王瑋莉，孫恒聰，黃金波，方 斌

(1.三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞 572000； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)，因該病屬于退行性疾病，又稱退行性膝關(guān)節(jié)炎，是以膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性變形、破壞及繼發(fā)性骨質(zhì)增生為病理改變特征的慢性關(guān)節(jié)病[1]。臨床上常見癥狀為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)積液以及活動受限，或伴隨不同程度的關(guān)節(jié)積液，嚴重影響患者工作及日常生活的質(zhì)量。該病當屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“筋痹”“膝痹”等范疇，為本虛標實之癥。烏頭湯、針灸療法均被廣泛用于骨科治療中，但不同針藥聯(lián)合方案治療陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎療效如何尚較少見。因此，本研究觀察烏頭湯聯(lián)合不同針灸方式治療陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果，希冀為臨床治療KOA提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

70例陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎患者均來自三亞市人民醫(yī)院，病例收集時間為2014年1月—2017年6月。按照隨機數(shù)表法將患者分為溫針灸組和毫火針組。兩組患者的性別、年齡、病程、治療前VAS疼痛評分以及JOA膝功能評分比較均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。所有患者均對本次研究知情同意并愿意參與本次研究，同時研究經(jīng)院倫理委員會批準同意進行。

表1 兩組患者一般資料比較

注：“性別”采用R×Cχ2檢驗；“年齡”符合正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗；“病程”“治療前VAS疼痛評分”和“治療前JOA膝功能評分”不符合正態(tài)分布，采用Z檢驗。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《內(nèi)科學(xué)》(第8版)[2]及美國風濕病協(xié)會(ACR)中關(guān)于KOA診斷標準：①膝關(guān)節(jié)1月內(nèi)發(fā)生疼痛超過14天；②X線片(站立或負重位)顯示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2 000個/mL；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵≤3 min；⑥活動時有骨摩擦音(感)。上述符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條者，可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標準 參考《中醫(yī)病證療效診斷標準》中“骨痹”的診斷標準[3]，陽虛寒凝證：主癥：膝部關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減；舌脈：舌淡，苔白，脈沉細緩。結(jié)合主癥及舌脈即可確診。

1.3 納排標準

1.3.1 納入標準 ①符合上述中西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)證型分類者；②性別不限，年齡區(qū)間為40～75歲者；③近1周內(nèi)未使用其他藥物及療法者；④愿意簽署知情同意書者。

1.3.2 排除標準 ①不符合西醫(yī)診斷或中醫(yī)分型或納入標準者；②合并風濕、感染等其他影響膝關(guān)節(jié)功能疾病患者；③合并心、肝、腎等嚴重疾病者；④有出血性疾病(如血友病、血小板減少癥等)者；⑤溫針灸和毫火針療法禁忌癥者；⑥不遵醫(yī)囑者。

1.3.3 剔除與脫落標準 ①中斷治療或者治療期間采用了其他療法者；②治療期間對溫針灸或者毫火針難以接受者；③依從性差或者自行退出者。

1.4 治療方法

溫針灸組和毫火針組分別接受溫針灸療法和毫火針療法，同時兩組均配合中藥方劑烏頭湯內(nèi)服。

1.4.1 溫針灸療法 ①選穴：阿是穴、犢鼻、梁丘、內(nèi)膝眼、血海、足三里。②操作：患者取仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)微屈曲，膝關(guān)節(jié)下可墊一小枕頭，使之自然放松，充分暴露膝關(guān)節(jié)。將清艾條切成2 cm長的艾炷待用。穴位常規(guī)消毒后，取φ0.30 mm×40 mm針灸針，進針得氣后，取2 cm艾炷分別套在針柄上，距離皮膚2～3 cm，并在穴區(qū)置放一塊硬紙片，從艾炷的下端點燃，在燃燒過程中，若患者訴灼燙難忍，則增加小紙片的層數(shù)以降低局部溫度。待艾炷燃盡，更換2壯，即每次共施灸3壯。每周3次，共4周。

1.4.2 毫火針療法 ①選穴：取患側(cè)阿是穴、梁丘、血海、鶴頂、內(nèi)膝眼、犢鼻、陽陵泉。②操作：患者取仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)微屈曲，膝關(guān)節(jié)下可墊一小枕頭，使之自然放松，充分暴露膝關(guān)節(jié)。穴位常規(guī)消毒后，取φ0.35 mm×40 mm針灸針，在酒精燈外焰下將針體下2/3灼燒至熾白，對準穴位，速刺，深度3～8 mm，依據(jù)患者肥瘦及病情而定。留針1 min，出針后使用無菌棉簽按壓，并使用無菌創(chuàng)口貼敷蓋進針口。每周3次，共4周。

1.4.3 內(nèi)服中藥烏頭湯 烏頭湯組方：川烏、麻黃、黃芪、白芍各15 g，甘草9 g。兩組患者均配合內(nèi)服中藥烏頭湯，每劑藥共煎煮兩次，煎煮時間為45 min，兩劑混合均勻后分為兩袋，每袋250 mL。用法：2袋/日，早晚溫服。

1.5 觀察指標

于治療前、治療2周和治療4周分別記錄臨床療效、VAS疼痛視覺模擬評分及JOA膝關(guān)節(jié)功能評分。

1.5.1 臨床療效判定標準 治愈：患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，且相應(yīng)癥狀全部消失；顯效：膝關(guān)節(jié)主要癥狀及體征大部分消失，膝關(guān)節(jié)活動功能基本恢復(fù)；有效：膝關(guān)節(jié)主要癥狀及體征有所改善，膝關(guān)節(jié)活動功能部分恢復(fù)；無效：膝關(guān)節(jié)的癥狀、體征及活動功能均無變化或加重[3]。

1.5.2 指標評價標準 疼痛強度評分采用McGin簡化疼痛量表中的疼痛視覺模擬評分[4](Visual Analogue Scale，VAS)對患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度進行評估，0表示無痛，10表示極度疼痛，讓患者自行指認自己的疼痛程度，得出評分。

根據(jù)日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)膝關(guān)節(jié)功能評價法[5]，對患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能進行評分。

1.6 統(tǒng)計分析與數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均有專人整理，采用SPSS 22.0(IBM Corporation，NewYork，USA)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，不同時間點的兩兩比較采用Bonferroni矯正。檢驗水平α設(shè)定為0.05，當P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

毫火針組總有效率85.7%；溫針灸組總有效率91.4%。經(jīng)Ridit分析，P=0.214。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 疼痛強度評分比較

兩組疼痛強度VAS評分治療后2周及4周較治療前均有顯著性改善(P<0.01)，兩組間治療前無顯著性差異(P>0.05)，毫火針組在治療后2周和4周VAS疼痛評分均顯著低于溫針灸組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS比較分)

2.3 JOA膝關(guān)節(jié)功能評定比較

兩組JOA膝關(guān)節(jié)功能評定治療后2周及4周較治療前均有顯著性改善(P<0.01)，治療前和治療后2周兩組間無顯著性差異(P>0.05)，溫針灸組在治療后4周JOA膝功能評定得分顯著高于毫火針組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后JOA膝功能評分比較分)

2.4 不良事件

治療過程中，毫火針組分別有7例在出針時少量出血，得當處理并不影響治療；溫針灸組有9例出針時少量出血，1例被艾灰輕微燙傷，均得當處理并不影響治療；無暈針、滯針及感染等其他不良事件發(fā)生。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)古籍中并沒有其確切病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“痹病”范疇，為“骨痹”“筋痹”“膝痹”?！兑住ねㄖ尽份d:“痹者，氣不達為病?！?陽虛寒凝為膝骨關(guān)節(jié)炎的常見證型，腎虛為其本，痰瘀互結(jié)、邪阻經(jīng)絡(luò)為標，陽虛而寒，故更易受寒所累，寒濕痹阻、脈絡(luò)不通而致疼痛，治療當以溫經(jīng)散寒、活血行氣、祛風除濕為法。目前西醫(yī)治療主要治療原則是緩解疼痛，改善功能延緩病情發(fā)展，通過藥物、手術(shù)及康復(fù)鍛煉進行綜合治療，但均有較大的副作用及缺乏遠期療效，再加上術(shù)后康復(fù)缺失，不能滿足臨床要求，亟需臨床適用的療法[6-7]。

烏頭湯首見于《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證病治》，是寒濕痹證治療中的經(jīng)典方劑，《金匱要略心典》指出:“此治寒濕歷節(jié)之正法也。”“寒濕之邪，非烏頭、麻黃不能去，而病在筋骨，無可一汗而散，故輔以黃芪之補、白芍之斂、甘草之緩牽制，俾得深入去邪?！睘躅^溫經(jīng)散寒止痛，麻黃祛風宣痹，黃芪固表除濕，白芍、甘草緩急止痛、通利關(guān)節(jié)，以上諸藥合用，共奏散寒除濕、溫經(jīng)止痛之效[8-9]。溫針灸集針刺、溫灸與溫針于一體，具有溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功效，尤其適合陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎患者?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實[10]，溫針灸能夠激活內(nèi)啡肽系統(tǒng)，提高患者痛閾，并且可以加速局部血液和淋巴循環(huán)，促進白細胞吞噬功能，促進關(guān)節(jié)液的吸收，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓，從而達到溫經(jīng)通絡(luò)、活血消腫、抗炎止痛的作用。毫火針療法是從火針療法中發(fā)展而來，具有高溫熱凝作用，可直接刺激病灶及反射點，迅速緩解局部組織攣縮、粘連等病理改變，增強受損組織的自我修復(fù)功能[11]?；疳槾愦叹植看碳娏?，雖然即刻循經(jīng)感傳效應(yīng)不明顯，但治療后淬刺局部能夠保持腧穴-經(jīng)絡(luò)內(nèi)在傳導(dǎo)感應(yīng)，持久作用，對慢性疾病有良好的療效[12]。

本研究以烏頭湯內(nèi)服的基礎(chǔ)上，分別結(jié)合毫火針、溫針灸治療陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎患者，既能發(fā)揮烏頭湯之溫經(jīng)散寒、祛風除濕之功，又能發(fā)揮針灸方案的溫散、活血通經(jīng)之效。結(jié)果顯示，毫火針組患者在治療2周和4周后VAS疼痛評顯著低于溫針灸組(P<0.05)；治療后2周，毫火針組與溫針灸組患者JOA評分的效果相當(P>0.05)，而治療4周后，溫針灸組患者JOA評分的效果顯著優(yōu)于毫火針組(P<0.05)。

綜上，毫火針與溫針灸配合烏頭湯均能顯著緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛、減輕患者膝骨關(guān)節(jié)炎的嚴重程度以及提高患者膝關(guān)節(jié)的日常生活能力，毫火針鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于溫針灸，但溫針灸在較長期(4周)治療時對患者膝關(guān)節(jié)的日常生活能力的改善效果更佳。本研究初步證實了針藥合用有利于促進KOA患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者關(guān)節(jié)疼痛情況。由于樣本量較小、干預(yù)周期較短、缺乏隨訪等因素存在，且對于研究中出現(xiàn)的對于不同針灸方式帶來的功能和疼痛改善不統(tǒng)一問題及相關(guān)作用機制有待進一步深入研究。