劉舒佳，陳振波，于衛(wèi)永，張軍衛(wèi)，劉介生，洪毅

(1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京 100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓外科，北京 100068；3.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院影像科，北京 100068)

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是一種急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率為0.0004%～0.0195%，短期、長期預(yù)后較差[1]。隨著急診搶救和創(chuàng)傷救治水平的提高，其死亡率逐年下降，更多的患者存活下來，長期并發(fā)癥，如泌尿系感染、血栓及胃腸道問題也隨之增多。其中急腹癥(acuteabdominal emergency，AAE)在SCI患者中并不罕見，卻因SCI的病理特點而難于發(fā)現(xiàn)、不能及時診斷，進(jìn)而導(dǎo)致治療延遲，死亡率增加[2]。該問題國內(nèi)外相關(guān)研究較少，30例以上病例報道更是鮮見。本研究的目的是在大樣本SCI患者中篩查AAE患者，研究其臨床特點，探討SCI患者AAE的早期診斷和治療。

1 資料與方法

本研究對2010年1月至2019年2月在中國康復(fù)研究中心就診的14歲以上SCI患者共4 396人的病歷進(jìn)行了回顧性分析。本研究納入的SCI患者在住院期間被診斷為AAE并接受了醫(yī)學(xué)或外科治療?；颊逽CI損傷平面高于T12水平。T12以下的SCI患者(因其腹壁的軀體神經(jīng)支配可能是完整的)、兒童患者和認(rèn)知功能受損的患者被排除在研究之外。統(tǒng)計患者的人口學(xué)一般情況、美國脊髓損傷協(xié)會殘損分級(American spinal injury association impairment scale，AIS)[3]及神經(jīng)功能水平。記錄患者的臨床表現(xiàn)、實驗室和放射學(xué)檢查結(jié)果以及最近一次AAE診斷和治療。泌尿系結(jié)石因其疼痛機(jī)制不同而排除在外。

2 結(jié) 果

全部4 396名SCI患者中排除損傷水平T12以下患者，共190名患者包含AAE診斷，其中在住院期間新發(fā)AAE病例共38例。SCI AIS分級A級25例，B級3例，C級8例，D級2例。其中33名患者為男性，5名患者為女性。平均年齡為47.8歲。

最常見的AAE為急性膽囊炎相關(guān)疾病(包括膽囊炎、膽管炎、膽道感染等癥)，共16例(42.11%)，其余為腸梗阻15例(39.47%)，胰腺炎3例(7.89%)，闌尾炎2例(5.26%)，臟器穿孔破裂2例(5.26%)。SCI人群中急性膽囊炎發(fā)病率為0.36%，腸梗阻發(fā)病率為0.34%。患者最常見的首發(fā)癥狀為腹脹，共24例；其次為腹痛，共17例；發(fā)熱，共16例；腹肌緊張者僅3例(見表1)。

表1 首發(fā)癥狀排序及相應(yīng)脊髓損傷AIS分級構(gòu)成[例(%)]

嚴(yán)重AAE4例：胃穿孔1例，小腸破裂1例，急性壞疽性膽囊炎2例，均為AIS A級患者，均無AAE典型體征，而是以一些在普通AAE人群中較為少見的體征/癥狀引起注意進(jìn)而診斷：漏尿量明顯增加、血壓顯著下降、肌張力異常增高等。其中3例均未能在疾病急性期發(fā)現(xiàn)，而是后期影像學(xué)及實驗室檢查所證實。唯一即刻發(fā)現(xiàn)、診斷并急診手術(shù)治療的病例是一名59歲男性，車禍致C4AIS A級SCI，傷后6個月，在一次護(hù)工推壓腹部輔助排痰后突發(fā)大汗，面色蒼白。血壓迅速下降至手檢、機(jī)檢測不出?；颊吒管?，無腹痛主訴。腹部移動性濁音(+)。腹部CT顯示腹腔積液(見圖1)。腹腔穿刺出不凝血。急診剖腹探查，見小腸壁破裂(見圖2)，腸系膜血管破裂出血。血管結(jié)扎，腸管部分切除吻合，抽吸腹腔積血及腸內(nèi)容物1 800 mL，抗休克抗炎治療后好轉(zhuǎn)。在整個診療過程中患者未訴腹痛腹脹，觸診腹壁平軟無抵抗、無腹肌緊張表現(xiàn)。

圖1 CT示右腎下極較低高密度影伴積氣，箭頭指示處可見腹腔內(nèi)游離積氣影伴高密度凝血塊

圖2 術(shù)中見距屈氏韌帶150 cm處小腸破裂，破口環(huán)繞腸壁2/3，破裂處腸壁血供不良

3 討 論

SCI后最常見的并發(fā)癥之一是胃腸并發(fā)癥(1.9%～11%)[4-6]。急腹癥在SCI患者中的發(fā)生率被認(rèn)為與普通人群相同[7]，本研究在10年間的4 396例SCI患者中發(fā)現(xiàn)38例急腹癥。這個結(jié)果符合Bar-On等在跨越14年的1 300名SCI患者中發(fā)現(xiàn)12例AAE[8]；較Sarfakoglu等在237例SCI患者中發(fā)現(xiàn)9例AAE為少[9]。

在SCI患者中及時發(fā)現(xiàn)AAE并不容易。神經(jīng)功能障礙常常掩蓋癥狀和體征。既往文獻(xiàn)報道，SCI患者最常見的AAE癥狀是發(fā)熱(32%)、腹脹(27%)、壓痛(50%)、腸鳴音減弱(18%)、腹壁強(qiáng)直(14%)[7，10-11]。本研究所有38例AAE患者中，有24例患者首發(fā)癥狀為腹脹，占比近2/3。腹痛為首發(fā)癥狀者17例，不足總例數(shù)的50%。這提示壁層腹膜感覺功能受損的情況下，腹腔臟器損傷帶來的不適感比較泛化，患者多以“腹脹”來表述。其解剖基礎(chǔ)是壁層腹膜由第6～12肋間神經(jīng)及第1腰神經(jīng)的分支所支配，屬于周圍神經(jīng)，對痛覺敏感，定位準(zhǔn)確，當(dāng)腹膜炎致壁層腹膜受刺激時，可使腹肌反射性收縮。但高位完全性SCI致?lián)p傷平面以下周圍神經(jīng)失能，故無經(jīng)典腹膜刺激癥表現(xiàn)。臟層腹膜由交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)分支支配，屬內(nèi)臟神經(jīng)，痛覺定位差，但對牽拉、壓迫、膨脹等刺激敏感，重刺激時可以引起心率變慢，血壓下降和腸麻痹，表現(xiàn)為食欲減退、腹脹。所以，腹脹應(yīng)該作為SCI患者的重要主訴引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，以便及時發(fā)現(xiàn)潛在的AAE。

急性膽囊炎相關(guān)疾病是本研究中比例最高的AAE病種，共16例，占42%，其次是腸梗阻，共15例，占39%。與普通人群中AAE各癥占比趨同。文獻(xiàn)報道稱SCI人群中膽結(jié)石發(fā)病率為25%～49%，正常人群中的發(fā)病率為10%～15%[12-13]。本研究中共計186名患者包含膽囊結(jié)石診斷，均由B超、CT確診，占全體SCI患者的4.23%，較文獻(xiàn)報道為低[14]，不排除出院診斷未補(bǔ)充膽囊結(jié)石相關(guān)診斷而造成病例統(tǒng)計脫漏。整體而言，本研究中SCI人群急性膽囊炎發(fā)病率為0.36%，腸梗阻發(fā)病率為0.34%，較普通人群發(fā)病率顯著降低。除因體征不典型而漏診外，尚因泌尿系感染等SCI常見并發(fā)癥亦表現(xiàn)出發(fā)熱、食欲不振、血象高等，治療方案同樣是抗炎補(bǔ)液等，與膽囊炎的臨床表現(xiàn)及治療方案趨同，混合疾病，單一診斷，最終治愈，掩蓋了實際發(fā)生的膽囊炎，導(dǎo)致遺漏診斷。

此外，所有38例AAE中僅3例出現(xiàn)腹肌緊張，其中2例為AIS C級患者；共4例穿孔、破裂等嚴(yán)重AAE患者，均無腹肌緊張表現(xiàn)?？梢奡CI，尤其是完全性SCI會導(dǎo)致腹肌感受炎性刺激的功能下降，反射性收縮遲緩，致使AAE無典型體征可循。同時與之相關(guān)的另一個問題值得重視，那就是痙攣。SCI后上位神經(jīng)元的抑制消失，下位神經(jīng)元興奮性增加，損傷平面遠(yuǎn)端肌肉的非自主收縮增加，表現(xiàn)為痙攣[15]。這一并發(fā)癥在SCI患者中大量存在。腹肌痙攣同樣表現(xiàn)為腹壁緊張、硬韌，這在SCI?？漆t(yī)師的臨床活動中習(xí)以為常，如何同AAE的體征相鑒別，需要醫(yī)護(hù)人員深入認(rèn)識SCI和AAE的病理基礎(chǔ)，提高診斷水平。

綜上所述，通過AAE常見經(jīng)典表現(xiàn)及體征進(jìn)行診斷并不適用于SCI人群。SCI患者AAE自有其規(guī)律，有不同于普通人群的特殊表現(xiàn)。醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)固化思維，要善于思辨，當(dāng)脊髓損傷患者出現(xiàn)改變體位無法糾正的低血壓、肌張力異常增高、漏尿量異常增加等情況時應(yīng)想到腹腔臟器受損可能，需結(jié)合影像學(xué)檢查、實驗室檢查仔細(xì)鑒別，及時診治。