孫依愿

【摘要】 ?成本核算是醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理的重要組成部分，是制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、建立基本醫(yī)療結(jié)算制度、財(cái)政補(bǔ)助制度和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要基礎(chǔ)。文章首先介紹了目前國(guó)際上先進(jìn)的三種醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算方法，然后針對(duì)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算運(yùn)用現(xiàn)狀以及存在的問(wèn)題提出思考與建議，以期對(duì)我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理工作提供幫助，提高我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平。

【關(guān)鍵詞】 ??醫(yī)療機(jī)構(gòu);成本核算;按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)

【中圖分類號(hào)】 ?F234 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 ?A ?【文章編號(hào)】 ?1002-5812（2019）14-0098-03

成本核算是制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、建立基本醫(yī)療結(jié)算制度、財(cái)政補(bǔ)助制度和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要基礎(chǔ)。在新醫(yī)改形勢(shì)下，國(guó)家不斷加強(qiáng)醫(yī)療成本核算改革，力求建立科學(xué)的醫(yī)療成本核算機(jī)制。本文首先介紹目前國(guó)際上先進(jìn)的三種醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算方法——按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)、作業(yè)成本法、時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法，再針對(duì)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算運(yùn)用現(xiàn)狀以及存在的問(wèn)題提出思考與建議。

一、國(guó)際上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三種成本核算方法

（一）按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)

按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)力求按照一定標(biāo)準(zhǔn)，如：程序、診斷結(jié)果或是年齡將需求相似的資源消費(fèi)患者歸為同質(zhì)患者群。在按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)中，通過(guò)合并臨床數(shù)據(jù)和成本數(shù)據(jù)來(lái)計(jì)算單元成本。臨床數(shù)據(jù)來(lái)源于特定類別下有編號(hào)患者的臨床單位水平上的資料，而成本數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院成本會(huì)計(jì)系統(tǒng)。按病種分組付費(fèi)（DGRs）系統(tǒng)通常由具有DRGs專業(yè)知識(shí)的專家進(jìn)行操作管理。

在按病種分組付費(fèi)（DGRs）系統(tǒng)中，成本核算需要特定的技能和專業(yè)知識(shí)。法國(guó)和德國(guó)引入“醫(yī)控嵌入系統(tǒng)”來(lái)管理DRGs數(shù)據(jù)。在德國(guó)，具有醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)方面的技能和專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生、護(hù)士、管理人員以及IT專家均可管理“醫(yī)控嵌入系統(tǒng)”。而在法國(guó)，只有醫(yī)生可管理“醫(yī)控嵌入系統(tǒng)”?！搬t(yī)控嵌入系統(tǒng)”的管理者是正式臨床人員的一部分，服從臨床醫(yī)生和醫(yī)院的主任的管理。從本質(zhì)上講，“醫(yī)控嵌入系統(tǒng)”不僅負(fù)責(zé)醫(yī)院數(shù)據(jù)的內(nèi)部報(bào)告，也負(fù)責(zé)醫(yī)院對(duì)外的成本報(bào)告。“醫(yī)控嵌入系統(tǒng)”可以視為醫(yī)學(xué)和管理學(xué)的制度化混合。因此，對(duì)于醫(yī)院的管理會(huì)計(jì)人員來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)。

目前許多國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定價(jià)以按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)以及相關(guān)的成本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)。在葡萄牙、英國(guó)、法國(guó)和德國(guó)，按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)被用作向醫(yī)療服務(wù)提供者付費(fèi)的一種方式。在瑞典和芬蘭，主要是用按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)來(lái)支持醫(yī)療服務(wù)的規(guī)劃和管理。盡管各個(gè)國(guó)家選擇按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)的動(dòng)機(jī)不同，按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)的主要目標(biāo)就是使DRGs單元成本與實(shí)際資源的消耗成本盡可能的接近。Tan et al.（2011）研究認(rèn)為，按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)和成本會(huì)計(jì)之間存在相互依存關(guān)系。更準(zhǔn)確的說(shuō)，按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)能夠促進(jìn)成本核算的發(fā)展。首先，按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)規(guī)定了成本核算的主要目標(biāo)。其次，按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)能夠影響成本核算的方法。再次，按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)能夠影響成本的分類?？傮w來(lái)說(shuō)，按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)能夠減少醫(yī)療服務(wù)的等候時(shí)間、提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率和透明度，從而加劇醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)來(lái)提高醫(yī)院的管理水平。

（二）作業(yè)成本法（ABC）

作業(yè)成本法又叫做ABC成本法，是一種基于資源消耗來(lái)分配產(chǎn)品的資源成本的高級(jí)成本計(jì)算方法，越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用作業(yè)成本法進(jìn)行成本核算。醫(yī)療工資成本被分配到監(jiān)管費(fèi)用或是醫(yī)療護(hù)理費(fèi)等不同的作業(yè)中，然后作業(yè)成本庫(kù)的成本再通過(guò)相應(yīng)的作業(yè)動(dòng)因分配給醫(yī)療服務(wù)。作業(yè)成本法能夠幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加準(zhǔn)確地理解其成本構(gòu)成，從而對(duì)其定價(jià)、產(chǎn)品規(guī)劃與控制做出更為有效的決策。

盡管實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)作業(yè)成本法能為醫(yī)療管理提供更加詳細(xì)的成本分析以及成本和價(jià)值的提升機(jī)會(huì)，但是在實(shí)際操作過(guò)程中，作業(yè)成本法的實(shí)施并不容易。Lievens et al.和 King et al.認(rèn)為作業(yè)成本法系統(tǒng)的缺點(diǎn)在于發(fā)展和管理系統(tǒng)時(shí)所消耗的時(shí)間和資源成本較高。首先，在建立作業(yè)成本法模型之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要調(diào)查評(píng)估每個(gè)醫(yī)務(wù)人員花在或是愿意花在不同作業(yè)活動(dòng)上的時(shí)間所占比例，然后根據(jù)調(diào)查結(jié)果來(lái)將資源按比例分配給各個(gè)部門，這將不可避免會(huì)出現(xiàn)度量上的失誤。其次，作業(yè)成本法需要經(jīng)常進(jìn)行系統(tǒng)升級(jí)來(lái)更新過(guò)時(shí)的作業(yè)成本動(dòng)因比率，而持續(xù)升級(jí)作業(yè)成本模型需要付出高昂成本，因此，在實(shí)際應(yīng)用中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)很少更新作業(yè)成本法系統(tǒng)，這會(huì)導(dǎo)致對(duì)作業(yè)流程、作業(yè)產(chǎn)品以及患者成本等的不準(zhǔn)確評(píng)估。另外，在作業(yè)成本法中，成本動(dòng)因比率產(chǎn)生于對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)過(guò)去以及未來(lái)行為的主觀評(píng)價(jià)，其準(zhǔn)確性也就成了一個(gè)問(wèn)題。再者，在實(shí)際作業(yè)成本法操作中，每一項(xiàng)作業(yè)均使用同一個(gè)驅(qū)動(dòng)率，因此，成本作業(yè)模型很難模擬多動(dòng)因作業(yè)。比如說(shuō)，門診診所患者的掛號(hào)成本不僅僅取決于掛號(hào)的患者數(shù)量，也取決于患者的種類，盡管有學(xué)者建議將這一項(xiàng)作業(yè)分為兩項(xiàng)——已知患者掛號(hào)和未知患者掛號(hào)，但是，這種分類能夠增大成本作業(yè)系統(tǒng)中的作業(yè)數(shù)量，從而增加了評(píng)估作業(yè)實(shí)際容量的困難。

（三）時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法（TDABC）

為了克服作業(yè)成本法中的這些難題， Kaplan and Anderson在作業(yè)成本法的基礎(chǔ)上研究出一種新的方法，稱為時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法（TDABC）。時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法模型的實(shí)施只需要兩個(gè)參數(shù)的估量：（1）供應(yīng)產(chǎn)能的單位成本;（2）實(shí)行會(huì)計(jì)事項(xiàng)或作業(yè)的單位時(shí)間。時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法較于傳統(tǒng)作業(yè)成本法的突破在于采用時(shí)間方程來(lái)評(píng)估每一項(xiàng)作業(yè)所需花費(fèi)的時(shí)間成本。通過(guò)包含多個(gè)時(shí)間驅(qū)動(dòng)，時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法能夠簡(jiǎn)便地抓住機(jī)構(gòu)的復(fù)雜性。因此，時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法能夠適用于具有復(fù)雜活動(dòng)的環(huán)境中，例如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)。和傳統(tǒng)的作業(yè)成本法一樣，時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法也是從評(píng)估供應(yīng)容量開(kāi)始。時(shí)間作業(yè)成本法能夠識(shí)別不同部門的實(shí)際供應(yīng)容量和成本。對(duì)于醫(yī)療手術(shù)而言，實(shí)際容量就是醫(yī)生去掉空閑時(shí)間之后的工作時(shí)間，實(shí)際容量通常是理論容量的80%或者85%。用總成本除以實(shí)際容量能夠得到單位時(shí)間成本，然后將單位時(shí)間成本乘以作業(yè)所需時(shí)間得出的成本分配到成本主體。時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法較之傳統(tǒng)作業(yè)成本法的創(chuàng)新在于時(shí)間方程的運(yùn)用，值得強(qiáng)調(diào)的是，這里所指的時(shí)間不是員工完成一項(xiàng)作業(yè)的實(shí)際時(shí)間，而是指完成每一單元作業(yè)的應(yīng)該所需時(shí)間，例如：一位患者掛號(hào)的所需時(shí)間而不是一位患者掛號(hào)的實(shí)際時(shí)間。另外，患者種類不同因而所需要的掛號(hào)時(shí)間也不相同，在傳統(tǒng)成本作業(yè)法下，需要對(duì)患者進(jìn)行分類，例如已知患者掛號(hào)和未知患者掛號(hào)，而在時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法下，運(yùn)用一個(gè)簡(jiǎn)單的時(shí)間方程就能解決問(wèn)題。時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法中的時(shí)間方程能夠模擬不同的時(shí)間動(dòng)因如何驅(qū)動(dòng)每項(xiàng)作業(yè)中的時(shí)間。在復(fù)雜的環(huán)境下，每一項(xiàng)作業(yè)往往有很多動(dòng)因，而時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法可以包含多個(gè)時(shí)間驅(qū)動(dòng)，因此，相比傳統(tǒng)作業(yè)成本法，時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法中的時(shí)間方程能夠在很大程度上簡(jiǎn)化作業(yè)評(píng)估過(guò)程并且產(chǎn)生更為精確的作業(yè)成本模型。

相比傳統(tǒng)的成本會(huì)計(jì)系統(tǒng)或是傳統(tǒng)作業(yè)成本法，時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)更加透明的成本，因?yàn)闀r(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法中的時(shí)間方程能夠清晰地表明哪些作業(yè)需要更多的時(shí)間，從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者可以知道哪些作業(yè)會(huì)導(dǎo)致更高的成本，進(jìn)而幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者降低成本，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)環(huán)境和水平。

二、我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算方法運(yùn)用狀況

（一）現(xiàn)行公立醫(yī)院成本核算功能定位不準(zhǔn)確，未能成功服務(wù)醫(yī)院公益性本質(zhì)

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，我國(guó)特殊的制度背景支撐著公立醫(yī)院的逐利動(dòng)機(jī)和條件。首先，政府將公立醫(yī)院歸為有條件自收自支的“半財(cái)政撥款”單位，公立醫(yī)院獲得的財(cái)政投入越來(lái)越少，這為公立醫(yī)院逐利行為打開(kāi)了大門。其次，設(shè)施設(shè)備等硬件水平是醫(yī)院提高自身醫(yī)療水平以及衡量醫(yī)院發(fā)展壯大的標(biāo)志，不少醫(yī)院盲目追求與實(shí)際需求并不相符的硬件設(shè)施條件，如：床位規(guī)模、大型醫(yī)用設(shè)備、超標(biāo)準(zhǔn)裝修等，這就造成不少醫(yī)院市場(chǎng)收入水平很高，但成本核算時(shí)每年仍處于“虧損”狀態(tài)，醫(yī)療業(yè)務(wù)方面收不抵支，促使醫(yī)院不得不追逐高額利潤(rùn)，同時(shí)也以此尋求更多的政府財(cái)政補(bǔ)貼。第三，提高醫(yī)院技術(shù)水平，吸引高素質(zhì)人才也是醫(yī)院增強(qiáng)軟實(shí)力的關(guān)鍵因素，但是公立醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家工資標(biāo)準(zhǔn)，為了吸引更多高素質(zhì)人才，公立醫(yī)院應(yīng)充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性。就目前來(lái)說(shuō)，醫(yī)院成本核算體系更多的服務(wù)于醫(yī)院的逐利機(jī)制，用于獲取更多的政府財(cái)政補(bǔ)貼，功能定位不準(zhǔn)確，未能服務(wù)于公立醫(yī)院的公益性本質(zhì)。

（二）醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)有失合理，病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)難以全面實(shí)施

目前，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)造成老百姓“看病難、看病貴”現(xiàn)象，已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。國(guó)務(wù)院印發(fā)的《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中明確提出要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。造成這一問(wèn)題的原因有很多：首先，醫(yī)院的逐利機(jī)制以及政府補(bǔ)貼嚴(yán)重不足使得醫(yī)院把眼光投在醫(yī)療服務(wù)和藥品創(chuàng)收上，醫(yī)療服務(wù)成本高，創(chuàng)收困難，而藥品加成政策卻允許醫(yī)院通過(guò)提高藥品和衛(wèi)生材料定價(jià)從中獲利，逐漸形成“以藥補(bǔ)醫(yī)”的局面。其次，目前多數(shù)醫(yī)院實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)院和患者之間沒(méi)有建立內(nèi)在的費(fèi)用制約，易誘導(dǎo)醫(yī)院提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。再次，醫(yī)院自身經(jīng)營(yíng)成本過(guò)高，一是由于硬件設(shè)施的盲目擴(kuò)張，二是醫(yī)院作為人才技術(shù)密集型經(jīng)營(yíng)實(shí)體的特點(diǎn)支出較大，也會(huì)造成醫(yī)院為了追逐高額利潤(rùn)而盲目收取醫(yī)療費(fèi)用。

按病種分組付費(fèi)（DRGs）是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的一種有效手段。我國(guó)發(fā)改委和衛(wèi)生部三次下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，衛(wèi)計(jì)委在2012年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上也提出要進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)支付方式改革，改革內(nèi)容包括總額預(yù)付、單病種付費(fèi)、按病種分組付費(fèi)（DRGs）和按人頭付費(fèi)。盡管如此，目前只有一小部分的公立醫(yī)院采用病種核算，究其原因，新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定：“國(guó)家對(duì)醫(yī)院實(shí)行‘核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用的預(yù)算管理方法”。也就是說(shuō)，在實(shí)行病種付費(fèi)時(shí)，病人治療超出費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)，會(huì)造成醫(yī)院和醫(yī)生的負(fù)擔(dān)和壓力，造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失甚至虧損。同時(shí)，醫(yī)院很大一部分收入來(lái)源于醫(yī)保，而醫(yī)保欠費(fèi)和壞賬率較高，嚴(yán)重影響預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，并影響醫(yī)院的財(cái)務(wù)安全。為了減少醫(yī)療支出成本，醫(yī)生可能會(huì)通過(guò)壓縮工作任務(wù)來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用，把正常的業(yè)務(wù)支出壓縮下來(lái)作為結(jié)余，從而影響醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量。

三、對(duì)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善成本核算的思考與建議

就我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算來(lái)說(shuō)，首先應(yīng)當(dāng)做的就是從政策上將成本核算功能定位于破除醫(yī)院逐利機(jī)制，服務(wù)醫(yī)院公益性本質(zhì)。2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中已明確將破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制作為基本目標(biāo)，要求加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理，強(qiáng)化成本核算與控制，落實(shí)政府責(zé)任的同時(shí)又要充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，具體來(lái)講：

（一）改變以收入為核心的科室成本核算機(jī)制，積極開(kāi)展新成本會(huì)計(jì)核算

與傳統(tǒng)的以收入為核心的科室成本核算方法相比，作業(yè)成本法通過(guò)劃分作業(yè)來(lái)分配耗費(fèi)的資源，可以更為有效地對(duì)成本進(jìn)行歸集和分配，目前北京地區(qū)有部分醫(yī)院已開(kāi)展作業(yè)成本法試點(diǎn)工作，但是在全國(guó)范圍內(nèi)尚未普及，尤其是地方基層醫(yī)院，成本會(huì)計(jì)核算體系較為落后。時(shí)間作業(yè)成本法在作業(yè)成本法的基礎(chǔ)上，加入時(shí)間驅(qū)動(dòng)因素，能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)更加透明的成本，抓住醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算的復(fù)雜性。就目前來(lái)說(shuō)，時(shí)間作業(yè)成本法在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理中鮮有研究，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的實(shí)踐應(yīng)用是少之又少，因此，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算的成功經(jīng)驗(yàn)，在以完全成本法核算的基礎(chǔ)上，積極開(kāi)展以作業(yè)成本法、時(shí)間作業(yè)成本法為基礎(chǔ)的成本會(huì)計(jì)核算，能夠改變目前以收入為核心成本核算的逐利機(jī)制，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本經(jīng)營(yíng)管理提供更多的信息和幫助。

（二）改變傳統(tǒng)的按項(xiàng)目支付方式，積極推廣按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)

傳統(tǒng)的項(xiàng)目支付方式易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)能夠有效控制這種現(xiàn)象。但目前我國(guó)按病種分組付費(fèi)（DRGs）管理工作難以開(kāi)展，一是醫(yī)院需要承擔(dān)病人治療超出費(fèi)用，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)壓力。二是醫(yī)保欠費(fèi)和壞賬率較高，影響醫(yī)院的財(cái)務(wù)安全。三是醫(yī)生可能會(huì)通過(guò)壓縮工作任務(wù)來(lái)減少醫(yī)療支出成本。而美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)相對(duì)成熟與完善，在系統(tǒng)技術(shù)的設(shè)計(jì)以及管理上值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。另外，我國(guó)病種成本核算工作難以開(kāi)展的最大難題在于病種成本核算工作會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來(lái)源主要是服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道，缺少社會(huì)資金來(lái)源渠道。因此，政府部門在大力推廣病種成本核算工作的同時(shí)，應(yīng)提倡社會(huì)辦醫(yī)，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金收入來(lái)源，例如：制定相關(guān)政策鼓勵(lì)企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、基金會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的捐贈(zèng)，嚴(yán)格控制與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)聯(lián)的企業(yè)以捐贈(zèng)名義從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中謀取利益。

（三）通過(guò)調(diào)節(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)、降低醫(yī)院運(yùn)行成本等多種有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制

2012年《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》和2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中均提出：要積極探索多種有效方式改革醫(yī)藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，切斷醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員與藥品之間的利益鏈，取消藥品加成，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。就醫(yī)院方面來(lái)說(shuō)，目前的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)有失合理，服務(wù)性收費(fèi)總體上低于成本收費(fèi)，因此，取消藥品加成率后，應(yīng)實(shí)施多措施聯(lián)動(dòng)以彌補(bǔ)公立醫(yī)院的收入缺口，按照總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整原則，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入比重，例如：通過(guò)適度提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)等醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)格來(lái)進(jìn)行價(jià)格補(bǔ)償，體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。另外，醫(yī)院規(guī)模應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)條件和就醫(yī)需求相匹配，同時(shí)也要加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院有形資產(chǎn)和無(wú)形資產(chǎn)的評(píng)估，防止國(guó)有資產(chǎn)流失，降低醫(yī)院運(yùn)行成本。

（四）改革醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核方式，建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)運(yùn)作的核心，公立醫(yī)院應(yīng)建立突出崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，改革醫(yī)務(wù)人員以創(chuàng)收為核心的績(jī)效考核方式，建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。同時(shí)，也要增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員成本控制的意識(shí)，從而才能遏制公立醫(yī)院的逐利性，回歸公立醫(yī)院公益性本質(zhì)。Z

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