聶天鴻,蓋顯英,李 洋,楊麗娟,金雅瓊,莊勤林

(1.上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院 a.內(nèi)分泌科;b.檢驗(yàn)科;c.骨科，上海201601;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院；3.北京中日友好醫(yī)院 血液科)

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨礦物質(zhì)含量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨強(qiáng)度降低和易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，可發(fā)生于不同性別和年齡人群中，但多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性[1,2]。其主要表現(xiàn)為骨痛、身高降低、駝背和骨折，且骨折后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3-5]，致殘致死率增加[6,7]，嚴(yán)重降低患者和家庭生活質(zhì)量，造成沉重的家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8,9]。

2018年10月，國家衛(wèi)健委發(fā)布的首個(gè)中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[10]顯示，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為我國50歲以上人群的重要健康問題。50歲以上低骨量率為46.4%，骨質(zhì)疏松患病率為19.2%，而接受過骨密度檢測的比例僅為3.7%，患病知曉率僅為7.0%。尤其在農(nóng)村地區(qū)，低骨量和骨質(zhì)疏松患病率高，而骨密度檢測率和患病知曉率低[11,12]。

本文分析了不同性別50歲以上中老年骨量減少/骨質(zhì)疏松住院患者中不同部位的骨密度情況及其與骨代謝指標(biāo)的關(guān)系，以期提高基層醫(yī)生對高危人群進(jìn)行教育、骨質(zhì)疏松篩查的重要性以及骨質(zhì)疏松特點(diǎn)的認(rèn)識。

1 對象與方法

1.1 對象2017年8月至2019年1月于上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的骨量減少/骨質(zhì)疏松患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：50歲≤年齡≤93歲，性別不限，腰椎、股骨頸、全髖任何一處或多處T值<-1.0SD。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能不全、患有骨腫瘤或腫瘤骨轉(zhuǎn)移、甲亢、甲旁亢、接受抗骨質(zhì)疏松治療、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

1.2 方法采用美國GE公司生產(chǎn)的DPX-NT型Lunar數(shù)字雙能X線骨密度儀(Dual energy X-ray Absorptiometry,DXA)測定骨密度，由專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行操作，測量被檢者腰椎L1-L4、股骨頸、全髖骨密度，掃描的數(shù)據(jù)包括骨含量、掃描部位面積、骨密度，以機(jī)器自帶的亞洲人種骨密度數(shù)據(jù)庫為標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)計(jì)算T值和Z值。另外采集臨床數(shù)據(jù)包括年齡、性別、女性絕經(jīng)年齡、妊娠次數(shù)、疾病史、用藥史、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、腎臟B超、影像學(xué)檢查等。骨量減少和骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：骨密度T值≥-1.0為正常，-2.5

1.3 統(tǒng)計(jì)分析所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析。正態(tài)性檢驗(yàn)用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，連續(xù)型數(shù)據(jù)用中位數(shù)[下四分位數(shù)，上四分位數(shù)]表示，分類數(shù)據(jù)用頻數(shù)(百分比)表示。使用Mann Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行兩組連續(xù)型數(shù)據(jù)之間的比較，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分類變量的比較，用Spearman檢驗(yàn)分析變量間的相關(guān)性。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別不同部位的骨密度情況

共納入住院患者223例，骨密度情況(見表1)。中位年齡70歲(范圍50-93歲)，男性66例，女性157例，兩者年齡沒有顯著性差異。骨量減少共142例(63.7%)，骨質(zhì)疏松共81例(36.3%)，女性骨質(zhì)疏松比例顯著高于男性，說明女性骨量丟失更嚴(yán)重。女性腰椎L1-4和全髖骨密度T值低于男性，而股骨頸骨密度T值在兩性中沒有顯著性差異，說明50歲以上女性與男性相比，主要是腰椎和全髖骨密度丟失更嚴(yán)重，而不是股骨頸。骨量丟失率最高的部位在男性和女性中分別是股骨頸和腰椎。

表1 不同性別不同部位的骨密度情況

2.2 不同性別骨代謝指標(biāo)情況

骨代謝相關(guān)指標(biāo)中，女性骨鈣素和β膠原特殊序列(β-CTX)水平均明顯高于男性，其他指標(biāo)如PTH、25OHD、血鈣、血磷差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 研究對象的骨代謝指標(biāo)

2.3 研究對象的其他情況

此外，女性中位絕經(jīng)年齡50歲，中位絕經(jīng)年數(shù)20年，中位妊娠次數(shù)2次?？?cè)藬?shù)中，伴有糖尿病的占40.4%，高血壓39.5%，腎結(jié)石14.8%，脂肪肝16.6%。糖尿病、冠心病、腎結(jié)石、脂肪肝在男女性中沒有顯著性差異，男性高血壓患病率顯著高于女性(表3)。

表3 研究對象其他臨床資料

2.4 不同性別不同部位骨密度T值和其他因素的相關(guān)性

不同性別患者不同部位骨密度T值與其他因素的Spearman相關(guān)系數(shù)及顯著性(見表4)?？梢钥闯?，女性患者股骨頸、全髖骨密度T值與年齡均呈中等程度負(fù)相關(guān)，女性腰椎L1-4、男性股骨頸骨密度T值與年齡呈低程度負(fù)相關(guān)。女性三部位骨密度T值與骨代謝指標(biāo)、絕經(jīng)年齡均沒有顯著性相關(guān)，而與絕經(jīng)年數(shù)(可能受年齡影響)、妊娠次數(shù)呈低至中等程度負(fù)相關(guān)。男性全髖骨密度T值與β-CTX呈低程度負(fù)相關(guān)，與血25OHD水平呈正相關(guān)，且股骨頸骨密度T值與血鈣水平呈正相關(guān)。

表4 男性和女性不同部位骨密度T值和其他因素的相關(guān)性

*P<0.05,**P<0.01,**P<0.001

3 討論

中老年是罹患骨質(zhì)疏松的高危人群，在發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后多需要長期臥床，容易并發(fā)多種合并癥，患者生活質(zhì)量下降，并給家庭和社會(huì)帶來很大負(fù)擔(dān)。上海市松江區(qū)泗涇鎮(zhèn)社區(qū)患者以老年為主體，筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于對骨質(zhì)疏松普遍知曉不足，一般認(rèn)為，老年人駝背、身高縮短及骨質(zhì)疏松是人類衰老的自然現(xiàn)象，并未積極檢查骨密度，也未接受治療。目前尚無松江地區(qū)骨質(zhì)疏松的流行病學(xué)資料，而慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)與當(dāng)?shù)氐纳罘绞矫芮邢嚓P(guān)，分析當(dāng)?shù)刂欣夏耆巳旱墓橇亢凸谴x狀況，有利于進(jìn)行患者教育、提高居民對骨質(zhì)疏松的重視程度，加強(qiáng)基層醫(yī)生對以中老年為主的社區(qū)骨質(zhì)疏松特點(diǎn)的認(rèn)識，并為當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門制定慢病防控措施提供基礎(chǔ)研究資料。

總體來說，住院的骨量降低患者中，女性骨質(zhì)疏松和骨量減少比例幾乎相當(dāng)，男性主要為骨量減少，說明50歲以上女性骨質(zhì)丟失嚴(yán)重程度高于男性，與既往研究類似[14]。本文66例骨量降低的男性患者中，腰椎、股骨頸、全髖骨密度T值<-1.0的分別有51.6%、90.8%、56.2%，說明男性患者骨量丟失主要在股骨頸。157例女性骨量降低的患者中，腰椎、股骨頸、全髖骨密度T值<-1.0的分別有86.0%、78.5%、79.8%，女性患者中骨量丟失同時(shí)發(fā)生在各個(gè)部位，腰椎稍高。有研究發(fā)現(xiàn)，男女性腰椎、股骨頸以及其他部位的骨質(zhì)疏松性骨折都隨年齡增加，但表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。女性腰椎骨密度T值每降低1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，其骨折風(fēng)險(xiǎn)比股骨頸骨密度T值降低1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差高30%，腰椎骨密度T值≤-2.5可以增加10%-13%的5年骨折風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此骨密度檢查應(yīng)結(jié)合腰椎、股骨頸和全髖，否則容易造成較大的假陰性，特別是在男性患者中[16]。女性患者中應(yīng)該注意不同部位骨密度降低的具體程度，特別是腰椎骨密度降低，應(yīng)早期起始治療，進(jìn)行患者教育，告知患者避免摔倒或撞擊，規(guī)避骨折風(fēng)險(xiǎn)。

骨量降低的住院患者中，40.4%的患者伴有糖尿病，一方面和內(nèi)分泌科住院患者糖尿病基數(shù)大有關(guān)，另外骨質(zhì)疏松和糖尿病存在著非常密切的聯(lián)系[17,18，19]：其一，體型偏瘦的糖尿病患者，脂肪含量少，而脂肪組織可以分泌產(chǎn)生雌激素和雄激素，脂肪含量低，性激素產(chǎn)生就會(huì)減少，使骨的生長發(fā)育受到影響；其二，胰島素對骨的生長發(fā)育也起著重要作用，而糖尿病患者存在胰島素絕對或相對缺乏，從而容易發(fā)生骨質(zhì)疏松；其三，高血糖產(chǎn)生的利尿作用，讓較多的鈣從尿中流失，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松；其四，糖尿病后期出現(xiàn)并發(fā)癥階段，如糖尿病腎病時(shí)1,25(OH)2D3的合成受到影響，該激素是調(diào)節(jié)鈣吸收的重要激素，當(dāng)1,25(OH)2D3減少時(shí)人體就會(huì)缺鈣；如發(fā)生胃腸道功能障礙，影響進(jìn)食和對鈣的吸收，容易發(fā)生骨質(zhì)疏松。另有14.8%的患者伴有腎結(jié)石，治療方面選擇不易形成結(jié)石的鈣劑，以上尚有待于臨床進(jìn)一步研究。

男性股骨頸骨密度T值受年齡、血鈣水平的影響，而全髖骨密度T值與β-CTX和25OHD水平相關(guān)，可能說明了不同部位骨代謝受不同因素的影響，男性患者中補(bǔ)充鈣劑可能更有效。在女性中，腰椎、股骨頸、全髖骨密度T值均主要受年齡影響，隨著絕經(jīng)年數(shù)增加骨密度T值逐漸降低明顯，特別是股骨頸和全髖，后續(xù)研究可以進(jìn)一步探究絕經(jīng)后女性激素水平與不同部位骨代謝、骨密度的關(guān)系。此外，本研究發(fā)現(xiàn)女性妊娠次數(shù)和三部位骨密度T值都呈低到中程度負(fù)相關(guān)。該結(jié)果還存在一定的局限性，需要大樣本資料進(jìn)行驗(yàn)證并進(jìn)一步探究。