楊建威 高 超

下肢動脈硬化性閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO)常見于高膽固醇血癥和高血壓的患者,尤其在老年患者中發(fā)病率較高,輕癥ASO可致行動不便、跛行,嚴(yán)重者導(dǎo)致壞疽、下肢癱瘓[1].近年來,我國高血壓、糖尿病患者人數(shù)逐漸攀升,ASO發(fā)病率也有所上升,引起人們對ASO重視.以往臨床多采用數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)對ASO進(jìn)行影像檢查,雖取得了不錯療效,但其具有創(chuàng)傷性、輻射性且花費成本高,又因?qū)Ρ葎┲泻饬扛?常出現(xiàn)造影劑中毒并伴有腎損傷,不適用于部分特殊群體患者[2].

近些年,磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)技術(shù)發(fā)展迅速,其具有無創(chuàng)、安全等優(yōu)點,由其發(fā)展的三維增強MRA(threedimensional contrast-enhanced,3D-CE-MRA)技術(shù)為ASO的診斷提供了新的檢測方式,已逐漸成為應(yīng)用最廣泛的檢查技術(shù),但其應(yīng)用價值的理論依據(jù)尚不充足[3-4].本研究通過對130例ASO患者行3D-CEMRA和DSA檢查,比較兩種檢查的差異性,為臨床尋找最佳的治療手段.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2011年1月至2016年12月在黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院南崗分院治療的130例下肢ASO患者資料,其中男性79例,女性51例;年齡41~81歲,中位年齡71.50歲;臨床表現(xiàn)以下肢腫脹、疼痛、間歇性跛行、肌肉萎縮等為主,其中合并糖尿病57例,高血壓36例.130例患者中共選取動脈段780段進(jìn)行3D-CE-MRA和DSA檢查.

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)DSA確診;②臨床影像資料保存完整.

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①3D-CE-MRA檢查后超過2周行DSA檢查;②磁共振檢查禁忌證者.

1.3 儀器與藥物

采用Advantx-LCX型大型血管造影機(美國GE公司);Achieva型1.5T磁共振(荷蘭飛PHILIPS公司).15 ml釓噴酸葡胺(Gd-DPTA)造影劑(北京北陸藥業(yè)公司).

1.4 檢測方法

(1)3D-CE-MRA檢查.患者取仰臥位,足先進(jìn)入掃描機中,雙上肢上舉,定位光標(biāo)于臍部,足部略抬高,使下肢血管盡量與心臟處于同一水平面,后行常規(guī)定位掃描,并將M2D/TOF序列啟動進(jìn)行動態(tài)掃描;采集盆部、大腿和小腿部位圖片用于蒙片,之后注射30 mlGd-DPTA造影劑.初始注射速率定為1.5 ml/s,注射劑量為85%,當(dāng)造影劑為15%時,以0.5 ml/s速度注射,同時注射20 ml生理鹽水.在注射造影劑20~24 s后,開始實施第2個動態(tài)掃描,掃描過程分成盆部、大腿和小腿3段,由腹部連續(xù)掃描至小腿;第3個動態(tài)掃描為靜脈期掃描,主要是從小腿連續(xù)掃描至腹部,3個階段掃描后進(jìn)行圖像處理,使用最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、多平面重建(multi-planar reconstruction,MPR)和容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)進(jìn)行圖像三維重建.

(2)DSA檢查.使用Advantx-LCX型大型血管造影機,從患側(cè)動脈順行給予穿刺,置入5 F鞘管,采用5 F多功能導(dǎo)管從動脈近端向遠(yuǎn)端進(jìn)行分段造影,將導(dǎo)管分別放置在股動脈與腘動脈遠(yuǎn)端兩個位置.若出現(xiàn)伴有狹窄或堵塞,應(yīng)使導(dǎo)絲經(jīng)過狹窄或堵塞部位,然后在病灶遠(yuǎn)端加做一次造影,采用下肢步進(jìn)跟蹤造影技術(shù)完整地記錄下肢動脈全程.

1.5 圖像分析與判斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)圖像分析.3D-CE-MRA和DSA圖像分別由2名影像科主治以上醫(yī)師獨立閱片,并達(dá)成共識.3D-CE-MRA及DSA檢查所顯示的下肢動脈一般劃分為6個解剖段:髂動脈,股腘動脈、脛腓干、脛前動脈、脛后動脈以及腓動脈,見圖1.

圖1 3D-CE-MRA全下肢磁共振血管造影影像圖

(2)動脈狹窄評估.根據(jù)外周血管狹窄5級法對下肢動脈狹窄進(jìn)行評估:①Ⅰ級,無狹窄;②Ⅱ級,輕度狹窄,狹窄<50%;③Ⅲ級,中度狹窄,狹窄50%~74%;④Ⅳ級,重度狹窄,狹窄75%~99%;⑤Ⅴ級,閉塞.血管病變?yōu)閯用}狹窄程度≥50%.

(3)圖像質(zhì)量評價.①優(yōu),靶血管信號均勻、輪廓清楚,無或較少與靜脈重疊,無運動偽影;②良,靶血管信號較均勻、輪廓較清楚,少部分與靜脈重疊,運動偽影較少,對診斷無明顯影響;③差,靶血管信號不均勻,輪廓不清,大部分或完全與靜脈重疊,運動偽影明顯,對診斷有影響.

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,一致性檢驗采用Kappa檢驗,Kappa值<0.40為一致性差,0.40~0.75為一致性好,>0.75為一致性極佳;計數(shù)資料用百分比(%)表示,采用x2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 3D-CE-MRA與DSA下肢動脈狹窄分級比較

(1)在130例患者中共選取動脈段780段;3D-CEMRA與DSA判斷下肢動脈狹窄程度Kappa值為0.935,P<0.05,表明兩者一致性極佳,見表1.

(2)以DSA為金標(biāo)準(zhǔn),3D-CE-MRA判斷下肢動脈狹窄程度符合740段,總符合率為94.87%,其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0.788,P>0.05).

2.2 3D-CE-MRA圖像質(zhì)量

在130例下肢ASO患者780段下肢動脈圖像中,優(yōu)質(zhì)圖像690段,良好圖像90段,優(yōu)良率為100.00%,無質(zhì)量差圖像.3D-CE-MRA與DSA圖像質(zhì)量優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義.在下肢動脈病變中,以股動脈病變最常見,占37.05%(289/780),其次為腘動脈和脛前動脈,分別占23.84%(186/780)和20.89%(163/780),下肢動脈下段優(yōu)質(zhì)圖像見圖2.

表1 130例下肢動脈硬化閉塞癥患者3D-CE-MRA與DSA下肢動脈狹窄分級比較(例)

圖2 下肢動脈下段優(yōu)質(zhì)圖像(3.0T)

3 討論

下肢ASO的發(fā)生可導(dǎo)致血管的阻塞,造成下肢組織的缺血,嚴(yán)重時可引起組織細(xì)胞的壞死,可對患者的健康產(chǎn)生巨大威脅,因此加強對患者的疾病進(jìn)程檢查,可為患者疾病治療提供重要保證[5].常用的檢查方法有DSA血管造影、CT、多普勒超聲和MRA.其中多普勒超聲檢查雖操作簡單、無創(chuàng)及能檢測流速,但圖像不夠清晰,尤對微小動脈和其分支檢查的準(zhǔn)確率較低,在臨床中應(yīng)用范圍受到限制[6].DSA曾被認(rèn)為是診斷ASO的最佳方式,利用動脈造影術(shù)能夠檢測出微小血管的血流動力學(xué)狀態(tài),病灶的范圍及形態(tài)等[7-8].

MRA相比于DSA具有無創(chuàng)的優(yōu)勢,可以減少多種并發(fā)癥發(fā)生.目前MRA技術(shù)的飛速發(fā)展,增添了血流功能測定、立體觀察、仿真血管內(nèi)窺鏡等功能,已逐漸開始替代其他檢查手段[9].最初的MRA雖能夠較清晰的顯示血管圖像,但成像條件不穩(wěn)定,偶有成像不連續(xù),檢測時間長,尤其對ASO患者檢查時,因血流受到阻斷伴有湍流、渦流發(fā)生,引起檢測信號丟失,導(dǎo)致假陽性、誤診等狀況[10].而3D-CE-MRA技術(shù)是MRA的技術(shù)創(chuàng)新,具有無輻射、成像快、費用低及空間分辨率高等優(yōu)勢,能全方位旋轉(zhuǎn)構(gòu)建血管圖像,可同時顯示各側(cè)支血管,很好的滿足了ASO患者的需求[11].3D-CE-MRA的成像機制是通過造影劑將血液T1弛豫時間顯著減少,而不改變其他組織T1弛豫時間,造成梯度回波,兩者形成易區(qū)分的信號波動[12].因此,3D-CE-MRA現(xiàn)今已成為ASO的最主要檢查手段.

本研究在130例患者中選取的動脈段為780段,3D-CE-MRA與DSA判斷下肢動脈狹窄程度Kappa值為0.935,3D-CE-MRA與DSA判斷下肢動脈狹窄程度符合率為94.87%,表明兩種檢查方式對ASO患者的分級效果一致性高,都能夠達(dá)到所需的準(zhǔn)確度,這與吳戈等[13]的研究結(jié)果類似.此外,780段下肢動脈圖像中無差質(zhì)量圖像,ASO患者以股動脈病變最多見,其次是腘動脈和脛前動脈,表明3D-CE-MRA能夠得到高質(zhì)量的顯影圖像,更加直觀清晰,與其能夠清晰顯示血管周圍組織的結(jié)構(gòu)有關(guān).陳小云等[14]研究表明,要得到高質(zhì)量的檢查圖像,需要注意對比劑的使用方法、掃描時間的掌握、掃描參數(shù)的一致性以及對患者掃描體位的要求.

3D-CE-MRA檢查診斷ASO有較好的應(yīng)用價值,具有更高的準(zhǔn)確度、靈敏度,所獲取的圖像也更清楚.但3D-CE-MRA仍存在高估血管狹窄情況、不能診斷動脈鈣化、難以清晰檢查腔內(nèi)硬化斑塊等不足,后續(xù)仍需大量臨床試驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析.