張大偉 臧瑞 王洪亮 趙景山 張影 李偉彬 張萌萌 季福建

胃癌是嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤之一，在病理組織學(xué)分型中以低分化腺癌最為常見。隨著近年來對(duì)胃癌生物學(xué)特性的研究不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮素（ET）在胃惡性腫瘤患者血液中的表達(dá)水平明顯高于正常，其中以內(nèi)皮素-1（ET-1）表達(dá)更為突出。本研究應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)80例老年胃低分化腺癌患者行胃癌根治術(shù)治療前后血清中ET-1的表達(dá)，并結(jié)合相關(guān)臨床資料探討ET-1與胃腺癌惡性程度、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期的關(guān)系，以及對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后判斷的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年10月15日至2019年1月1日收治的老年胃腺癌手術(shù)患者共80例作為胃低分化腺癌組，其中長(zhǎng)春市人民醫(yī)院普外科30例，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸外科50例，男45例，女35例，年齡70~88（75.0±5.8）歲；均行標(biāo)準(zhǔn)的D2胃癌根治術(shù)，胃癌分期以2010年國(guó)際抗癌聯(lián)盟公布的PTNM分期為標(biāo)準(zhǔn)。選取同期吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸外科胃良性腺瘤患者20例作為良性對(duì)照組，其中男10例，女10例，年齡69~85（74.0±5.3）歲；該組患者采取胃良性腺瘤單純切除術(shù)，切緣距瘤組織≥0.5cm，已保證瘤組織完整切除。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均行胃鏡檢查，明確病理診斷為胃低分化腺癌或胃良性腺瘤；（2）未接受過放、化療或靶向治療；（3）預(yù)期生存期＞3 個(gè)月；（4）心、肝、腎等主要臟器功能基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受過放、化療或靶向治療；（2）骨轉(zhuǎn)移患者、存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；（3）存在嚴(yán)重或不能控制的全身性疾病的證據(jù)；（4）無法控制的活動(dòng)性感染；（5）各類傳染病。另選取長(zhǎng)春市人民醫(yī)院經(jīng)常規(guī)體檢無重大疾病的健康體檢者20例作為健康對(duì)照組，其中男 10 例，女 10 例，年齡 70~82（74.0±4.9）歲。3 組受檢者性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有患者均自愿入組并知情同意，本研究均經(jīng)兩家醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 標(biāo)本收集 術(shù)前1~3d采集患者清晨空腹肘部靜脈血3~5ml。采集完成后注入含10%的乙二胺四乙酸二鈉和抑肽酶的試管中混勻（上海艾研生物公司，批號(hào)：367863，規(guī)格：6ml），4℃下 3 000r/min 離心 15~20min。分離出的血清用0.1%TFA 6ml酸化，3 000r/min離心，20min后取其上清液，放置于-80℃冰箱保存待測(cè)。術(shù)后7~10d再次采集血液標(biāo)本，制作及保存方法同上。

1.3 血清ET-1測(cè)定 采用放射免疫法，實(shí)驗(yàn)檢測(cè)重復(fù)3次，取平均值。所選購(gòu)ET-1試劑盒組為上海鈺博生物科技有限公司生產(chǎn)（批號(hào)：N113735，規(guī)格：96T）。所用儀器：γ計(jì)數(shù)儀為美國(guó)bookman。主要技術(shù)參數(shù)：ET-1測(cè)定范圍20~4 680pg/ml，靈敏度10pg/ml，回收率平均95%~100%，批內(nèi)CV＜5%，批間CV＜10%，正常參考值38.78~71.50pg/ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組受檢者外科治療前后ET-1表達(dá)水平比較胃低分化腺癌組患者ET-1表達(dá)水平術(shù)前高于良性對(duì)照組及健康對(duì)照組，胃低分化腺癌組術(shù)后表達(dá)水平明顯降低，但仍高于良性對(duì)照組（均P＜0.01），見表1。

2.2 胃低分化腺癌組患者術(shù)前ET-1表達(dá)水平與腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期的關(guān)系 胃低分化腺癌組患者ET-1表達(dá)水平在不同腫瘤浸潤(rùn)深度中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者的ET-1表達(dá)水平比陰性者高（P＜0.05）；臨床分期Ⅲ期者的ET-1表達(dá)水平比Ⅰ～Ⅱ期者的高（P＜0.05），見表2。

表1 3組受檢者外科治療前后ET-1水平比較（pg/ml）

表2 胃低分化腺癌組患者術(shù)前ET-1表達(dá)水平與浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期關(guān)系（pg/ml）

3 討論

ET是1988年由Yanagisawa等[1]首次從培養(yǎng)的豬主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞上清液中分離并純化出來的，由21種氨基酸殘基組成的血管活性多肽。ET由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，以極低的生理濃度釋放，其中以ET-1生理作用最強(qiáng)，在多種惡性腫瘤患者血清中ET-1表達(dá)升高，主要作用于周圍淋巴結(jié)，在腫瘤侵襲中表現(xiàn)出器官特異性[2]。在乳腺癌患者中ET-1水平明顯增高，且與腫瘤惡性程度呈正比[3]，浸潤(rùn)性癌中ET-1過度表達(dá)并激活水平基因，從而促使其發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[4]。ET不但能促使癌細(xì)胞淋巴管生成[5]，還能促進(jìn)惡性腫瘤新生血管形成[6]，其作用機(jī)制為腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移提供了重要的理論基礎(chǔ)。因此通過抑制ET-1的分子靶向治療將成為抑制胃惡性腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移的新的治療方法[7]。在新加坡，胃癌已進(jìn)入分子分型階段[8]，我國(guó)除癌胚抗原等腫瘤標(biāo)志物外，尚未有特異性標(biāo)志物。本文意在探討ET-1在胃低分化腺癌患者手術(shù)治療前后表達(dá)水平的變化，為胃癌腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果表明，老年胃低分化腺癌患者ET-1表達(dá)水平術(shù)前高于良性對(duì)照組和健康對(duì)照組，術(shù)前ET-1呈現(xiàn)出明顯的高表達(dá)狀態(tài)，這與國(guó)內(nèi)多家單位的研究結(jié)果相一致[9-10]。經(jīng)行標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)后其表達(dá)水平下降明顯，說明ET-1是由癌組織本身分泌或釋放的一種物質(zhì)，其在血清中也呈高表達(dá)。本研究還揭示ET-1表達(dá)水平與腫瘤浸潤(rùn)深度相關(guān)，如T4期腺癌浸透全層胃壁其ET-1表達(dá)水平更高，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者的ET-1表達(dá)水平比陰性者高，臨床Ⅲ期者ET-1的表達(dá)水平比Ⅰ～Ⅱ期者的高。進(jìn)一步證明ET-1可反映出胃低分化腺癌惡性程度的高低。胃低分化腺癌組ET-1表達(dá)水平術(shù)前升高，術(shù)后明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明ET-1可作為胃低分化腺癌的腫瘤標(biāo)志物。雖然經(jīng)胃鏡病理檢查是診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但部分老年患者因種種原因無法實(shí)施胃鏡檢查，且這種檢查有一定的風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷，更不適合廣泛應(yīng)用于胃癌篩查。鑒于采靜脈血做ET-1檢測(cè)更方便并利于推廣，近10年來諸多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了研究和探討。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，胃低分化腺癌組術(shù)后ET-1表達(dá)水平明顯降低，但仍高于健康對(duì)照組，故ET-1表達(dá)水平可能受某些腫瘤生長(zhǎng)基因調(diào)控。Piera等[11]發(fā)現(xiàn)ET-1可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的侵襲，故手術(shù)切除腫瘤意義重大。本研究中胃低分化腺癌組患者均行標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)，各組淋巴結(jié)清掃徹底，故血液中ET-1表達(dá)水平明顯降低。如術(shù)式不標(biāo)準(zhǔn)或切除不徹底可能會(huì)影響ET-1術(shù)后的表達(dá)水平，故建議手術(shù)清掃淋巴結(jié)應(yīng)嚴(yán)格按照胃癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，盡可能清除疑似轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。由于本研究胃低分化腺癌組患者均為70歲以上老年人，其血清ET-1水平可能會(huì)受骨質(zhì)疏松的影響[12]。

綜上所述，胃低分化腺癌患者ET-1的高表達(dá)可用來判斷胃低分化腺癌患者術(shù)后預(yù)后，因此術(shù)后仍呈現(xiàn)高表達(dá)者患者均應(yīng)行術(shù)后輔助治療，如放化療、分子靶向治療、中醫(yī)藥治療等綜合治療。定期采血監(jiān)測(cè)體內(nèi)ET-1表達(dá)水平變化，將有助于評(píng)價(jià)患者術(shù)后放、化療等輔助治療療效[13-14]，并指導(dǎo)治療和判斷遠(yuǎn)期預(yù)后。外周血ET-1是否可作為胃癌腫瘤標(biāo)志物，需要進(jìn)一步深入研究。

目前本研究還存在不足之處：（1）樣本量較少，會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果不夠精確，需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步對(duì)癌組織中ET-1的表達(dá)情況進(jìn)行深入研究；（2）對(duì)照研究的病理類型較少，應(yīng)收集更多的病理類型，如印戒細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌及一些特殊型癌。（3）血清中的ET-1是否來自腫瘤組織的釋放，還是激活某些啟動(dòng)因子而釋放？以及是否可致癌痛？[15]（4）行胃癌根治術(shù)后ET-1表達(dá)水平降低，雖然與切除瘤體相關(guān)，但是否與清除淋巴結(jié)有關(guān)需大量臨床數(shù)據(jù)加以印證。（5）臨床Ⅲ期患者無法耐受擴(kuò)大根治術(shù)，因此均行標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)，這可能會(huì)對(duì)ET-1表達(dá)水平有所影響。目前國(guó)內(nèi)外上市的ET受體拮抗劑主要有替唑生坦、西他生坦等，主要應(yīng)用于心肺疾病及部分惡性腫瘤（如肺癌、前列腺癌等）的治療，還能增強(qiáng)某些化療藥物的效果。ET受體拮抗劑在治療惡性腫瘤中的作用已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，有望成為治療惡性腫瘤的新型分子靶向藥物。