潘晨宇,石彩連,潘 禹,金香月,李明月

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130041；2.吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院)

術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，通常持續(xù)3 d-7 d。術(shù)后痛常見于創(chuàng)傷大的胸科手術(shù)和需較長時(shí)間功能鍛煉的關(guān)節(jié)置換等手術(shù)，對患者的術(shù)后快速恢復(fù)造成了各種不利影響，引起全身各個系統(tǒng)的功能紊亂，如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠、食欲減退、體重下降、嚴(yán)重的疲乏、惡心或嘔吐等病理反應(yīng)；長期術(shù)后疼痛控制不佳甚至?xí)l(fā)展為慢性疼痛，影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后甚至行為、性格的改變[1]，從而使患者生活質(zhì)量下降。本實(shí)驗(yàn)的目的在于探索氫嗎啡酮能否安全應(yīng)用于行開胸手術(shù)的老年患者，并就其鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況與舒芬太尼對比，從而指導(dǎo)臨床用藥。

1 材料與方法

1.1 入選對象

選取ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級Ⅰ-Ⅲ級；年齡在60-80歲之間，擬于全麻下行開胸手術(shù)的患者，患者及家屬知情并同意使用術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在疼痛疾病史； 阿片類及其他鎮(zhèn)痛藥物成癮史；認(rèn)知功能障礙或存在精神類疾病患者；肝腎功能嚴(yán)重受損的患者。

1.2 分組

90例患者共分為3組，每組30例：A組低劑量氫嗎啡酮組，男 16例,女 14例;平均年齡 67.21歲;B組高劑量氫嗎啡酮組,男12例,女 18例;平均年齡 66.80歲；C組舒芬太尼組,男 15例,女15例;平均 67.00歲。

1.3 麻醉方法

術(shù)前禁食6-8小時(shí)，禁飲清流質(zhì)液體4-6小時(shí)。進(jìn)入手術(shù)室，開放健側(cè)上肢靜脈通路。面罩持續(xù)吸氧2 L/min，監(jiān)測患者心率、無創(chuàng)血壓、指脈氧飽和度以及BIS值。所有患者均采用快速順序全麻誘導(dǎo)：按公斤體重依次給予咪達(dá)唑侖0.1 mg、 芬太尼 0.003 mg、 順式阿曲庫銨2 mg、依托咪酯3 mg，給予順式阿曲庫銨2分鐘后，觀察BIS值在60以下，進(jìn)行氣管插管，根據(jù)患者性別、身高體重及聲門、氣道情況選取35#、37#、39#號雙腔氣管導(dǎo)管，插管結(jié)束后，聽診雙肺呼吸音，并使用纖維支氣管鏡調(diào)整雙腔管位置及深度，確定雙腔管對位良好，固定氣管導(dǎo)管。進(jìn)行橈動脈穿刺并置管，開始監(jiān)測動脈收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)和平均動脈壓(MAP)。囑外科醫(yī)生留置導(dǎo)尿管，方便術(shù)中監(jiān)測尿量。進(jìn)行中心靜脈穿刺并置管。待擺放患者體位，即側(cè)臥位后，使用纖維支氣管鏡重新調(diào)整雙腔管位置，并重新調(diào)定動脈壓零點(diǎn)。術(shù)中采用全憑靜脈麻醉，泵注丙泊酚4 mg/kg/h，瑞芬太尼0.2 μg/kg/min ，定時(shí)按公斤體重0.6 mg追加順式阿曲庫銨。

A組、B組分別于手術(shù)結(jié)束前15分鐘給予10 μg/kg氫嗎啡酮，15 μg/kg氫嗎啡酮，C組于手術(shù)結(jié)束前5分鐘靜注0.1 μg/kg舒芬太尼；三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中分別加入氫嗎啡酮3 mg，氫嗎啡酮5 mg，舒芬太尼100 μg；鎮(zhèn)痛泵為電子自控輸注泵，均加入多拉司瓊12.5 mg，并以生理鹽水稀釋至100 ml，流速2 ml/h，單次追加劑量1.5 ml，鎖時(shí)為15 min，鎮(zhèn)痛時(shí)間大約為48 h，均于患者蘇醒時(shí)開啟。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

分別觀察記錄三組患者的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間；記錄拔管后15 min、30 min，術(shù)后4 h、8 h、24 h、36 h VAS評分，記錄發(fā)生惡心、嘔吐、尿便儲留、皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡等患者例數(shù)。

數(shù)字評分法(VAS)：用數(shù)字0到10表示疼痛程度遞增，病人根據(jù)自身疼痛程度挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。數(shù)字越大、評分越高，代表患者的疼痛程度越嚴(yán)重。

嗜睡(鎮(zhèn)靜評分)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①淺睡眠狀態(tài)，可喚醒；②入睡狀態(tài)，呼叫反應(yīng)遲鈍；③深睡狀態(tài)，呼叫無反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)上述三種意識狀態(tài)為嗜睡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般狀況的比較

三組患者性別比、年齡、體重、手術(shù)信息相近，有可比性，見表1。

2.2 術(shù)后VAS評分的比較

三組患者各監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)VAS評分的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩兩比較的結(jié)果：A組與B組比較，各監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)VAS評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組、B組分別與C組比較，各監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)VAS評分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C組VAS評分明顯高于A組與B組，見表2。

表1 三組患者一般資料比較

表2 各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較(n=30)

注:*與C組相比,P<0． 05

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)的比較

術(shù)畢蘇醒至術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生惡心、嘔吐的患者，醫(yī)生給予適當(dāng)?shù)闹雇麓胧┎⒂涗?，發(fā)生嗜睡和呼吸抑制的患者，醫(yī)生及護(hù)士及時(shí)喚醒，患者能夠正常呼吸，未發(fā)生不良意外事件。三組資料采用卡方檢驗(yàn)，得出三組患者發(fā)生以下不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)(n=30)

3 討論

本研究對比不同劑量的氫嗎啡酮以及舒芬太尼用于老年開胸患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，通過三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評分的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析，顯示三組有顯著差異，舒芬太尼組較氫嗎啡酮組鎮(zhèn)痛效果差。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，特異性激動μ阿片受體，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的5-10倍[2]。靜脈注射舒芬太尼2.3-4.5 min就能達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度。氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，強(qiáng)效作用于中樞μ阿片受體，被制成多種制劑，廣泛應(yīng)用于各種中、重度疼痛的鎮(zhèn)痛治療，與舒芬太尼的效價(jià)比約為100∶3。靜脈注射氫嗎啡酮,10-15分鐘能起效，達(dá)峰時(shí)間為15-30分鐘，因此本實(shí)驗(yàn)中氫嗎啡酮組和舒芬太尼組的預(yù)充給藥時(shí)間有所區(qū)別。

本研究記錄了實(shí)驗(yàn)對象發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)，結(jié)果顯示三組研究發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)無顯著差異。舒芬太尼可引起一過性呼吸抑制 ，尤其在老年患者中發(fā)生率較高[3]。氫嗎啡酮可引起惡心、嘔吐等一系列的胃腸道系統(tǒng)的不良反應(yīng)，以及尿便潴留、瘙癢、嗜睡等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，但發(fā)生率極低[3-5]。本研究中三組患者中均有惡心、瘙癢等情況發(fā)生，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者發(fā)生嗜睡的例數(shù)有所不同，其中高劑量氫嗎啡酮組發(fā)生嗜睡的患者例數(shù)為23.33%，與其他兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在老年人群中應(yīng)用高劑量氫嗎啡酮，即術(shù)畢前15 min靜注15 μg/kg氫嗎啡酮，以及加入氫嗎啡酮5 mg的術(shù)后鎮(zhèn)痛泵易產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。

腎功能不全、肝代謝率下降會影響舒芬太尼及氫嗎啡酮藥代動力學(xué)，本研究已將上述因素排除。老年人對藥物敏感性升高，耐受性下降，因此這類患者的藥物劑量選擇尤為重要。本次試驗(yàn)設(shè)置了兩組不同劑量氫嗎啡酮組，以及一組舒芬太尼組，三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均滿意，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，結(jié)果顯示低劑量氫嗎啡酮組，即術(shù)畢前15分鐘靜注10 μg/kg氫嗎啡酮，加入氫嗎啡酮3 mg的術(shù)后鎮(zhèn)痛泵可以起到較好的效果，同時(shí)不會產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜，可以安全用于行開胸手術(shù)的老年患者。

本研究有一定局限性，沒有統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后胸部X線的結(jié)果以及住院日期。但是有研究表明有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛及較低的不良反應(yīng)發(fā)生率可以縮短患者康復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。對于腫瘤患者，術(shù)后以及麻醉后免疫功能會受到一定程度上的抑制[6-8]，術(shù)后免疫功能的恢復(fù)也同樣影響著患者的康復(fù)與轉(zhuǎn)歸[9]，使用氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛在這兩方面有一定優(yōu)勢。