朱江龍 陳躍平 董盼鋒 陳濤 容向賓 章曉云 馮洋 卓映宏

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院創(chuàng)傷骨科與手外科，廣西 南寧 530011

全球患有骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)的人群高達(dá)2億左右，在常見疾病排名中位居第7[1]。受人口老齡化影響，骨質(zhì)疏松性骨折比例不斷增加，骨密度降低1個標(biāo)準(zhǔn)差，骨折幾率將增加1.5到3倍[2]。其中髖部骨折治療有一定的難度，除了影響患者身心健康外，還會增加家庭、社會經(jīng)濟(jì)壓力。為此了解骨質(zhì)疏松性骨折治療、預(yù)后或危險因素十分必要[3]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為骨質(zhì)疏松性骨折治療有效方法，但術(shù)后可能出現(xiàn)下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后。如何改善患者術(shù)后預(yù)后成為當(dāng)下研究的重點，其中對術(shù)后預(yù)后相關(guān)因素分析特別重要，而目前國內(nèi)關(guān)于骨質(zhì)疏松患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)后影響因素報道較少。本研究回顧性分析154例老年OP髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料及其影響因素，報道如下。

1 材料和方法

1.1 對象

收集本院2015年1月至2017年12月收治的老年OP患者154例，符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)雙能X線、CT檢查確診為髖部骨折；OP滿足相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)雙能X線骨密度儀測量患者骨密度值即T≤-2.5SD；年齡60歲以上；均在入院3～7 d內(nèi)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；知情并簽署手術(shù)同意書；術(shù)后均進(jìn)行為期6個月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎、心、肺嚴(yán)重障礙；嚴(yán)重腦血管疾病；急性感染；腫瘤；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；認(rèn)知障礙；除OP外其他因素導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折。最終納入男性91例，女63例;年齡60～75歲為105例，>75歲為49例；其中股骨粗隆間骨折97例，股骨頸骨折57例;合并基礎(chǔ)疾病者，高血壓50例，糖尿病55例，高脂血癥49例；受教育程度方面，大專或以上53例，高中或以下101例；術(shù)后常規(guī)康復(fù)60例，術(shù)后肌群訓(xùn)練94例；術(shù)后并發(fā)癥23例；術(shù)后室外活動時間≥60 min/d者38例，<60 min/d者116例。根據(jù)術(shù)后不同預(yù)后將患者分為觀察組(預(yù)后不良)與對照組(預(yù)后良好)。

1.2 方法

1.2.1治療方法：所有患者術(shù)后接受骨化三醇+鈣劑治療，其中骨化三醇給予0.25 μg/次、2次/d口服，碳酸鈣片給予2片/次、2次/d口服，連續(xù)用藥1年或以上。

1.2.2預(yù)后評估：通過髖關(guān)節(jié)Harris評分評價患者預(yù)后。154例患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個月接受Harris評分，包括疼痛、髖關(guān)節(jié)活動范圍等共4個部分，滿分100分。優(yōu)：Harris評分≥90分；良：Harris評分80～89分；可：Harris評分70～79分；差：Harris評分不足70分。Harris總分為80分或以上判斷為預(yù)后良好(對照組)，80分以下判斷為預(yù)后不良(觀察組)。

1.2.3臨床資料：對兩組患者年齡、身高、體重、受教育程度、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、康復(fù)介入時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后維生素D口服情況等資料收集整理。計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI);入院時(術(shù)前)通過Norland雙能X線骨密度測量儀測定骨密度，以腰椎L2～4骨密度值為參考；入院時(術(shù)前)通過放射免疫吸附法測定甲狀旁腺素(PTH)及骨型堿性磷酸酶(BLAP)水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

154例患者術(shù)后6個月預(yù)后良好者為121例(78.57%)，預(yù)后不良者為33例(21.43%)。

2.2 單因素分析

兩組年齡、性別、受教育程度、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組BMI(27～35 kg/m2)、康復(fù)介入時間(術(shù)后7 d)、術(shù)后并發(fā)癥所占比例均明顯高于對照組，術(shù)后維生素D口服比例及入院時骨密度明顯低于對照組、血清PTH、BLAP水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者計數(shù)資料比較(n/%)Table 1 Comparison of count data between the two groups (n/%)

項目觀察組(n=33)對照組(n=121)t值P值入院時骨密度/SD-3.04±0.36-2.73±0.206.506<0.001入院時PTH/(μg/mL)30.65±3.9825.76±3.327.177<0.001入院時BLAP/(μg/L)42.13±5.2734.95±4.328.059<0.001手術(shù)時間/min75.20±10.3571.00±12.281.7970.074術(shù)中出血量/mL152.25±32.48145.19±24.251.3720.172

2.3 多因素分析

以BMI、術(shù)后康復(fù)介入時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后維生素D口服、入院時骨密度、血清PTH、BLAP水平為自變量，以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)后不良為因變量，Logistic回歸分析顯示高BMI、低骨密度是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素，而康復(fù)介入時間早是其保護(hù)因素。見表3。

表3 OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)后影響因素Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of prognostic factors of hip replacement for OP patients

3 討論

近年來我國人口老齡化現(xiàn)象不斷加劇，老年人群多出現(xiàn)OP，一旦跌倒、外力沖擊等易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，對此類患者多選擇手術(shù)治療[5-6]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因其操作簡單、術(shù)后可早期康復(fù)訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等特點已成為老年骨質(zhì)疏松性骨折患者治療的主要術(shù)式[7-8]。但臨床上全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可能出現(xiàn)感染、再次骨折等并發(fā)癥，影響其預(yù)后。而目前大部分研究集中在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效方面，而少有研究報道骨質(zhì)疏松性骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)后不良的危險因素。

本研究結(jié)果顯示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個月預(yù)后良好率(Harris總分≥80分)為78.57%(121/154)，比史翀等[9]報道的96.36%低，這可能與假體類型(生物型與骨水泥型)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不一(12.73%與14.94%)等有關(guān)。同時本研究依據(jù)預(yù)后不同分組，對單因素分析中存在顯著差異的進(jìn)一步行Logistic回歸分析，顯示影響OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)后的獨立危險因素包括：①BMI。本研究發(fā)現(xiàn)BMI值越大，OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能不良風(fēng)險越大，BMI>27 kg/m2是影響患者預(yù)后的獨立危險因素，這可能與肥胖患者體重較大、運動水平或能力相對低、術(shù)后臥床時間相對較長、活動量不足等有關(guān);②骨密度。Cauley等[10]研究認(rèn)為年齡大是OP發(fā)生的危險因素，年齡越大、骨密度越低。臨床上常通過骨密度評價OP程度[11]。畢松超等[12]研究表明低骨密度是術(shù)后再骨折發(fā)生的獨立危險因素。本研究Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)骨密度低是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)后不良的危險因子，這是因為骨密度低易造成假體松動，影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，不利于患者預(yù)后;③康復(fù)介入時間早。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練在很大程度上關(guān)系到髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，開始時間越早越好。但臨床上受機(jī)體承受能力、疼痛閾值不同等影響，術(shù)后24 h大部分患者難以開始康復(fù)訓(xùn)練，為此臨床上通常于術(shù)后3 d開始。本研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)介入時間越晚，患者預(yù)后越差，與梁世博等[13]報道的結(jié)果一致。為此髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)護(hù)人員需協(xié)助患者盡可能早的下床活動，早期開始康復(fù)訓(xùn)練，減少并發(fā)癥發(fā)生的同時促髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。PTH產(chǎn)生與甲狀旁腺有關(guān)，在鈣、磷代謝中有重要參與作用。BLAP主要由骨質(zhì)分泌，骨頭內(nèi)鈣鹽沉積缺乏可能造成BLAP上升[14]。本研究結(jié)果顯示觀察組入院時PTH、BLAP水平比對照組顯著高，但多因素分析其并非影響預(yù)后不良的獨立危險因素，這可能與指標(biāo)影響因素多有關(guān)。維生素D可穩(wěn)定機(jī)體礦鹽代謝、增多促甲狀旁腺素等生理功能，術(shù)后維生素D補(bǔ)充可防治骨質(zhì)疏松。另外維生素D還能增強(qiáng)肌肉收縮力，保持其機(jī)械穩(wěn)定，便于骨關(guān)節(jié)運動，減少術(shù)后骨量流失等并發(fā)癥發(fā)生[15]。但本研究發(fā)現(xiàn)觀察組維生素D口服雖比對照組明顯少，但多因素分析其并非獨立因素，這可能與維生素D治療窗口期選擇不當(dāng)或治療時長有關(guān)[16]。關(guān)于這一點有待日后通過延長觀察時間進(jìn)一步分析。另外，有研究認(rèn)為手術(shù)時機(jī)、置換假體類型、術(shù)后并發(fā)癥等也可能影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)后[17-19]。本研究髖關(guān)節(jié)置換術(shù)由同一組醫(yī)生執(zhí)行，假體源于同一廠家，排除手術(shù)操作、假體對患者預(yù)后的影響。而并發(fā)癥方面本研究單因素分析顯示預(yù)后不良患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比預(yù)后良好者高，但Logistic多因素回歸分析顯示其并非影響患者預(yù)后的獨立因子。這可能與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生影響因素多(如手術(shù)操作、術(shù)后康復(fù)管理措施、鍛煉開始時間)有關(guān)。

綜上所述，老年OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)后影響因素較多，其中高BMI、低骨密度是其危險因素，因此術(shù)后早期介入康復(fù)治療具有重要意義。