潘志明 黃秀堅

肘關(guān)節(jié)在人體上肢結(jié)構(gòu)中具有重要的連接與支撐作用，屬于人體容易發(fā)生骨折的部位，骨折后需要進(jìn)行長時間的外固定治療或關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)。由于肘關(guān)節(jié)是一個結(jié)構(gòu)復(fù)雜的復(fù)合關(guān)節(jié)，治療后肘關(guān)節(jié)常存在一定的功能障礙，例如關(guān)節(jié)僵硬、活動受限、疼痛等，對患者的正常日常生活造成嚴(yán)重的影響[1]。肘關(guān)節(jié)骨折固定術(shù)后，患者由于疼痛、局部腫脹、心理顧慮等因素，缺乏自主康復(fù)訓(xùn)練而導(dǎo)致患肢活動受限、功能障礙，常寄希望于藥物或直至關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬不得不進(jìn)行關(guān)節(jié)松解術(shù)，所以術(shù)后早期不合理訓(xùn)練或不進(jìn)行訓(xùn)練會影響手術(shù)效果[2]。為此，必須讓患者采取循序漸進(jìn)的運動療法，為患者設(shè)置自主康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)，進(jìn)而鞏固手法療效及提高訓(xùn)練效果[3]。本研究通過對比肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者運用腕表式角度儀進(jìn)行自主訓(xùn)練與常規(guī)自主訓(xùn)練的效果，探討該腕表式角度儀的臨床效果，從而為患者的康復(fù)提供輕巧簡便、安全有效的訓(xùn)練儀器。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院2018年1月至2019年1月收治的肱骨遠(yuǎn)端或尺骨近端骨折、橈骨頭骨折后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者80例作為研究對象，其中車禍所致46例，意外摔倒所致22例，高空墜落所致12例。將入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組兩組，每組40例。觀察組男29例，女11例，年齡25~65（46.32±10.50）歲；對照組男 24 例，女 16 例，年齡 26~65（46.50±10.35）歲。兩組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者肘部骨折，診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型參照《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)》[4]；（2）年齡 25～65 歲；（3）骨折復(fù)位良好且內(nèi)固定穩(wěn)定性良好；（4）患者無意識障礙，主動配合治療；（5）患有其它疾病但在住院期間不需要特殊處理也不影響本次康復(fù)路徑流程實施者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 方法 兩組患者均給予術(shù)后康復(fù)手法治療。早期（術(shù)后2周內(nèi)）：從手往身體近端方向依次揉捏、推壓、點按患側(cè)上肢，前、后側(cè)各做3次；在肘關(guān)節(jié)允許的活動范圍內(nèi)行肘關(guān)節(jié)被動功能鍛煉；以上操作每次10~15min，2次/d。中后期（術(shù)后3~8周）在早期的基礎(chǔ)上加上肘關(guān)節(jié)牽伸及滑動手法，每次做3組，2次/d。觀察組在康復(fù)手法治療的基礎(chǔ)上，從術(shù)后第3天開始使用腕表式角度儀（圖1）開展主動關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，由康復(fù)治療師對肘關(guān)節(jié)屈、伸活動及前臂旋前旋后活動設(shè)置活動目標(biāo)，活動至角度儀發(fā)出提示音后保持動作3s再返回，然后進(jìn)行另一方向的活動訓(xùn)練，如此反復(fù)。每組20次，4組/d，每組間隔2~3h。訓(xùn)練目標(biāo)設(shè)置原則：（1）患者容易完成的；（2）活動時無痛或輕微疼痛；（3）每天增加度數(shù)不超過10°。訓(xùn)練時指導(dǎo)患者采取正確的體位，避免上臂造成代償。腕表式角度儀：通過把電子角度儀（東莞市晶研儀器科技有限公司，型號：DXL360S）和運動護(hù)腕（揚(yáng)州市強(qiáng)勁體育用品有限公司，型號：6330）分別進(jìn)行改裝后，運用紐扣拼裝固定后做成腕表式角度儀。儀器特點：（1）可測單軸、雙軸與水平面傾斜角度，大屏LCD清晰顯示角度；（2）充電功能；（3）可對指定角度設(shè)置蜂鳴提示；（4）具有陀螺儀技術(shù)，可測量兩個面之間的角度，不僅僅在地球重力的方向上；（5）響應(yīng)時間＜0.4s；（6）體型輕巧，重量約 80g；（7）穿戴方便，腕帶上提供與移動臂長軸平行的參考線；（8）活動紐扣拼合，可切換儀器測量的初始角度?；颊呤褂脙x器進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練時爭取做到上臂與水平面垂直即可，也可以用仰臥、上臂靠墻或平放于桌面上來減少角度代償。對照組在康復(fù)手法治療的基礎(chǔ)上，從術(shù)后第3天開始進(jìn)行常規(guī)關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，以患者感覺關(guān)節(jié)已活動至受限角度后返回，再進(jìn)行相反方向的活動；開始訓(xùn)練時間、運動方式、運動次數(shù)及頻率同觀察組。

圖1 腕表式角度儀實物圖

1.3 觀察指標(biāo) 在治療前、治療后8周分別進(jìn)行主動關(guān)節(jié)活動度（AROM）、美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）改良肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評定；治療前、治療后 2、4、6、8 周分別按視覺模擬痛覺評分（VAS）標(biāo)準(zhǔn)對患者完成主動功能訓(xùn)練痛覺評分（initiative VAS,IVAS）進(jìn)行評定并做好記錄[5]。

1.3.1 AROM評定 根據(jù)AROM評定量表評估患者前臂和肘部治療前、治療后8周的關(guān)節(jié)活動度[6]。

1.3.2 改良HSS肘關(guān)節(jié)功能評定 改良肘關(guān)節(jié)HSS評分項目包括：癥狀、功能、伸屈范圍、肌力、屈曲攣縮、伸直攣縮、旋前、旋后；改善評分超過33分則評定為優(yōu)，改善評分達(dá)到23~33分則評定為良，改善評分低于23分則評定為失敗[7]。有效率=（優(yōu)+良患者）/總患者×100%。

1.3.3 VAS評分標(biāo)準(zhǔn) VAS評分表通過0~10的數(shù)字表示疼痛程度：0分表示無疼痛，1~3分表示輕微疼痛，患者可以忍受；4~6分表示疼痛明顯，可以忍受，需要給予鎮(zhèn)痛治療；7~10分表示疼痛感劇烈，不能夠忍受，必須給予鎮(zhèn)痛治療[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后8周的AROM評分比較 和對照組相比，觀察組患者治療后8周的前臂旋前、旋后、肘關(guān)節(jié)伸直、屈曲的AROM評分均更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者治療后8周的AROM評分比較（分）

2.2 兩組患者治療后8周肘關(guān)節(jié)功能改善效果比較和對照組相比，觀察組患者治療后8周肘關(guān)節(jié)功能改善有效率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后8周肘關(guān)節(jié)功能改善效果比較[例（%）]

2.3 兩組患者治療前、后不同時點IVAS評分比較 和治療前相比，兩組患者治療2、4、6、8周后IVAS評分均有所降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；和對照組比較，觀察組治療后2、4、6、8周IVAS評分均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

3 討論

肘關(guān)節(jié)骨折是臨床上較常見的疾病，占全部骨折的7%。肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后由于骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)囊等部位受損，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、活動受限、功能降低等問題，使得愈合情況并不理想。據(jù)研究，肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬的患者達(dá)10%～15%，這主要由于肘關(guān)節(jié)上下關(guān)節(jié)面接觸弧度大且吻合緊密，如果術(shù)后限制關(guān)節(jié)活動或進(jìn)行粗暴的康復(fù)治療，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，甚至發(fā)展為嚴(yán)重的肘攣縮[9]。另外有研究表明，肘關(guān)節(jié)骨折固定術(shù)后1~3d即可開始主動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，這能促進(jìn)血液與淋巴循環(huán)，防止廢用性肌萎縮，同時能促進(jìn)骨折愈合，能牽伸關(guān)節(jié)囊及韌帶、肌腱等軟組織，預(yù)防其發(fā)生攣縮[10]。因此，肘關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后患者必須盡早進(jìn)行術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。在訓(xùn)練中，關(guān)節(jié)進(jìn)行節(jié)律性地來回活動，每次活動均觸到關(guān)節(jié)活動的終末端，可以有效松解粘連，維持關(guān)節(jié)活動度；根據(jù)患者的活動受限狀況設(shè)置康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)角度后，在關(guān)節(jié)活動的終末端進(jìn)行主動肌的等長收縮，可以使關(guān)節(jié)活動功能得以維持或改善；以上訓(xùn)練均符合本體神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（PNF）中特殊治療技術(shù)收縮-放松和保持-放松的訓(xùn)練原則。本研究在常規(guī)康復(fù)手法治療的前提下，從術(shù)后第3天開始使用腕表式角度儀進(jìn)行主動關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，由康復(fù)治療師對肘關(guān)節(jié)屈伸活動及前臂旋前旋后活動設(shè)置目標(biāo)角度，活動至角度儀發(fā)出提示音時，保持動作3s后返回，然后進(jìn)行另一方向的活動訓(xùn)練，如此反復(fù)。結(jié)果顯示，和對照組對比，觀察組治療后8周的AROM評分明顯更高，其前臂旋前、旋后、伸直、屈曲的活動度評分明顯更高。和對照組對比，觀察組治療后8周肘關(guān)節(jié)功能改善效果明顯更高。和治療前對比，兩組患者治療后2、4、6、8周IVAS評分明顯降低；和對照組對比，觀察組治療后2、4、6、8周IVAS評分明顯更低。由此可見，對肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者運用角度提示儀進(jìn)行目標(biāo)性自主訓(xùn)練的效果明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。本項目采用自制儀器進(jìn)行功能訓(xùn)練，無創(chuàng)、省時、治療費用低、操作簡單便捷、無風(fēng)險。

表3 兩組患者治療前、后不同時點IVAS評分比較（分）

綜上所述，肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者使用腕表式角度儀進(jìn)行目標(biāo)性自主訓(xùn)練，可以更有效地促進(jìn)肘關(guān)節(jié)固定術(shù)后患者功能恢復(fù)，有利于減輕訓(xùn)練過程中的疼痛，康復(fù)效果優(yōu)于常規(guī)的自主康復(fù)訓(xùn)練。且該治療方法操作簡便、安全、患者依從性高，還可推廣使用于肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、人工髖（膝）關(guān)節(jié)置換等關(guān)節(jié)術(shù)后的自主訓(xùn)練中。