翟煥聰 甘小海

[摘要]目的 探討腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療良性甲狀腺疾病患者的可行性及安全性。方法 選擇2015年10月～2018年8月我院收治的51例良性甲狀腺疾病患者作為研究對(duì)象，采用奇偶數(shù)法隨機(jī)分為腔鏡組（26例）和開(kāi)放組（25例）。腔鏡組行腔鏡甲狀腺切除術(shù)，開(kāi)放組行傳統(tǒng)開(kāi)放式甲狀腺切除術(shù)。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后疼痛和瘢痕美容、炎性指標(biāo)和術(shù)后不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 腔鏡組術(shù)中失血量及術(shù)后引流量均少于開(kāi)放組，手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)均短于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后24 h血清C反應(yīng)蛋白（CRP）及皮質(zhì)醇水平均高于術(shù)前，且腔鏡組術(shù)后視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分和血清CRP及皮質(zhì)醇等炎性指標(biāo)均低于開(kāi)放組，數(shù)字評(píng)分系統(tǒng)（NSS）評(píng)分高于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而組內(nèi)不同時(shí)間VAS及NSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;腔鏡組不良事件總發(fā)生率（11.54%）低于開(kāi)放組（44.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療良性甲狀腺疾病可行性較高，手術(shù)用時(shí)短、恢復(fù)快、疼痛輕，能有效改善瘢痕美容滿意度和炎性反應(yīng)，且手術(shù)安全性較高。

[關(guān)鍵詞]腔鏡甲狀腺切除術(shù);良性甲狀腺疾病;數(shù)字評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分;安全性

[中圖分類號(hào)] R653? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）7（b）-0033-04

[Abstract] Objective To investigate the feasibility and safety of endoscopic thyroidectomy treating patients with benign thyroid disease. Methods Altogether 51 patients with benign thyroid diseases in our hospital from October 2015 to August 2018 were selected as subjects and randomly divided into laparoscopic group（n=26） and open group （n=25） by the odd-even method. Laparoscopic group underwent endoscopic thyroidectomy and open group underwent conventional open thyroidectomy. The surgical indexes， postoperative pain and scar cosmetic， inflammatory indicators and postoperative adverse events of two groups were compared. Results In the laparoscopic group， the blood loss and postoperative drainage were less than that in the open group， the surgery time and hospitalization was shorter than that in the open group with statistical difference（P<0.05）. Serum C-reactive protein（CRP） and cortisol levels 24 hours after operation in the two groups were higher than those before surgery， and visual analogue score （VAS） score and inflammatory markers such as CRP and cortisol in endoscopy group were lower than those in the open group， the numerical scoring system （NSS） score was higher than those in the open group with statistical differences （P<0.05）. There were no significant differences in VAS and NSS scores between the two groups at different time points （P>0.05）. The total incidence of adverse events of laparoscopic group （11.54%） was lower than that in the open group （44.00%） with statistical difference （P<0.05）. Conclusion Endoscopic thyroidectomy is a more feasible treatment for benign thyroid disease. It has short operation time， quick recovery and light pain features， and can effectively improve the cosmetic satisfaction of scar and inflammatory response， and the operation safety is high.

[Key words] Endoscopic thyroidectomy; Benign thyroid disease; Digital scoring system scoring; Safety

良性甲狀腺疾病多表現(xiàn)為頸部包塊或結(jié)節(jié)，臨床以甲狀腺腺瘤和囊腫常見(jiàn)，嚴(yán)重者可因局部壓迫導(dǎo)致呼吸受阻、吞咽和發(fā)聲困難等[1]。臨床上對(duì)于癥狀較輕者常給予藥物保守治療，但對(duì)于出現(xiàn)明顯壓迫癥狀或嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量者常手術(shù)治療，解除腫大組織造成的壓迫癥狀，但因該處解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和重要性，傳統(tǒng)開(kāi)放式切除術(shù)可在頸部留下瘢痕，不能達(dá)到患者的美容要求，且創(chuàng)傷較大，易造成頸前皮膚感覺(jué)失常，加重患者心理負(fù)擔(dān)[2]。腔鏡下切除術(shù)因其切口小、能滿足美容要求等特點(diǎn)而逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但其對(duì)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、激素水平、患者疼痛情況的影響和安全性爭(zhēng)議較多[3]。本研究探討腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療良性甲狀腺疾病患者的可行性及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年10月～2018年8月我院接診的51例良性甲狀腺疾病患者，按奇偶數(shù)法分為腔鏡組（26例）和開(kāi)放組（25例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺邊界清楚，包塊直徑1～5 cm者;②甲狀腺功能術(shù)前檢查正常者;③病理檢查確診為良性病變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺等嚴(yán)重功能異常、惡性腫瘤、凝血異常和孕婦等不宜手術(shù)者。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。開(kāi)放組中，男5例，女20例;年齡22～42歲，平均（33.74±5.18）歲;病程3～7年，平均（5.37±1.62）年;單側(cè)包塊11例，雙側(cè)包塊14例;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例，囊腫6例，腺瘤11例。腔鏡組中，男4例，女22例;年齡26～41歲，平均（32.97±5.40）歲;病程4～7年，平均（5.41±1.49）年;單側(cè)包塊10例，雙側(cè)包塊16例;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9例，囊腫5例，腺瘤12例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

腔鏡組行腔鏡下甲狀腺切除術(shù)。術(shù)前CT或B超檢查確認(rèn)包塊位置及大小，患者全身麻醉，仰臥位，墊高雙肩，常規(guī)消毒鋪巾。以腎上腺素0.5 mg稀釋于生理鹽水250 ml中，取適量在乳暈、胸鎖乳突肌內(nèi)緣和胸骨前皮下注射。于兩乳頭連線與胸骨交點(diǎn)處作10 mm切口，于左側(cè)乳暈的內(nèi)上緣作12 mm弧形切口，于右側(cè)作5 mm切口。分離棒分離深淺筋膜間隙，構(gòu)建置管通路后置入套管針和腔鏡，用二氧化碳?xì)怏w構(gòu)建操作空間。利用分離鉗在深淺筋膜間隙內(nèi)分離至甲狀腺區(qū)域，以超聲刀切開(kāi)頸白線和患側(cè)甲狀腺被膜，依包塊位置和大小視情游離甲狀腺，行甲狀腺部分切除、大部切除或次全切除。若包塊表淺單一可將超聲刀沿著結(jié)節(jié)邊緣切除;若包塊較深或多發(fā)可用分離鉗將甲狀腺下極提起，切開(kāi)包膜后從下往上分離直至瘤體和周圍組織充分游離，將甲狀腺周圍動(dòng)靜脈緊貼腺體切斷，切下組織送檢病理科。術(shù)中嚴(yán)格避開(kāi)甲狀旁腺和喉返、喉上神經(jīng)，嚴(yán)格止血。術(shù)后留置引流管引流2～3 d，退出腔鏡，排空操作空間內(nèi)氣體，常規(guī)縫合，抗感染治療3 d。

開(kāi)放組手術(shù)準(zhǔn)備同上，在胸骨切跡以上2～3 cm處行平行于皮紋的約5 cm切口，逐層切開(kāi)分離，充分暴露甲狀腺，視情況切除甲狀腺，送檢。術(shù)后留置引流管引流2～3 d，抗感染治療3 d。

1.3觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后疼痛、數(shù)字評(píng)分系統(tǒng)（NSS）和血清C反應(yīng)蛋白（CRP）及皮質(zhì)醇水平及和術(shù)后不良事件發(fā)生情況（包括皮下積液、皮下氣腫、喉返神經(jīng)損傷、皮膚感覺(jué)異常及吞咽不適等）。視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分[4]：利用VAS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，VAS評(píng)分越高提示疼痛越重。NSS評(píng)分[5]：利用NSS評(píng)分評(píng)價(jià)瘢痕美容情況，分值越高提示美容效果越好。

于手術(shù)前后取患者外周靜脈血，利用生化分析儀（北京邁潤(rùn)醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)血清CRP及皮質(zhì)醇水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

腔鏡組術(shù)中失血量及術(shù)后引流量均少于開(kāi)放組，手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)均短于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不同時(shí)間VAS、NSS評(píng)分和炎性指標(biāo)的比較

兩組術(shù)后24 h血清皮質(zhì)醇及CRP水平均高于術(shù)前，且腔鏡組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分和血清CRP及皮質(zhì)醇等炎性指標(biāo)均低于開(kāi)放組，NSS評(píng)分高于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而組內(nèi)不同時(shí)間VAS及NSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組不良事件總發(fā)生率的比較

腔鏡組不良事件總發(fā)生率（11.54%）低于開(kāi)放組（44.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

臨床既往治療甲狀腺良性疾病多采取開(kāi)放式手術(shù)切除，其在直視下手術(shù)能徹底切除病灶，手術(shù)效果較好，但由于其頸前切口常引起術(shù)后皮膚感覺(jué)異常和緊縮感，且嚴(yán)重影響美觀，對(duì)患者生活造成極大影響[6]。腔鏡甲狀腺切除術(shù)由于其切口隱蔽、創(chuàng)傷小，逐漸受到患者青睞[7]。且由于甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，術(shù)中有效避免喉返神經(jīng)等損傷、減少不良事件發(fā)生情況是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，腔鏡組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量少于開(kāi)放組，手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)短于開(kāi)放組（P<0.05），分析原因是腔鏡下手術(shù)切口較小，且腔鏡具有圖像放大作用，能使局部組織和重要血管神經(jīng)清晰顯示，減少血管損傷概率，因此失血量較少，術(shù)后引流液量也隨之減少，同時(shí)小切口手術(shù)有效減少了切開(kāi)縫合結(jié)扎等步驟，加之腔鏡下的圖像放大作用降低了手術(shù)難度，小傷口利于患者康復(fù)和切口愈合，因此住院天數(shù)也減少[8]。該結(jié)果與張四海等[9]研究結(jié)果一致。腔鏡下手術(shù)切口較小，加之超聲刀電凝作用使術(shù)中出血量少，且鏡下操作視野較好，利于精細(xì)操作，能有效避免手術(shù)操作對(duì)周圍組織的影響和機(jī)械性損害，對(duì)局部環(huán)境影響較小，可有效降低應(yīng)激反應(yīng)程度，因此患者CRP及皮質(zhì)醇等炎性指標(biāo)均低于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)患者[10]。CRP及皮質(zhì)醇等炎性指標(biāo)減少，減輕了CRP等炎癥因子對(duì)局部組織的刺激，加之小切口對(duì)皮膚損傷較小，患者疼痛程度得到顯著改善，因此VAS疼痛評(píng)分降低[11]。莫?jiǎng)P迪等[12]研究也指出，腔鏡甲狀腺手術(shù)能夠清楚辨別重要血管和神經(jīng)，避免了手術(shù)因?qū)ふ也⒈荛_(kāi)重要神經(jīng)和血管等操作對(duì)機(jī)體的刺激，減輕炎癥反應(yīng)，患者術(shù)后疼痛程度得到顯著改善。由于腔鏡手術(shù)不損傷頸部皮膚，而是在隱蔽性較好的乳暈處，且可以利用乳暈的顏色掩蓋切口瘢痕，因此美容效果較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)明顯提升，極大滿足了患者對(duì)美觀的要求，這也是患者選擇腔鏡手術(shù)的主要原因[13]。腔鏡組不良事件發(fā)生率低于開(kāi)放組，其主要原因是術(shù)中切口小、對(duì)局部組織刺激較輕，加之腔鏡下的圖像放大作用和電凝止血作用有利于清晰查找喉返神經(jīng)等重要血管神經(jīng)位置和精細(xì)操作，有效避免了因視野不清和粗暴的機(jī)械性操作導(dǎo)致的神經(jīng)和血管損傷[14]，而且術(shù)中對(duì)血管破壞較少及術(shù)后引流液減少都有效避免了皮下積液的發(fā)生，也減輕了因皮下積液和炎癥因子對(duì)血管神經(jīng)的刺激，因此不良事件發(fā)生率得到明顯控制[15]。

綜上所述，腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療良性甲狀腺疾病具有較高可行性，具有手術(shù)用時(shí)短、疼痛輕、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，且能有效改善瘢痕美容滿意度情況和炎性反應(yīng)，手術(shù)安全性較高。

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（收稿日期：2019-01-18? 本文編輯：崔建中）