丁長華

隨著城市化進(jìn)展的不斷加快，眾多外來流動人口在為城市建設(shè)貢獻(xiàn)力量的同時(shí)，異地就醫(yī)需求逐漸增加。醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)便捷性讓異地就醫(yī)逐漸推廣落實(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與人民群眾的幸福健康密不可分。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革事業(yè)的不斷進(jìn)展，異地就醫(yī)結(jié)算問題顯露的矛盾日益突出，必須針對問題所在尋求破解之路。本文首先分析了我國異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算目前顯露的問題，并在此基礎(chǔ)上提出提點(diǎn)解決方法。

從廣義角度來說，異地就醫(yī)人員包含因探親出公差短期駐外人員、異地安置退休人員、長期在外工作人員、轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)以外醫(yī)院治療人員等。目前我國多數(shù)地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)存在手續(xù)繁瑣、報(bào)銷審核時(shí)間較長的缺陷，無法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算，尤其對于慢性病、大病等經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的情況往往對患者造成較大不便?？梢哉f，異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的質(zhì)量保障是我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要方向。目前我國異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)在醫(yī)保專網(wǎng)建設(shè)、統(tǒng)籌層次、稽核難度等方面的制約性是導(dǎo)致實(shí)時(shí)結(jié)算困難的主要因素。本文首先分析了實(shí)時(shí)結(jié)算的問題所在，并提出幾點(diǎn)針對性改進(jìn)策略。

一、異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算問題所在

（一）技術(shù)問題

由于不同省市醫(yī)保信息系統(tǒng)存在差異，軟件開發(fā)商所提供的平臺兼容性仍存在問題，導(dǎo)致異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)需要一段時(shí)間進(jìn)行信息對接，信息流無法實(shí)時(shí)順暢進(jìn)行。由于各地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)、設(shè)施范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、診療項(xiàng)目范圍、藥物目錄存在差異性，加上項(xiàng)目編碼差異，導(dǎo)致異地就醫(yī)結(jié)算過程中聯(lián)網(wǎng)處理工作存在一定障礙。參保地的規(guī)定項(xiàng)目直接對醫(yī)保補(bǔ)償水平起到?jīng)Q定性作用。在報(bào)銷程度方面，參保地狀況以及就醫(yī)地區(qū)報(bào)銷比例存在差異而導(dǎo)致費(fèi)用結(jié)算差異。目前我國較大省市基本實(shí)現(xiàn)了全省診療項(xiàng)目與醫(yī)保藥品在編碼上的統(tǒng)一性，傳統(tǒng)個(gè)體編碼規(guī)則存在較大差異的情況得到明顯改善，但目前藥品信息編碼約為20位，每層編碼的定義以大小分類加以區(qū)分，但仍存在價(jià)格、規(guī)格、名稱無法相對應(yīng)的問題。在編碼技術(shù)方面仍有待提升，只有統(tǒng)籌編碼才可為異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算提供基礎(chǔ)。

（二）醫(yī)療資源分布問題

隨著我國開展異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)以來，大中型城市、省會城市的醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以及三甲定點(diǎn)醫(yī)院接收的患者數(shù)量顯著增加，不少大型醫(yī)院爆滿，看病貴、看病難的問題日益突出，醫(yī)療資源供不應(yīng)求，反而是社區(qū)醫(yī)院之類的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)營效益偏低、就醫(yī)人數(shù)較少。這一背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長速度與就醫(yī)人次呈現(xiàn)極度不平衡性，不少甲級醫(yī)院病床使用率接近百分之一百。隨著異地就醫(yī)人次的不斷增多，對醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療工作者的需求缺口逐漸增大，但這一方面目前尚未得以滿足。人員的缺失以及工作強(qiáng)度壓力導(dǎo)致實(shí)時(shí)結(jié)算工作效率的提升停滯不前。由于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次偏低，在報(bào)銷比例、費(fèi)用結(jié)算方式、繳費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)制度等方面的差異成為了異地就醫(yī)結(jié)算的主要障礙。異地醫(yī)保的接續(xù)與轉(zhuǎn)移問題、醫(yī)保政策的統(tǒng)一問題以及醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌運(yùn)作水平均存在提升空間。

（三）監(jiān)督效率問題

目前不少省市將大量精力與時(shí)間安排在異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算的信息平臺建設(shè)、政策制度等方面，在監(jiān)督管理以及制度執(zhí)行上重視程度相對較弱，因此仍存在一些異地參保人員被錯誤認(rèn)作自費(fèi)患者的情況，導(dǎo)致醫(yī)保政策的有效落實(shí)存在難度。由于監(jiān)管缺失，即時(shí)結(jié)算存在盲區(qū)，為一些虛報(bào)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用、詐騙醫(yī)?；鸬腻e誤行為提供可乘之機(jī)，也嚴(yán)重侵害了當(dāng)?shù)鼐用竦那袑?shí)利益。而患者就診醫(yī)院可能并不歸屬于參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)院，由此生出的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不正之風(fēng)、騙取醫(yī)?；?、不規(guī)范就醫(yī)等行為對異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算產(chǎn)生了明顯阻礙。

二、異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算改進(jìn)策略

（一）完善結(jié)算系統(tǒng)

各省市醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)通過信息部門對醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)展開開發(fā)與維護(hù)，根據(jù)自身業(yè)務(wù)需求應(yīng)用相關(guān)軟件對醫(yī)療保險(xiǎn)展開監(jiān)督。在異地結(jié)算系統(tǒng)方面，應(yīng)建立在云計(jì)算基礎(chǔ)之上，將醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)不斷優(yōu)化。由于目前網(wǎng)絡(luò)平臺存在分散性特征，客戶端網(wǎng)點(diǎn)數(shù)量較多，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)中可加入異地結(jié)算運(yùn)用服務(wù)器，節(jié)約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)此方面投入，提升信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)目標(biāo)的可拓展性、易安排性、低成本性。將三大目錄加以統(tǒng)一，強(qiáng)化綜合監(jiān)管與治理。在信息技術(shù)的幫助下核查異地就醫(yī)費(fèi)用，對醫(yī)療費(fèi)用合理控制，利用云計(jì)算平臺降低地方系統(tǒng)建設(shè)成本，統(tǒng)一推進(jìn)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理。在信息系統(tǒng)上應(yīng)強(qiáng)調(diào)全國醫(yī)療信息共享，異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算困難的問題在全國均存在，雖然目前省內(nèi)異地結(jié)算基本解決，但在跨省數(shù)據(jù)處理上仍需要高效的信息互通作為支撐。可通過構(gòu)建信息化網(wǎng)絡(luò)共享工程降低異地參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，構(gòu)建全國性信息共享系統(tǒng)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保體制改革。

（二）結(jié)算平臺統(tǒng)一化

不同地區(qū)的管理制度與醫(yī)療保險(xiǎn)政策差別較大，基本服務(wù)設(shè)施、基本診療項(xiàng)目、基本藥品這三大目錄均存在差異，且報(bào)銷比例不同、報(bào)銷方式不同、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方式不同。換言之，我國不同地區(qū)在醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平上的差異導(dǎo)致醫(yī)療保障制度、統(tǒng)籌層次存在差異性。在互聯(lián)網(wǎng)支撐下實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)和信息系統(tǒng)的平臺建設(shè)，確保各統(tǒng)籌區(qū)之間信息處于互通互聯(lián)狀態(tài)。以國家級別為參考標(biāo)準(zhǔn)，在構(gòu)建異地就醫(yī)結(jié)算平臺以及運(yùn)行維護(hù)過程中進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，對各統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)據(jù)庫以及連接技術(shù)口徑進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化安排，確保其與國家醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算平臺可以實(shí)現(xiàn)有效對接。靈活運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)、云計(jì)算技術(shù)，保障異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算操作，及時(shí)更新信息數(shù)據(jù)。

（三）優(yōu)化政策制度

政策制度的協(xié)調(diào)配合是異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算的重要保護(hù)措施。現(xiàn)階段，我國異地醫(yī)保辦理模式大多為預(yù)付管理模式，其醫(yī)療費(fèi)用支出為異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出。在監(jiān)管方面，若對每一個(gè)患者逐一核實(shí)會浪費(fèi)較大的人力資源費(fèi)用及差旅費(fèi)用且可行性偏低，由于各地區(qū)政策的現(xiàn)實(shí)性差異，委托參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)展開監(jiān)督管理上無法精準(zhǔn)把控，監(jiān)督作用無法充分發(fā)揮，存在明顯局限性。根據(jù)國家藥典分類，當(dāng)前藥品信息編碼的不對應(yīng)問題必須立即解決，并大力推行樹形結(jié)構(gòu)診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，全覆蓋流通藥品，符合醫(yī)保報(bào)銷條件的人員可按規(guī)定登記備案后即可根據(jù)醫(yī)療保障卡實(shí)時(shí)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用，開通零售藥店實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算功能，保障異地參保人醫(yī)保待遇和就醫(yī)過程不變，結(jié)合省內(nèi)實(shí)際狀況對統(tǒng)籌基金支付和個(gè)人賬戶及時(shí)報(bào)銷結(jié)算。加強(qiáng)監(jiān)督管理，一旦發(fā)現(xiàn)損害他人利益、侵害醫(yī)?；鸬男袨楸仨殗?yán)格懲處，保障異地結(jié)算的透明性與高效性。

三、結(jié)語

隨著醫(yī)療改革的不斷進(jìn)展，異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算問題逐漸受到重視，醫(yī)保改革的信息統(tǒng)籌及制度監(jiān)管問題仍有待解決。只有積極依靠信息系統(tǒng)平臺，不斷完善跨地區(qū)結(jié)算信息互通問題，杜絕騙保行為，才可為異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算提供良好發(fā)展環(huán)境。（作者單位：山東省立醫(yī)院）