聶海英，趙曉紅，辛 華

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033)

據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，術(shù)后譫妄的發(fā)生率越來(lái)越高，特別是在大手術(shù)中發(fā)生率高達(dá)50%以上[1]。術(shù)后譫妄的發(fā)生會(huì)增加患者術(shù)后死亡的概率，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、認(rèn)知功能不全以及醫(yī)療費(fèi)用增加等不良情況的發(fā)生，為患者以及其家庭帶來(lái)非常大的壓力，增加社會(huì)負(fù)擔(dān)[2]。目前臨床對(duì)于術(shù)后發(fā)生譫妄的機(jī)制并不明確，已有大量研究證實(shí)動(dòng)脈栓塞、高齡、并發(fā)認(rèn)知障礙以及既往有譫妄史是其危險(xiǎn)因素[3]。食管癌根治術(shù)會(huì)增加患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，手術(shù)操作過(guò)程、術(shù)后并發(fā)癥以及相關(guān)藥物的使用情況可能是導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄的主要原因[4]。右美托咪定屬于臨床常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物，是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，在不抑制患者呼吸的前提下，有效抵抗譫妄的發(fā)生[5]。本研究通過(guò)分析在食管癌根治術(shù)中右美托咪定的使用對(duì)患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2018年12月我院收治的食管癌患者100例，按照數(shù)字表法將其隨機(jī)分為兩組，各50例。對(duì)照組男性29例，女性21例；年齡43-78歲，平均年齡(61.4±2.1)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.7-24.3 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.7±2.1)kg/m2。研究組男性30例，女性20例；年齡42-76歲，平均年齡(61.5±2.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.8-24.4 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.5±2.4)kg/m2，在年齡、性別以及體質(zhì)量指數(shù)方面兩組患者之間差異不明顯(P>0.05)，一般資料有可比性，本次研究是在獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的前提下開(kāi)展。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷確診為食管癌，且需接受食管癌根治術(shù)治療；(2)患者無(wú)心臟病、高血壓、糖尿病等影響本次研究的疾?。?3)患者無(wú)心臟手術(shù)史；(4)患者對(duì)本次研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在肝腎功能異常情況；(2)患者伴有嚴(yán)重肺部疾??；(3)患者術(shù)前已確診為帕金森、腦卒中后遺癥或癡呆癥；(4)患者長(zhǎng)期服用精神類藥物；(5)患者存在心臟傳導(dǎo)阻滯情況。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組患者不接受右美托咪定鎮(zhèn)靜處理，具體操作如下：術(shù)前為患者肌肉注射鹽酸戊乙奎醚(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051948，成都力思特制藥股份有限公司)0.5 mg，在患者進(jìn)入手術(shù)室后，為患者開(kāi)通靜脈通路，橈動(dòng)脈穿刺置管，對(duì)患者平均動(dòng)脈壓、進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，靜脈注射0.01-0.02 mgkg咪達(dá)唑侖(國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990027，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)，0.4-0.6 μg/kg舒芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054172，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，0.6-1.0 mg.kg羅庫(kù)溴銨(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123188，浙江仙琚制藥股份有限公司)，0.3 mg/kg依托咪酯(國(guó)藥準(zhǔn)字：H32022379，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，在確保患者麻醉誘導(dǎo)效果滿意后進(jìn)行器官插管，為患者建立機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)置，雙肺10 ml/kg，單肺8 ml/kg，患者呼吸次數(shù)控制在每分鐘10-15次左右，氧吸入濃度為40%-100%，氧流量為每分鐘1.0-1.5 L，在完成插管后，經(jīng)右鎖骨行下靜脈置管，對(duì)患者中心靜脈壓以及心排量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，逆向置管經(jīng)右頸內(nèi)靜脈，位于頸內(nèi)靜脈球部將導(dǎo)管的尖端，對(duì)患者頸內(nèi)靜脈血壓以及頸內(nèi)靜脈血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，維持麻醉使用1-2 mg/(kg·h)丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20031358，北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司)，2-4 μg/(kg·h)瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030199，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，以及0.06-0.12 mg/(kg·h)順苯磺阿曲庫(kù)銨(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090198，浙江仙琚制藥股份有限公司)，在手術(shù)期間密切關(guān)注患者生命體征變化情況，確?；颊卟▌?dòng)情況控制在20%以內(nèi)。

1.2.2研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，靜脈泵入右美托咪定(國(guó)藥準(zhǔn)字H20130093，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，負(fù)荷量0.5 μg/kg，將其控制在10 min左右泵注完畢，然后使用維持劑量為0.3 μg/(kg·h)，在手術(shù)期間持續(xù)泵注，在手術(shù)結(jié)束前30 min停止。麻醉誘導(dǎo)時(shí)間是在右美托咪定負(fù)荷量泵注結(jié)束后進(jìn)行。對(duì)照組患者同期注入同等量的濃度為0.9%的氯化鈉注射液。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者麻醉誘導(dǎo)前以及術(shù)后3天心率、平均動(dòng)脈壓、頸內(nèi)靜脈血氧分壓以及頸內(nèi)靜脈血氧飽和度進(jìn)行檢測(cè)，抽取頸內(nèi)靜脈球部血液，檢測(cè)患者頸內(nèi)靜脈血氧分壓以及頸內(nèi)靜脈血氧飽和度。檢測(cè)兩組患者血清內(nèi)星形膠質(zhì)細(xì)胞S-100p蛋白(S-100β)以及神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)兩組患者相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行記錄，主要包含患者麻醉后監(jiān)測(cè)治療室觀察時(shí)間(PACU)、機(jī)械通氣時(shí)間、入組重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)間以及患者住院時(shí)間等。對(duì)兩組患者譫妄發(fā)生情況進(jìn)行記錄，采用重癥監(jiān)護(hù)病房意識(shí)障礙評(píng)估法(CAM-ICU)[6]對(duì)患者譫妄發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估，患者在術(shù)后3天Ramsa評(píng)分<4分為譫妄發(fā)生評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)Ramsa評(píng)分≥4分者作為譫妄陰性，Ramsa評(píng)分評(píng)分<4分者為譫妄陽(yáng)性，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果計(jì)算譫妄發(fā)生率，記錄患者譫妄持續(xù)時(shí)長(zhǎng)。對(duì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄，主要記錄項(xiàng)目有低血壓、竇室心動(dòng)過(guò)緩以及再次氣管插管，低血壓評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：患者收縮壓低于90 mmHg，竇室心動(dòng)過(guò)緩評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：心率每分鐘次數(shù)低于55次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心率、平均動(dòng)脈壓、頸內(nèi)靜脈血氧分壓、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度分析

研究組頸內(nèi)靜脈血氧分壓以及頸內(nèi)靜脈血氧飽和度高于對(duì)照組(P<0.05)，研究組心率、平均動(dòng)脈壓與對(duì)照組無(wú)明顯差異(P>0.05)，具體見(jiàn)表1。

表1 心率、平均動(dòng)脈壓、頸內(nèi)靜脈血壓分壓、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度對(duì)比

注：與本組麻醉誘導(dǎo)前相比，aP<0.05；與相同時(shí)間對(duì)照組相比，bP<0.05。

2.2 神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S-100β蛋白水平分析

研究組神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S-100β低于對(duì)照組(P<0.05)，具體見(jiàn)表2。

表2 神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S-100β蛋白水平對(duì)比

注：與本組麻醉誘導(dǎo)前相比，aP<0.05。

2.3 其他相關(guān)指標(biāo)分析

研究組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、PACU入住時(shí)間、ICU入住時(shí)間以及住院時(shí)間與對(duì)照組無(wú)明顯差異(P>0.05)，具體見(jiàn)表3。

2.4 譫妄發(fā)生率以及持續(xù)時(shí)間分析

研究組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，研究組譫妄持續(xù)時(shí)間與對(duì)照組無(wú)明顯差異(P>0.05)，具體見(jiàn)表4。

2.5 并發(fā)癥分析

研究組低血壓、竇室心動(dòng)過(guò)緩以及再次氣管插管等并發(fā)癥與對(duì)照組無(wú)明顯差異(P>0.05)，具體見(jiàn)表5。

表3 相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

表4 譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間對(duì)比(例，

表5 并發(fā)癥對(duì)比

3 討論

譫妄屬于急性腦病綜合征，在大手術(shù)后比較常見(jiàn)，大腦皮層功能障礙是該病癥的主要病理基礎(chǔ)，以注意力缺陷、知覺(jué)紊亂、意識(shí)水平低下以及睡眠-覺(jué)醒周期紊亂等為主要臨床特征，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[7]。在胸科手術(shù)中單肺通氣得到廣泛應(yīng)用，患者通氣/血流比會(huì)因?yàn)檫@種非生理的通氣方式而出現(xiàn)失衡，進(jìn)而導(dǎo)致肺內(nèi)分流量增加，導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生，影響機(jī)體生理平衡[8]。目前已有大量研究證實(shí)，早期認(rèn)知水平下降與低腦氧飽和度的出現(xiàn)有著密切聯(lián)系[9]。此次研究逆向在右頸內(nèi)靜脈置管，使導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈球部水平，此處不含有靜脈回流血液，是對(duì)患者全腦氧供需平衡的最佳監(jiān)測(cè)點(diǎn)，此處血氧飽和度的正常水平應(yīng)在55%-75%之間，腦供血不足時(shí)，該水平會(huì)低于正常值[10]。本次研究結(jié)果顯示，在術(shù)后3天，對(duì)照組患者頸內(nèi)血氧飽和度仍低于55%，這一結(jié)果說(shuō)明，對(duì)照組患者出現(xiàn)腦供血不足情況。

神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S-100β蛋白是目前臨床常用的診斷和預(yù)測(cè)患者腦損傷情況的血清指標(biāo)[11]。在正常人體內(nèi)，S-100β蛋白的含量非常少，相對(duì)比較難以被檢測(cè)到，當(dāng)S-100β蛋白水平較低時(shí)對(duì)于神經(jīng)損傷可以起到修復(fù)作用，但是當(dāng)濃度達(dá)到一定水平時(shí)便會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)毒性，對(duì)于腦細(xì)胞凋亡起到誘導(dǎo)作用[1]。因此當(dāng)S-100β蛋白水平升高時(shí)會(huì)加重腦組織損傷，而腦組織損傷又會(huì)增加S-100β蛋白的含量[12]。因此可以通過(guò)對(duì)S-100β蛋白水平監(jiān)測(cè)的方式，了解患者腦組織損傷情況。神經(jīng)元特異性烯醇化酶在健康人體內(nèi)含量非常低，在腦細(xì)胞損傷后，促進(jìn)神經(jīng)元特異性烯醇化酶的釋放，進(jìn)而導(dǎo)致血液循環(huán)中神經(jīng)元特異性烯醇化酶含量增加，因此對(duì)神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平監(jiān)測(cè)，可以了解患者腦細(xì)胞損傷情況[13]。此次研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者神經(jīng)元特異性烯醇化酶以及S-100β蛋白含量均出現(xiàn)不同程度的上升，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)，這一結(jié)果說(shuō)明，在手術(shù)期間兩組患者腦組織均出現(xiàn)不同程度損傷，但相比研究組損傷程度較小。

右美托咪定是一種α2腎上腺素激動(dòng)劑，具有高選擇性，對(duì)于兒茶酚胺的釋放起到抑制作用，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)α2受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用[14]。此次研究結(jié)果顯示，在食管癌根治術(shù)患者手術(shù)期間使用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，可以降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生概率。右美托咪定在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，對(duì)于患者呼吸情況并不會(huì)造成抑制，進(jìn)而降低腦組織缺氧的發(fā)生，而這一作用可能是患者術(shù)后譫妄發(fā)生率降低的原因所在[15]。此次研究，對(duì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，研究組患者并未出現(xiàn)明顯增加，這一結(jié)果說(shuō)明右美托咪定具有非常高的安全性。

綜上所述，在接受食管癌根治術(shù)治療的患者手術(shù)過(guò)程中，使用右美托咪定可以有效降低患者譫妄的發(fā)生率，降低腦組織耗氧量，減少腦組織損傷可能是該藥物的主要作用機(jī)制。