢體乏力、口眼歪斜,重癥者伴意識喪失,猝然昏仆。中醫(yī)學認為中風主要由氣血逆亂、陰陽失調(diào)、肝腎虧虛引起,該病本虛標實,風、氣、瘀、火、痰為發(fā)病之標,以氣虛、血虛、陽虛、陰虛為本,邪實、肝腎陰虛共同作用而發(fā)病[17]。發(fā)病早期邪氣旺盛、風火痰盛,氣血上犯,故以標實為主,病之后期,正氣未復,邪氣未散,虛實夾雜,病久耗損陰液,肝腎陰虛則風氣動,痰瘀阻,經(jīng)脈不通,故見筋痹。有研究發(fā)現(xiàn),針刺可疏通經(jīng)絡,暢通氣血,調(diào)節(jié)臟腑氣機,對中風不同階段均有較高的干預作用[18]。且針刺可直達肌肉深層組織,刺激神經(jīng)系統(tǒng),疏通經(jīng)絡,補瀉得宜,調(diào)和陰陽、氣血,舒筋活絡,改善腦內(nèi)血液循環(huán),加快氣血循環(huán),提升肌力,分離粘連。本研究中,對照組采用單純NMES治療,治療組在此基礎上加用針刺治療,結(jié)果顯示,兩組患者治療后下肢功能FMA 量表評分、步行功能、肌張力、關(guān)節(jié)運動功能均有不同程度的改善,但治療組對上述指標改善幅度均優(yōu)于對照組,這主要與針刺可糾正肌張力過大的問題,刺激腦細胞,重建腦神經(jīng)網(wǎng)絡,減少梗死灶神經(jīng)細胞損傷范圍,舒張血管,增加腦血流量有關(guān);同時針刺具有鎮(zhèn)痛作用,可改善中風患者關(guān)節(jié)及肌肉疼痛程度,其中頭針刺入帽狀腱膜,緊貼骨膜,施提插瀉法刺激骨膜后產(chǎn)生生物電,可傳入脊髓、纖維、丘腦等組織至大腦皮層,從而促進肢體功能恢復;同時針刺可促進患者體內(nèi)生物肽釋放,從而發(fā)揮止痛效果,優(yōu)化細胞自我修復能力。此外,針刺刺激可傳入系統(tǒng)反射環(huán)路,促進感覺功能恢復,通過本體感受器傳入沖動,促進神經(jīng)元突觸再生,建立全新突觸連接,整合中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能,恢復中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制功能,改善患肢運動功能。

綜上所述,針刺配合NMES 可促進卒中后下肢偏癱患者運動功能恢復,改善關(guān)節(jié)活動能力,恢復患者步行能力,減輕肌痙攣程度,有較高的臨床應用價值。