支建梅，卜秀煥，劉 更，王 田，劉淑萍，王海玉，李文敬，李淑榮

(秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院,河北 秦皇島 066000)

腦卒中是一種突然起病以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病[1]。約80%急性腦卒中患者伴有不同程度的功能障礙，其中吞咽功能障礙和肢體偏癱最常見[2]。研究表明，約有22%～65%腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙，其中急性期約占41%，恢復期占16%[3]。腦卒中的高致殘率，使得70%～80%遺留不同程度的肢體運動功能障礙[4]。腦卒中目前恢復期已備受臨床關注，針刺治療具有整體性和雙向性調(diào)節(jié)，可長期應用于腦卒中的治療，具有一定治療效果，配合早期康復訓練，促進神經(jīng)功能系統(tǒng)的恢復同時間接恢復肢體運動功能。為了進一步探討早期應用舌針配合康復訓練對腦卒中恢復期患者的吞咽功能及肢體運動功能的效果，為臨床研究提供指導[5]，我院自2016年3月—2017年6月選取腦卒中恢復期患者采用舌針配合康復訓練治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2017年6月住院治療的78例腦卒中恢復期患者為研究對象，且伴有一定程度的吞咽功能和肢體功能障礙。按照隨機數(shù)字表法，分為對照組與聯(lián)合組，每組39例。其中對照組男19例，女20例,年齡50～77歲，平均(62.78±6.78)歲,病程1～3月，平均(2.27±0.30)月；聯(lián)合組男21例，女18例,年齡50～80歲，平均(63.16±6.92)歲,病程1～3個月，平均(2.38±0.33)個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有均衡性。

1.2 納排標準

1.2.1 納入標準 ①符合《中風病診斷與療效評定標準(試行)》中風及《各類腦血管病診斷要點》腦卒中的診斷標準[6]，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診；②發(fā)病2周至6個月處于恢復期；③Glasgow昏迷評分>8分，無明顯意識障礙和語言障礙，病情平穩(wěn)；④本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理會委員批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①病情危重或急性期病情尚未穩(wěn)定，伴有意識障礙或嚴重認知功能障礙，或伴有完全性失語；②其他咽喉疾??；③伴有嚴重心血管、腫瘤、免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾?。虎苡邪V呆、精神病或癔病等；⑤血壓過高(>180/120 mmHg)；⑥近半年內(nèi)有外傷、手術史；⑦不能接受本研究治療方案，要求改變治療方案。

1.3 治療方法

入院后均予西醫(yī)常規(guī)治療，包括擴張血管、營養(yǎng)神經(jīng)、感染預防等，合并高血壓、高血脂、高血糖者則配合降壓、降脂、降糖，使患者血壓、血糖基本恢復正常，同時給予健康合理的飲食搭配和作息習慣。

對照組予康復訓練，內(nèi)容包括：①吞咽功能訓練，包括溫度刺激易化，幫助患者訓練控制軟腭，經(jīng)手法行機械刺激，有關吞咽器官的運動性訓練、呼吸訓練、強化吞咽技巧的訓練及進食訓練；②臥床期間，予軀干肌牽拉、坐起、翻身等以及良肢擺放；③坐位平衡訓練，并指導坐位到站位訓練；④下肢負重訓練，誘發(fā)肌張力；⑤步行訓練，糾正不良步態(tài)；⑥上下樓梯訓練，鍛煉其協(xié)調(diào)性；⑦予步行器、矯形器等輔助治療。

聯(lián)合組加予舌針治療，具體如下：取穴廉泉、夾廉泉(雙側(cè))、金津、玉液、舌下穴(雙側(cè));針具：一次性華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，規(guī)格：0.25 mm×40 mm;廉泉穴施以合谷刺法，先向舌根方向刺入40～44 mm，再向左右各刺入40～44 mm，局部得氣；夾廉泉，針尖向舌根方向進針25～40 mm，局部有酸脹感即可；舌下穴，向舌根方向刺入，局部得氣。以上腧穴得氣后施予平補平瀉手法;三棱針快速點刺金津、玉液，不留針，見血為度。穴位定位參照2006年中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)。上述治療均1天/次，連續(xù)治療6天，休息1天，7天為1個療程，均連續(xù)治療12個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 吞咽功能 蛙田飲水試驗，讓患者飲30 mL溫開水，觀察個記錄飲水時間、有無嗆咳等。分級如下：1級為可順利將水1次咽下;2級為分2次咽下，無嗆咳;3級為可1次咽下，但有嗆咳;4級為分2次或2次以上咽下，有嗆咳;5級為頻繁嗆咳，無法全部咽下。中文版吞咽功能評估量表(CUSS)[7]，要求患者按順序進食半固體、液體、固體的食物，評估每種食物吞咽的情況，達到5 min才可吞咽下一種食物。評分標準：20分為無吞咽障礙，15～19分為輕度吞咽障礙，10～14分為中度吞咽障礙，0～9分為重度吞咽障礙。

1.4.2 肢體運動功能 采用簡式Fugl-Meyer(Fugl-Meyer assessment,FMA)[8]，該量表從上、下肢屈伸肌協(xié)同運動、反射、協(xié)調(diào)能力、運動速度等方面評估，上肢最高分為66分，下肢最高分為34分，分值越高表示肢體運動功能越佳。

1.4.3 日常生活活動能力 采用Barthel指數(shù)(BI)評估日常生活活動能力，從大小便控制、如廁、進食、穿衣、上下樓、轉(zhuǎn)移、步行、洗澡、修飾等10個方面評估，滿分100分，分數(shù)越高提示日常生活活動能力越佳。

1.4.4 可塑性相關蛋白 采集治療前后晨起空腹肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，靜置20 min，取上層血清，應用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清神經(jīng)生長因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平。

1.5 療效評價標準

療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行2002)，基本痊愈：神經(jīng)功能缺損程度評分(NIHSS)減少≥90%，病殘程度0級；顯著進步：NIHSS減少在46%～89%，病殘程度在1級～3級；進步：NIHSS減少在18%～45%；無效：NIHSS減少18%以內(nèi)，或增加[9]。

總有效率=(基本痊愈例數(shù)+顯著進步例數(shù)+進步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組蛙田飲水試驗比較

與治療前比較，治療后兩組蛙田飲水試驗分級均明顯降低(P<0.05)；與同時間對照組比較，治療后1、2、3月聯(lián)合組蛙田飲水試驗分級均顯著較低(P<0.01)。見表1。

表1 兩組不同時間蛙田飲水試驗分級比較級)

2.2 兩組CUSS評分比較

與治療前比較，治療后兩組CUSS評分均明顯升高(P<0.05)；與同時間對照組比較，治療后1、2、3月聯(lián)合組CUSS評分均顯著較高(P<0.01)。見表2。

表2 兩組不同時間CUSS評分比較分)

2.3 兩組FMA評分比較

與治療前比較，治療后兩組FMA評分均明顯升高(P<0.05)；與同時間對照組比較，治療后1、2、3月聯(lián)合組FMA評分均顯著較高(P<0.01)。見表3。

2.4 兩組BI評分比較

與治療前比較，治療后兩組BI評分均明顯升高(P<0.05)；與同時間對照組比較，治療后1、2、3月聯(lián)合組BI評分均顯著較高(P<0.01)。見表4。

表3 兩組不同時間FMA評分比較分)

表4 兩組不同時間BI評分比較分)

2.5 兩組可塑性相關蛋白比較

與治療前比較，兩組NGF、BDNF水平顯著升高(P<0.01)；與對照組比較，聯(lián)合組NGF、BDNF水平顯著較高(P<0.01)。見表5。

表5 兩組血清NGF、BDNF水平比較

注：t1、P1為治療后對照組與聯(lián)合組比較。

2.6 兩組臨床療效比較

經(jīng)12個療程治療后，對照組基本痊愈5例，顯著進步9例，進步17例，無效8例，總有效率79.49%；聯(lián)合組基本痊愈11例，顯著進步16例，進步9例，無效3例，總有效率92.31%，兩組比較有顯著統(tǒng)計學意義(Z=-2.851,P=0.004<0.01)。見表6。

表6 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，中風病已成為危害老年人群健康和生命的主要疾病之一。據(jù)統(tǒng)計，約43.2%中風病患者治療后生活難以自理，主要表現(xiàn)為吞咽困難、偏癱、失語等后遺癥[10]。中風后發(fā)生吞咽功能障礙機制是由于局部大腦組織缺血、缺氧，致使舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)發(fā)生核性或核下性損害，從而引起假性延髓麻痹，損害吞咽中樞[11]。中風后肢體運動功能障礙主要為大腦激活肌肉的協(xié)調(diào)模式失調(diào)，造成肌肉力量減弱、無力，使肢體運動喪失靈活性、穩(wěn)定性和精確性[12]。吞咽功能障礙、肢體功能障礙等多種并發(fā)癥，使工作和生活質(zhì)量大大下降，而針對性恢復肢體功能，恢復、消除吞咽障礙具有重要臨床價值。

隨著醫(yī)學診療技術的發(fā)展，中風病早期藥物已及時到位，但致殘率仍很高。伴隨我國康復醫(yī)學迅猛發(fā)展，康復訓練被廣泛應用于高致殘率疾病預后上。循證醫(yī)學表明，康復訓練是降低致殘率、提高生活質(zhì)量最行之有效的手段，亦是中風病組織化管理中重要組成部分[13]。有文獻表明，康復開始的時間越遲，康復療效呈現(xiàn)遞減趨勢[14]。腦可塑性和功能可重建性是中風病后神經(jīng)康復治療的理論基礎[15]。腦組織損傷后，損傷中心區(qū)域周圍神經(jīng)細胞并未死亡，形成缺血半暗帶，早期對其有利的干預措施能促進側(cè)支循環(huán)或神經(jīng)軸突聯(lián)系的建立，從而促進病灶周圍或健側(cè)神經(jīng)細胞的重組和代償?？祻陀柧毻ㄟ^調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)蛋白的表達，改善病灶區(qū)腦細胞營養(yǎng)和代謝，從而促進神經(jīng)細胞功能恢復。吞咽功能訓練中通過口面肌群的運動訓練、腭咽閉合訓練、體位和補償技術來促進吞咽功能的恢復。其主要機制是根據(jù)神經(jīng)促通技術和神經(jīng)元再塑原理，通過口唇、面頰部、舌部的主動或被動運動來改善吞咽和構(gòu)音器官的血液循環(huán)，提升咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性。可見，早期康復訓練能夠促進神經(jīng)細胞代償再生的進程，尤其是在中風病早期給予規(guī)范、系統(tǒng)、適量科學的康復訓練，能促進血液循環(huán)和新陳代謝，改善神經(jīng)功能，減輕肌肉萎縮、足下垂、肩關節(jié)脫位、關節(jié)攣縮畸形等常見繼發(fā)障礙[16]，提高肢體運動功能，從而提升生活自理能力。

針灸是中醫(yī)學中傳統(tǒng)的治療手段，其對中風病后患側(cè)肢體運動功能、軀體感覺功能、言語功能、日常生活自理能力等恢復具有重要的意義，是腦卒中康復治療中的重要方法[17]。近代醫(yī)家認為，中風病恢復期患者以痰瘀互阻為主要病機，其致病因素有風、火、痰、瘀、虛、血六端，正邪消長、反復無常，病邪橫竄經(jīng)絡、夾瘀夾痰，阻塞經(jīng)脈，又易生痰瘀，惡化不斷[18]。吞咽障礙者，多是痰瘀閉阻咽關舌竅，氣血不暢、經(jīng)氣不通而發(fā)病，故治宜理氣活血、化痰通路為主。廉泉別名“舌本穴”，《針灸資生經(jīng)》載：“廉泉主舌下腫難言，舌縱緩”[19]，主治中風失語、舌強等癥；配伍夾廉泉，加強氣血津液的調(diào)節(jié)，化痰利咽且濡養(yǎng)之，與廉泉相配可加強利咽活絡之效；金津和玉液為經(jīng)外奇穴，其淺層有舌神經(jīng)和舌靜脈，深層有舌神經(jīng)和舌下神經(jīng)，點刺放血，不僅能發(fā)揮祛瘀生新的目的，還能刺激局部相關神經(jīng)，從而改善舌強、喑啞等癥狀。點刺放血可改善大腦皮層運動功能區(qū)的血液循環(huán)，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復，改善腦部能量代謝，促進腦功能重塑[20]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，針刺能夠促進各種神經(jīng)營養(yǎng)因子、生長因子的表達，從而促進腦神經(jīng)細胞的發(fā)育、修復、再生，并促進神經(jīng)干細胞的增生、分化，促進髓鞘的形成，達到構(gòu)建神經(jīng)網(wǎng)絡的目的，使語言、肢體功能改善[21]。早期針刺不僅促進潛伏通路和休眠突觸的活化，還能降低神經(jīng)功能的殘疾程度，杜絕或減輕廢用綜合征的發(fā)生[22]。

本研究結(jié)果顯示,常規(guī)治療及康復訓練能夠有效改善患者吞咽功能及肢體運動功能、提高日常生活活動能力、促進可塑性蛋白表達，但是臨床療效有待提高。加用舌針治療的聯(lián)合組更能顯著改善吞咽功能及肢體運動功能、提高日常生活活動能力、促進可塑性蛋白表達，其臨床療效顯著高于對照組(P<0.01)，證實了早期應用舌針配合康復訓練治療中風病恢復期患者臨床療效顯著，使患者運動功能恢復良好，社會活動增加，同時使其能盡早回到日常生活和工作中。腦卒中恢復期患者生活質(zhì)量相對低下，常規(guī)西醫(yī)治療及康復訓練能有效改善中風病患者吞咽功能及肢體運動功能。而配合早期舌針治療，能進一步改善患者吞咽功能和肢體運動功能。綜上，早期應用舌針配合康復訓可最大程度恢復腦卒中恢復期患者吞咽功能及肢體運動功能，值得臨床推廣。