孫依愿

【摘要】 ?成本核算是醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理的重要組成部分，是制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、建立基本醫(yī)療結(jié)算制度、財(cái)政補(bǔ)助制度和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要基礎(chǔ)。文章首先介紹了目前國際上先進(jìn)的三種醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算方法，然后針對(duì)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算運(yùn)用現(xiàn)狀以及存在的問題提出思考與建議，以期對(duì)我國現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理工作提供幫助，提高我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平。

【關(guān)鍵詞】 ??醫(yī)療機(jī)構(gòu);成本核算;按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)

【中圖分類號(hào)】 ?F234 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 ?A ?【文章編號(hào)】 ?1002-5812（2019）14-0098-03

成本核算是制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、建立基本醫(yī)療結(jié)算制度、財(cái)政補(bǔ)助制度和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要基礎(chǔ)。在新醫(yī)改形勢(shì)下，國家不斷加強(qiáng)醫(yī)療成本核算改革，力求建立科學(xué)的醫(yī)療成本核算機(jī)制。本文首先介紹目前國際上先進(jìn)的三種醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算方法——按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)、作業(yè)成本法、時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法，再針對(duì)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算運(yùn)用現(xiàn)狀以及存在的問題提出思考與建議。

一、國際上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三種成本核算方法

（一）按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)

按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)力求按照一定標(biāo)準(zhǔn)，如：程序、診斷結(jié)果或是年齡將需求相似的資源消費(fèi)患者歸為同質(zhì)患者群。在按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)中，通過合并臨床數(shù)據(jù)和成本數(shù)據(jù)來計(jì)算單元成本。臨床數(shù)據(jù)來源于特定類別下有編號(hào)患者的臨床單位水平上的資料，而成本數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院成本會(huì)計(jì)系統(tǒng)。按病種分組付費(fèi)（DGRs）系統(tǒng)通常由具有DRGs專業(yè)知識(shí)的專家進(jìn)行操作管理。

在按病種分組付費(fèi)（DGRs）系統(tǒng)中，成本核算需要特定的技能和專業(yè)知識(shí)。法國和德國引入“醫(yī)控嵌入系統(tǒng)”來管理DRGs數(shù)據(jù)。在德國，具有醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)方面的技能和專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生、護(hù)士、管理人員以及IT專家均可管理“醫(yī)控嵌入系統(tǒng)”。而在法國，只有醫(yī)生可管理“醫(yī)控嵌入系統(tǒng)”?！搬t(yī)控嵌入系統(tǒng)”的管理者是正式臨床人員的一部分，服從臨床醫(yī)生和醫(yī)院的主任的管理。從本質(zhì)上講，“醫(yī)控嵌入系統(tǒng)”不僅負(fù)責(zé)醫(yī)院數(shù)據(jù)的內(nèi)部報(bào)告，也負(fù)責(zé)醫(yī)院對(duì)外的成本報(bào)告?！搬t(yī)控嵌入系統(tǒng)”可以視為醫(yī)學(xué)和管理學(xué)的制度化混合。因此，對(duì)于醫(yī)院的管理會(huì)計(jì)人員來說，無疑是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)。

目前許多國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定價(jià)以按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)以及相關(guān)的成本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)。在葡萄牙、英國、法國和德國，按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)被用作向醫(yī)療服務(wù)提供者付費(fèi)的一種方式。在瑞典和芬蘭，主要是用按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)來支持醫(yī)療服務(wù)的規(guī)劃和管理。盡管各個(gè)國家選擇按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)的動(dòng)機(jī)不同，按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)的主要目標(biāo)就是使DRGs單元成本與實(shí)際資源的消耗成本盡可能的接近。Tan et al.（2011）研究認(rèn)為，按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)和成本會(huì)計(jì)之間存在相互依存關(guān)系。更準(zhǔn)確的說，按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)能夠促進(jìn)成本核算的發(fā)展。首先，按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)規(guī)定了成本核算的主要目標(biāo)。其次，按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)能夠影響成本核算的方法。再次，按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)能夠影響成本的分類?？傮w來說，按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)能夠減少醫(yī)療服務(wù)的等候時(shí)間、提高醫(yī)院的運(yùn)營效率和透明度，從而加劇醫(yī)院之間的競爭來提高醫(yī)院的管理水平。

（二）作業(yè)成本法（ABC）

作業(yè)成本法又叫做ABC成本法，是一種基于資源消耗來分配產(chǎn)品的資源成本的高級(jí)成本計(jì)算方法，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用作業(yè)成本法進(jìn)行成本核算。醫(yī)療工資成本被分配到監(jiān)管費(fèi)用或是醫(yī)療護(hù)理費(fèi)等不同的作業(yè)中，然后作業(yè)成本庫的成本再通過相應(yīng)的作業(yè)動(dòng)因分配給醫(yī)療服務(wù)。作業(yè)成本法能夠幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加準(zhǔn)確地理解其成本構(gòu)成，從而對(duì)其定價(jià)、產(chǎn)品規(guī)劃與控制做出更為有效的決策。

盡管實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)作業(yè)成本法能為醫(yī)療管理提供更加詳細(xì)的成本分析以及成本和價(jià)值的提升機(jī)會(huì)，但是在實(shí)際操作過程中，作業(yè)成本法的實(shí)施并不容易。Lievens et al.和 King et al.認(rèn)為作業(yè)成本法系統(tǒng)的缺點(diǎn)在于發(fā)展和管理系統(tǒng)時(shí)所消耗的時(shí)間和資源成本較高。首先，在建立作業(yè)成本法模型之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要調(diào)查評(píng)估每個(gè)醫(yī)務(wù)人員花在或是愿意花在不同作業(yè)活動(dòng)上的時(shí)間所占比例，然后根據(jù)調(diào)查結(jié)果來將資源按比例分配給各個(gè)部門，這將不可避免會(huì)出現(xiàn)度量上的失誤。其次，作業(yè)成本法需要經(jīng)常進(jìn)行系統(tǒng)升級(jí)來更新過時(shí)的作業(yè)成本動(dòng)因比率，而持續(xù)升級(jí)作業(yè)成本模型需要付出高昂成本，因此，在實(shí)際應(yīng)用中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)很少更新作業(yè)成本法系統(tǒng)，這會(huì)導(dǎo)致對(duì)作業(yè)流程、作業(yè)產(chǎn)品以及患者成本等的不準(zhǔn)確評(píng)估。另外，在作業(yè)成本法中，成本動(dòng)因比率產(chǎn)生于對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)過去以及未來行為的主觀評(píng)價(jià)，其準(zhǔn)確性也就成了一個(gè)問題。再者，在實(shí)際作業(yè)成本法操作中，每一項(xiàng)作業(yè)均使用同一個(gè)驅(qū)動(dòng)率，因此，成本作業(yè)模型很難模擬多動(dòng)因作業(yè)。比如說，門診診所患者的掛號(hào)成本不僅僅取決于掛號(hào)的患者數(shù)量，也取決于患者的種類，盡管有學(xué)者建議將這一項(xiàng)作業(yè)分為兩項(xiàng)——已知患者掛號(hào)和未知患者掛號(hào)，但是，這種分類能夠增大成本作業(yè)系統(tǒng)中的作業(yè)數(shù)量，從而增加了評(píng)估作業(yè)實(shí)際容量的困難。

（三）時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法（TDABC）

為了克服作業(yè)成本法中的這些難題， Kaplan and Anderson在作業(yè)成本法的基礎(chǔ)上研究出一種新的方法，稱為時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法（TDABC）。時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法模型的實(shí)施只需要兩個(gè)參數(shù)的估量：（1）供應(yīng)產(chǎn)能的單位成本;（2）實(shí)行會(huì)計(jì)事項(xiàng)或作業(yè)的單位時(shí)間。時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法較于傳統(tǒng)作業(yè)成本法的突破在于采用時(shí)間方程來評(píng)估每一項(xiàng)作業(yè)所需花費(fèi)的時(shí)間成本。通過包含多個(gè)時(shí)間驅(qū)動(dòng)，時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法能夠簡便地抓住機(jī)構(gòu)的復(fù)雜性。因此，時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法能夠適用于具有復(fù)雜活動(dòng)的環(huán)境中，例如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)。和傳統(tǒng)的作業(yè)成本法一樣，時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法也是從評(píng)估供應(yīng)容量開始。時(shí)間作業(yè)成本法能夠識(shí)別不同部門的實(shí)際供應(yīng)容量和成本。對(duì)于醫(yī)療手術(shù)而言，實(shí)際容量就是醫(yī)生去掉空閑時(shí)間之后的工作時(shí)間，實(shí)際容量通常是理論容量的80%或者85%。用總成本除以實(shí)際容量能夠得到單位時(shí)間成本，然后將單位時(shí)間成本乘以作業(yè)所需時(shí)間得出的成本分配到成本主體。時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法較之傳統(tǒng)作業(yè)成本法的創(chuàng)新在于時(shí)間方程的運(yùn)用，值得強(qiáng)調(diào)的是，這里所指的時(shí)間不是員工完成一項(xiàng)作業(yè)的實(shí)際時(shí)間，而是指完成每一單元作業(yè)的應(yīng)該所需時(shí)間，例如：一位患者掛號(hào)的所需時(shí)間而不是一位患者掛號(hào)的實(shí)際時(shí)間。另外，患者種類不同因而所需要的掛號(hào)時(shí)間也不相同，在傳統(tǒng)成本作業(yè)法下，需要對(duì)患者進(jìn)行分類，例如已知患者掛號(hào)和未知患者掛號(hào)，而在時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法下，運(yùn)用一個(gè)簡單的時(shí)間方程就能解決問題。時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法中的時(shí)間方程能夠模擬不同的時(shí)間動(dòng)因如何驅(qū)動(dòng)每項(xiàng)作業(yè)中的時(shí)間。在復(fù)雜的環(huán)境下，每一項(xiàng)作業(yè)往往有很多動(dòng)因，而時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法可以包含多個(gè)時(shí)間驅(qū)動(dòng)，因此，相比傳統(tǒng)作業(yè)成本法，時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法中的時(shí)間方程能夠在很大程度上簡化作業(yè)評(píng)估過程并且產(chǎn)生更為精確的作業(yè)成本模型。

相比傳統(tǒng)的成本會(huì)計(jì)系統(tǒng)或是傳統(tǒng)作業(yè)成本法，時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)帶來更加透明的成本，因?yàn)闀r(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法中的時(shí)間方程能夠清晰地表明哪些作業(yè)需要更多的時(shí)間，從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者可以知道哪些作業(yè)會(huì)導(dǎo)致更高的成本，進(jìn)而幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者降低成本，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營環(huán)境和水平。

二、我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算方法運(yùn)用狀況

（一）現(xiàn)行公立醫(yī)院成本核算功能定位不準(zhǔn)確，未能成功服務(wù)醫(yī)院公益性本質(zhì)

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，我國特殊的制度背景支撐著公立醫(yī)院的逐利動(dòng)機(jī)和條件。首先，政府將公立醫(yī)院歸為有條件自收自支的“半財(cái)政撥款”單位，公立醫(yī)院獲得的財(cái)政投入越來越少，這為公立醫(yī)院逐利行為打開了大門。其次，設(shè)施設(shè)備等硬件水平是醫(yī)院提高自身醫(yī)療水平以及衡量醫(yī)院發(fā)展壯大的標(biāo)志，不少醫(yī)院盲目追求與實(shí)際需求并不相符的硬件設(shè)施條件，如：床位規(guī)模、大型醫(yī)用設(shè)備、超標(biāo)準(zhǔn)裝修等，這就造成不少醫(yī)院市場(chǎng)收入水平很高，但成本核算時(shí)每年仍處于“虧損”狀態(tài)，醫(yī)療業(yè)務(wù)方面收不抵支，促使醫(yī)院不得不追逐高額利潤，同時(shí)也以此尋求更多的政府財(cái)政補(bǔ)貼。第三，提高醫(yī)院技術(shù)水平，吸引高素質(zhì)人才也是醫(yī)院增強(qiáng)軟實(shí)力的關(guān)鍵因素，但是公立醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行國家工資標(biāo)準(zhǔn)，為了吸引更多高素質(zhì)人才，公立醫(yī)院應(yīng)充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性。就目前來說，醫(yī)院成本核算體系更多的服務(wù)于醫(yī)院的逐利機(jī)制，用于獲取更多的政府財(cái)政補(bǔ)貼，功能定位不準(zhǔn)確，未能服務(wù)于公立醫(yī)院的公益性本質(zhì)。

（二）醫(yī)療費(fèi)用增長有失合理，病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)難以全面實(shí)施

目前，醫(yī)療費(fèi)用過快增長造成老百姓“看病難、看病貴”現(xiàn)象，已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題。國務(wù)院印發(fā)的《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中明確提出要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。造成這一問題的原因有很多：首先，醫(yī)院的逐利機(jī)制以及政府補(bǔ)貼嚴(yán)重不足使得醫(yī)院把眼光投在醫(yī)療服務(wù)和藥品創(chuàng)收上，醫(yī)療服務(wù)成本高，創(chuàng)收困難，而藥品加成政策卻允許醫(yī)院通過提高藥品和衛(wèi)生材料定價(jià)從中獲利，逐漸形成“以藥補(bǔ)醫(yī)”的局面。其次，目前多數(shù)醫(yī)院實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)院和患者之間沒有建立內(nèi)在的費(fèi)用制約，易誘導(dǎo)醫(yī)院提供過度的醫(yī)療服務(wù)。再次，醫(yī)院自身經(jīng)營成本過高，一是由于硬件設(shè)施的盲目擴(kuò)張，二是醫(yī)院作為人才技術(shù)密集型經(jīng)營實(shí)體的特點(diǎn)支出較大，也會(huì)造成醫(yī)院為了追逐高額利潤而盲目收取醫(yī)療費(fèi)用。

按病種分組付費(fèi)（DRGs）是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的一種有效手段。我國發(fā)改委和衛(wèi)生部三次下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，衛(wèi)計(jì)委在2012年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上也提出要進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)支付方式改革，改革內(nèi)容包括總額預(yù)付、單病種付費(fèi)、按病種分組付費(fèi)（DRGs）和按人頭付費(fèi)。盡管如此，目前只有一小部分的公立醫(yī)院采用病種核算，究其原因，新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定：“國家對(duì)醫(yī)院實(shí)行‘核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用的預(yù)算管理方法”。也就是說，在實(shí)行病種付費(fèi)時(shí)，病人治療超出費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)，會(huì)造成醫(yī)院和醫(yī)生的負(fù)擔(dān)和壓力，造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失甚至虧損。同時(shí)，醫(yī)院很大一部分收入來源于醫(yī)保，而醫(yī)保欠費(fèi)和壞賬率較高，嚴(yán)重影響預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，并影響醫(yī)院的財(cái)務(wù)安全。為了減少醫(yī)療支出成本，醫(yī)生可能會(huì)通過壓縮工作任務(wù)來控制醫(yī)療費(fèi)用，把正常的業(yè)務(wù)支出壓縮下來作為結(jié)余，從而影響醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量。

三、對(duì)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善成本核算的思考與建議

就我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算來說，首先應(yīng)當(dāng)做的就是從政策上將成本核算功能定位于破除醫(yī)院逐利機(jī)制，服務(wù)醫(yī)院公益性本質(zhì)。2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中已明確將破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制作為基本目標(biāo)，要求加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理，強(qiáng)化成本核算與控制，落實(shí)政府責(zé)任的同時(shí)又要充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，具體來講：

（一）改變以收入為核心的科室成本核算機(jī)制，積極開展新成本會(huì)計(jì)核算

與傳統(tǒng)的以收入為核心的科室成本核算方法相比，作業(yè)成本法通過劃分作業(yè)來分配耗費(fèi)的資源，可以更為有效地對(duì)成本進(jìn)行歸集和分配，目前北京地區(qū)有部分醫(yī)院已開展作業(yè)成本法試點(diǎn)工作，但是在全國范圍內(nèi)尚未普及，尤其是地方基層醫(yī)院，成本會(huì)計(jì)核算體系較為落后。時(shí)間作業(yè)成本法在作業(yè)成本法的基礎(chǔ)上，加入時(shí)間驅(qū)動(dòng)因素，能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)帶來更加透明的成本，抓住醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算的復(fù)雜性。就目前來說，時(shí)間作業(yè)成本法在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理中鮮有研究，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的實(shí)踐應(yīng)用是少之又少，因此，借鑒發(fā)達(dá)國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算的成功經(jīng)驗(yàn)，在以完全成本法核算的基礎(chǔ)上，積極開展以作業(yè)成本法、時(shí)間作業(yè)成本法為基礎(chǔ)的成本會(huì)計(jì)核算，能夠改變目前以收入為核心成本核算的逐利機(jī)制，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本經(jīng)營管理提供更多的信息和幫助。

（二）改變傳統(tǒng)的按項(xiàng)目支付方式，積極推廣按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)

傳統(tǒng)的項(xiàng)目支付方式易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)能夠有效控制這種現(xiàn)象。但目前我國按病種分組付費(fèi)（DRGs）管理工作難以開展，一是醫(yī)院需要承擔(dān)病人治療超出費(fèi)用，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)壓力。二是醫(yī)保欠費(fèi)和壞賬率較高，影響醫(yī)院的財(cái)務(wù)安全。三是醫(yī)生可能會(huì)通過壓縮工作任務(wù)來減少醫(yī)療支出成本。而美國等發(fā)達(dá)國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的按病種分組付費(fèi)（DRGs）系統(tǒng)相對(duì)成熟與完善，在系統(tǒng)技術(shù)的設(shè)計(jì)以及管理上值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。另外，我國病種成本核算工作難以開展的最大難題在于病種成本核算工作會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源主要是服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道，缺少社會(huì)資金來源渠道。因此，政府部門在大力推廣病種成本核算工作的同時(shí)，應(yīng)提倡社會(huì)辦醫(yī)，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金收入來源，例如：制定相關(guān)政策鼓勵(lì)企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、基金會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的捐贈(zèng)，嚴(yán)格控制與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)聯(lián)的企業(yè)以捐贈(zèng)名義從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中謀取利益。

（三）通過調(diào)節(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)、降低醫(yī)院運(yùn)行成本等多種有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制

2012年《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》和2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中均提出：要積極探索多種有效方式改革醫(yī)藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，切斷醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員與藥品之間的利益鏈，取消藥品加成，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。就醫(yī)院方面來說，目前的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)有失合理，服務(wù)性收費(fèi)總體上低于成本收費(fèi)，因此，取消藥品加成率后，應(yīng)實(shí)施多措施聯(lián)動(dòng)以彌補(bǔ)公立醫(yī)院的收入缺口，按照總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整原則，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入比重，例如：通過適度提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)等醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)格來進(jìn)行價(jià)格補(bǔ)償，體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。另外，醫(yī)院規(guī)模應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)條件和就醫(yī)需求相匹配，同時(shí)也要加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院有形資產(chǎn)和無形資產(chǎn)的評(píng)估，防止國有資產(chǎn)流失，降低醫(yī)院運(yùn)行成本。

（四）改革醫(yī)務(wù)人員績效考核方式，建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營運(yùn)作的核心，公立醫(yī)院應(yīng)建立突出崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，改革醫(yī)務(wù)人員以創(chuàng)收為核心的績效考核方式，建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。同時(shí)，也要增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員成本控制的意識(shí)，從而才能遏制公立醫(yī)院的逐利性，回歸公立醫(yī)院公益性本質(zhì)。Z

【主要參考文獻(xiàn)】

[1] Christopher C，Anja K，and Aziza L，Costing Practices in Healthcare[J].American Accounting Association，2014，28（2）.

[2] 張永征，崔偉萍，張琳，朱夢(mèng)笛.加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營管理路徑研究——基于醫(yī)療項(xiàng)目成本及病種成本核算結(jié)果應(yīng)用的視角[J/OL].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2019，（04）.

[3] 張偉.作業(yè)成本法在醫(yī)院心電功能科室的應(yīng)用研究[J].商業(yè)會(huì)計(jì)，2019，（06）.