孫敦坡，姚文平，馬小閔，徐進勝，姜明孝

(南京醫(yī)科大學康達學院附屬連云港中醫(yī)院，江蘇 連云港 222004)

變應性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)，是機體暴露于變應原后，主要由IgE介導的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1]，以陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢、鼻塞與鼻黏膜充血腫脹為主要臨床特點。本病的發(fā)生與機體對外界某些特異性變應原的敏感性增高相關，也與遺傳、免疫、體質(zhì)、環(huán)境等因素有關，總體來看，本病是由基因與環(huán)境相互作用而誘發(fā)的多因素疾病。

國內(nèi)外大量的流行病學調(diào)查報告顯示，AR的患病率高且逐年呈上升趨勢[2]，也在一定程度上增加了各國治療此病的財政投入。AR是耳鼻喉科、針灸科最常見的疾病之一，保守估計全球的AR患者超過5億[3]，已成為國際關注的全球性疾病[2]。AR在我國大陸地區(qū)人口中的患病率為4%～38%[4]，保守估計約有4 000萬AR患者。任何年齡均可患AR，大多數(shù)發(fā)生于20歲之前，是常見的上呼吸道疾病，且發(fā)作具有一定的季節(jié)性。國內(nèi)外文獻報道顯示，多達10%的兒童和20%的少年患此病，并常引發(fā)哮喘、鼻竇炎、嗅覺功能減退、咽鼓管功能減退、中耳炎、失眠等，影響正常生活學習，嚴重者可影響額面發(fā)育，因此AR早期有效的預防、診斷和治療顯得尤其重要[5]。

本研究采用大艾段溫針灸法治療肺氣虛寒型變應性鼻炎，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年12月—2018年5月來我院門診就診的符合變應性鼻炎納入標準的患者104例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，大艾段溫針灸組(治療組)52例，丙酸氟替卡松鼻噴霧劑+枸地氯雷他定片組(對照組)52例。因無法堅持治療等原因，每組各退出2例。治療組男29例，女21例，年齡22～55歲，平均年齡(38.70±9.15)歲，病程0.5～12年，平均病程(4.93±3.49)年。對照組男28例，女22例，年齡19～58歲，平均年齡(36.52±9.86)歲，病程0.5～12年，平均病程(4.55±2.90)年。兩組患者在年齡、性別、病程方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 依照《變應性鼻炎診斷和治療指南》[1]中推薦的臨床診斷標準：癥狀:噴嚏、清水樣涕、鼻塞和鼻癢等癥狀出現(xiàn)兩個或以上，癥狀每天持續(xù)或累計在1 h以上，可伴有眼癢、流淚等眼部癥狀; 體征:常可見鼻黏膜蒼白、水腫，水樣分泌物; 變應原檢測：至少1種變應原SPT和/或者血清IgE陽性。變應性鼻炎的診斷應依據(jù)過敏史、臨床癥狀體征及相一致的變應原檢測結(jié)果而得出。

表1 兩組一般資料均衡性比較

注：性別比較，χ2=0.396，P=0.529；年齡比較，t=1.146，P=0.254；病程比較，Z=-0.247，P=0.805。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》[6-7]中的有關內(nèi)容制定。肺氣虛寒證：①病史:可有過敏史或家族史；②主癥(應至少2項):鼻塞、鼻癢、頻頻噴嚏、清水樣涕；③次癥:面色蒼白，畏風怕冷，自汗，氣短懶言；④舌脈:舌淡，苔薄白，脈虛弱。

1.3 納入標準

①符合變應性鼻炎西醫(yī)診斷標準以及中醫(yī)辨證標準者；②年齡18～60歲，性別不限；③近2周內(nèi)未接受抗過敏或相關的治療者；④自愿參與，并簽署知情同意書者；⑤能配合并能按計劃堅持治療者。

1.4 排除標準

①中醫(yī)辨證不符合肺氣虛寒者；②2周內(nèi)患呼吸道感染或急性副鼻竇炎者；③有慢性鼻竇炎者；④鼻腔曾行手術者；⑤有哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病者；⑥患有結(jié)核、肝炎或肝腎功能異常者；⑦患有嚴重心、腦血管疾病、血液病或精神病者；⑧1年內(nèi)曾接受特定免疫療法或系統(tǒng)激素治療者；⑨2周內(nèi)曾使用抗組胺藥、皮質(zhì)類固醇者；2周內(nèi)曾服用治療變應性鼻炎的中藥、中成藥、針灸等治療者；妊娠、哺乳期婦女或準備妊娠的女性；每天吸煙10支以上，持續(xù)10年以上者；依從性差，不配合診療、隨訪者。

2 治療方法

2.1 治療組(大艾段溫針灸治療組)

取穴：仰臥位：百會、印堂、迎香、合谷、關元、足三里、太沖；俯臥位：風池、大椎、胸3夾脊穴、肝俞、脾俞、腎俞。操作方法：仰臥與俯臥交替，均雙側(cè)取穴，大艾段溫針灸的穴位為：百會、關元、足三里、胸3夾脊穴、脾俞、腎俞，選用蘇州產(chǎn)華佗牌0.35 mm×50 mm針灸針，針刺得氣后，使用捻轉(zhuǎn)補法后插入大艾段，艾段選用南陽產(chǎn)漢醫(yī)牌18 mm×200 mm艾條，截取40 mm大艾段，插入針柄20 mm。大艾段溫針灸的穴位下面置入帶縫紙板，以防掉落。非大艾段溫針灸的穴位選用0.30 mm×40 mm針灸針。印堂、迎香針尖朝向鼻根部，風池針尖朝向鼻部，使針感傳向鼻根部。合谷、太沖、肝俞使用平補平瀉手法，大椎使用捻轉(zhuǎn)補法，留針期間行針2次。每日治療1次，每周治療4次，仰臥俯臥交替治療。4周為一療程。

2.2 對照組(丙酸氟替卡松鼻噴霧劑+枸地氯雷他定片組)

丙酸氟替卡松鼻噴霧劑(50 μg×120噴，輔舒良，葛蘭素史克公司)：急性期每個鼻孔各2噴，早晚各1次，病情穩(wěn)定后改為每早噴鼻1次。共計4周。枸地氯雷他定片(8.8 mg×6片，貝雪，揚子江藥業(yè)集團)、急性期每日1片，病情穩(wěn)定后停藥，服藥不超過1周。4周為一療程。

若患者在觀察期間經(jīng)治療痊愈，觀察時間則相應縮短，提前結(jié)束治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

分別于治療前、一療程治療結(jié)束時和治療結(jié)束后30天記錄患者癥狀積分、體征積分、VAS評分情況。①依據(jù)《變應性鼻炎診斷和治療指南》[1]推薦的癥狀評分四分法，對兩組癥狀進行評分，評價指標包括4個鼻部癥狀(噴嚏、流涕、鼻塞和鼻癢)、2個眼部癥狀(眼癢/眼紅/異物感、流淚)。四分法：患者對癥狀嚴重度按0～3分進行評價，0分為無癥狀；1分為輕度癥狀(癥狀輕微，易于忍受)；2分為中度癥狀(癥狀明顯，令人厭煩，但可忍受)；3分為重度癥狀(不能忍受，影響日常正常生活)。②體征積分標準[3]：下鼻甲與鼻底鼻中隔緊靠，鼻中甲見不到，或鼻中甲黏膜息肉樣變、息肉形成(記3分)；下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)緊靠，下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)之間，尚有小縫隙(記2分)；下鼻甲輕度腫脹，可見鼻中隔、中鼻甲(記1分)；正常(記0分)。③依照《變應性鼻炎診斷和治療指南》[1]推薦的視覺模擬評分量表(VAS) 評分，患者根據(jù)主觀感受評價鼻部整體癥狀的嚴重程度。用10 cm長卡尺從左至右依次標注0～10，患者在能代表自己癥狀嚴重程度的位置做標記，其中數(shù)值越高表示鼻部癥狀對患者造成的痛苦越重。

3.2 療效評定方法

依據(jù)《變應性鼻炎的診治原則和推薦方案》[8]推薦的方法：證候積分減少率=100%×(治療前癥狀和體征總積分-治療后癥狀和體征總積分)/治療前癥狀和體征總積分。①顯效：臨床癥狀改善明顯，證候積分減少≥66%;②有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥26%;③無效：臨床癥狀無改善或加重，證候積分減少不足25%。

3.3 統(tǒng)計學方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療結(jié)束時臨床療效比較 兩組總有效率差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明治療組療效優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組治療結(jié)束時臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較：Z=-2.113，△P=0.035。

3.4.2 兩組治療結(jié)束后30天臨床療效比較 治療組總有效率為84.00%，對照組為72.00%，治療組療效優(yōu)于對照組 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療結(jié)束后30天臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較：Z=-2.067，△P=0.039。

3.4.3 兩組癥狀積分比較 兩組治療結(jié)束時及治療結(jié)束后30天，癥狀積分均明顯低于同組治療前,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組治療結(jié)束后30天，與同組治療結(jié)束時比較, 明顯低于同組治療結(jié)束時，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。治療結(jié)束時、治療結(jié)束后30天，治療組明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組癥狀積分比較分)

注：與治療前比較,★P=0.000；與治療結(jié)束時比較,△P=0.000，※P=0.009。

3.4.4 兩組體征積分比較 兩組治療結(jié)束時及治療結(jié)束后30天，體征積分均明顯低于同組治療前,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組治療結(jié)束后30天，與同組治療結(jié)束時比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療結(jié)束時、治療結(jié)束后30天，治療組明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組體征積分比較分)

注：與治療前比較,★P=0.000；與治療結(jié)束時比較,△P=0.433，※P=0.781。

3.4.5 鼻部整體癥狀嚴重程度的VAS評分比較 兩組治療時及治療結(jié)束后30天隨訪，VAS評分均明顯低于同組治療前,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組治療后30天與同組治療結(jié)束時比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療結(jié)束時、治療結(jié)束后30天，治療組低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組鼻部整體癥狀的嚴重程度VAS評分比較分)

注：與治療前比較,★P=0.000；與治療結(jié)束時比較,△P=0.000，※P=0.042。

4 討論

變應性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇。肺主鼻，鼻為肺之外竅，肺氣通于鼻，肺和則鼻能識香臭矣。很多醫(yī)家認為本病病位在鼻，多因肺氣虛弱，腠理疏松，衛(wèi)表不固，風寒之邪乘虛侵襲，犯及鼻竅，邪正相搏，津液停聚，鼻竅壅塞，而致本病?！短绞セ莘健吩唬骸胺螝馔ㄓ诒?，其臟若冷，隨氣乘于鼻，故使津液流涕，不能自收也”，《雜病源流犀燭·鼻病源流》載：“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺金受寒而成也”，清代陳士鐸《辨證錄》云：“人有常流清涕，經(jīng)年不愈，是肺氣虛寒”，《諸病源候論·鼻病諸侯》曰：“風冷傷于臟腑，而邪氣乘于太陰之經(jīng)，其氣蘊積于鼻者，則津液壅塞，鼻氣不宣調(diào)”，清代鄭壽全《醫(yī)法圓通》曰：“腎絡通于肺，腎陽衰而陰寒內(nèi)生，不能收束津液，而清涕亦出”。肺氣虛弱則衛(wèi)外不固，易感外邪，而肺氣的充實有賴于脾氣的輸布，肺脾兩臟在生理、病理上?；ハ嘤绊懀荒I主納氣，肺氣之根在腎，若腎失攝納，氣不歸元，氣浮于上而噴嚏頻頻。“久病及腎”， 腎元虧虛或腎精不足常常導致鼻鼽纏綿難愈。中醫(yī)多認為本病是內(nèi)因和外因共同作用的結(jié)果，內(nèi)因主要責之于肺、脾、腎三臟陽氣虛衰，表現(xiàn)在肺失宣降、氣道不暢、鼻竅不利；外因則是由風寒之氣侵襲誘發(fā)，臟腑虛衰加之先天稟賦不足，決定了個體對風寒之邪表現(xiàn)的特別敏感，只有從根本上糾正這種病理狀態(tài)，使其對致敏原不再敏感，才能達到治愈變應性鼻炎的目的[9]。

現(xiàn)代研究表明,艾灸具有紅外線輻射的生物效應，以近紅外為主，且有遠紅外，紅外和穴位的輻射峰有著驚人的一致，都在7.5 μm附近，遠紅外產(chǎn)生溫熱效應，近紅外屬光輻射，產(chǎn)生光電和光生化作用，光子滲透到人體深部的血管、淋巴管和皮下組織，激發(fā)腧穴內(nèi)大分子的氫鍵，產(chǎn)生受激相干諧振效應，再通過神經(jīng)-體液系統(tǒng)，傳遞人體細胞所需要的能量，從而增強人體的免疫功能。另有專家認為，艾灸能擴張血管、加速血液循環(huán)、抑制血管通透性、減少炎癥滲出、加速炎癥滲出吸收，艾灸在治療免疫相關疾病過程中，具有抗炎、抗自身免疫、抗過敏的作用，能調(diào)節(jié)人體的免疫，其抗炎免疫作用機制與艾灸抑制TNF、IL-1等炎癥因子的釋放、改善免疫功能、糾正炎癥時自由基代謝的紊亂、調(diào)整神經(jīng)遞質(zhì)失衡、促進內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等因素相關[10-13]。馬寧等研究認為，溫針灸能有效減輕炎癥反應，改善機體的細胞免疫功能，抑制變態(tài)反應，其作用機制可能是通過對神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)及對患者體質(zhì)的改善，而起到良好的治療效果[14]?，F(xiàn)代研究認為，溫針灸法治療變應性鼻炎可溫經(jīng)散寒、祛風通竅、調(diào)暢氣血、振奮清陽，激發(fā)機體固有的調(diào)節(jié)功能，恢復患者機體自穩(wěn)平衡環(huán)境，改善機體免疫狀態(tài)，從而改善過敏體質(zhì)，達到從根本上治愈疾病的目的。

艾條是由艾絨卷制而成，艾葉性溫熱，純陽之品，熱力深厚、持久而柔和，熱力通過針灸針以及紅外輻射，穿透皮膚抵達人體深處，對虛寒性疾病效果尤佳，姜愛平主任醫(yī)師認為治療鼻鼽要以溫煦肺脾腎陽氣為本，通調(diào)局部經(jīng)氣為標，標本兼治[15]，故選擇溫針灸治療本病恰到好處。

本研究對傳統(tǒng)溫針灸法進行了改進，溫針灸的針灸針臨床多選用0.30 mm×40 mm，本法改為0.35 mm×50 mm的針灸針，艾條段臨床多選用2～3 cm長度的艾段，本法選用4 cm長度的艾段。經(jīng)此兩種改變，一則放置艾段的針灸針較傳統(tǒng)增粗了0.05 mm，增長了10 mm，從而保證了針刺的深度以及艾條段插入針柄后能夠保持直立，不彎曲，二則艾段長度的增加，保證了足量的艾灸量，經(jīng)臨床試驗4 cm艾段可燃燒25 min左右，而針灸的留針時間多為20～30 min，即艾段燃燒完即可起針，無需易艾段再燃，方便度增加。取穴方面，考慮到第3胸椎棘突下旁開1.5寸的肺俞穴不宜直刺，以免傷及肺臟，本法選用胸3夾脊穴，本穴離脊柱較近，離肺臟相對較遠，直刺安全性高，療效與肺俞相當。由于變應性鼻炎會影響患者的精神狀態(tài)，在重視溫補肺脾腎的同時，增加調(diào)理精神神志的穴位，如百會、印堂、合谷、太沖、肝俞，安神定志、疏肝理氣，肝氣調(diào)達，全身氣機升降有序，有利于鼻炎的治療。

研究結(jié)果顯示，大艾段溫針灸組治療結(jié)束時、治療結(jié)束后30天隨訪，療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)，大艾段溫針灸組治療結(jié)束時、治療結(jié)束后30天，癥狀、體征積分及鼻部整體癥狀的嚴重程度VAS 評分均明顯低于對照組(P<0.01)，表明大艾段溫針灸法治療肺氣虛寒型變應性鼻炎的臨床療效較好，可明顯改善患者的臨床癥狀和體征，降低患者的鼻部整體癥狀的嚴重程度VAS 評分。

臨床體會與展望：①大艾段插入針柄，務必插到艾段橫截面正中央，深度為艾段的一半，插歪或者插入過淺，容易掉落;②大劑量艾灸會損耗津液，治療結(jié)束后囑患者多飲水;③實施大艾段溫針灸法的針具相對粗，對于針感明顯、怕痛的患者，進針前可適當按揉穴位，掌握好進針方法;④臨床上也有患者屬肺經(jīng)郁熱型，證見遇熱氣或食辛熱的食物時，鼻脹塞、酸癢不適，噴嚏頻作，鼻流清涕，下鼻甲腫脹，色紅或紫暗，或見咳嗽咽癢，口干煩熱，脈弦或弦滑，舌質(zhì)紅，苔白或黃,對此類患者治療上依然使用大艾段溫針灸法，療效也很好，值得進一步研究;⑤筆者曾考慮在大椎穴使用溫針灸法，但需患者頭部趴的很低，才能保持針體直立，患者很難堅持長久，后也曾在定喘穴上實施溫針灸，因定喘穴主要治療咳嗽哮喘，未予采用,大椎和定喘實施溫針灸治療變應性鼻炎療效如何，需進一步研究;⑥艾煙對改善鼻腔癥狀有無作用，也需進一步研究。

從臨床應用看，本療法療效確切明顯、可縮短病程、患者接受度高、操作方便，值得進一步研究。