李忠東

美國(guó)：建全法律法規(guī)?

在美國(guó)，保險(xiǎn)欺詐是嚴(yán)重的犯罪行為。為了建立有效防范的法律環(huán)境，美國(guó)相繼成立多維度反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司會(huì)建立一個(gè)內(nèi)設(shè)部門——特別調(diào)查科，作為反保險(xiǎn)欺詐的常設(shè)機(jī)構(gòu)，專門從事對(duì)可疑案件的調(diào)查，為公司其他部門員工進(jìn)行反欺詐培訓(xùn);在保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立反保險(xiǎn)欺詐局，在州政府所在地設(shè)立總部，另在一些城市設(shè)立分部，負(fù)責(zé)指導(dǎo)各保險(xiǎn)公司反欺詐工作、調(diào)查重大欺詐案件和教育消費(fèi)者等，并將涉嫌犯罪的欺詐案件移送檢察機(jī)關(guān)進(jìn)行審查起訴。

從反欺詐成效來看，美國(guó)司法部公布的報(bào)告顯示，自1987年至2015年反欺詐執(zhí)法機(jī)構(gòu)在醫(yī)療和福利方面共計(jì)處理837件非分享罰金訴訟和6179件分享罰金訴訟的案件，追回?fù)p失達(dá)311.4億美元。

美國(guó)還建立了反保險(xiǎn)欺詐聯(lián)盟，由消費(fèi)者組織、保險(xiǎn)公司和執(zhí)法部門等組成，主要工作是推動(dòng)有關(guān)反欺詐立法，對(duì)公眾進(jìn)行反欺詐教育，對(duì)行業(yè)欺詐數(shù)據(jù)進(jìn)行儲(chǔ)存、信息交換等。

美國(guó)保險(xiǎn)公司經(jīng)常面向投保人、潛在投保人、內(nèi)部員工等開展多樣化的預(yù)防性宣傳教育活動(dòng)，向客戶傳遞保險(xiǎn)欺詐是犯罪等觀念，從源頭上堵住可能出現(xiàn)的各類欺詐活動(dòng)。

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)建于20世紀(jì)60年代，為65歲以上的美國(guó)人提供公共健康保險(xiǎn)。它已擴(kuò)大到最貧困、殘疾、兒童和退伍軍人，目前已覆蓋1.12億人。這個(gè)系統(tǒng)經(jīng)常被詐騙犯騙取保險(xiǎn)報(bào)銷金。2007年成立的聯(lián)邦“醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐打擊部隊(duì)”已對(duì)與相關(guān)案件有關(guān)的近4000人提起訴訟，涉案金額總計(jì)超過140億美元。近年來美國(guó)在醫(yī)療和福利欺詐方面的新增訴訟對(duì)比20世紀(jì)90年代同期大幅增長(zhǎng)。這表明政府加大打擊保險(xiǎn)欺詐力度，在反欺詐方面成效顯著。

4月9日，美國(guó)司法部調(diào)查人員公布一起持續(xù)多年的醫(yī)療詐騙案，數(shù)十萬名患者在這起詐騙案中成為受害者，已經(jīng)造成了12億美元的損失，是該國(guó)歷史上最大的騙保案件之一。該詐騙案涉及向老年人和殘疾人提供手腕、膝蓋和其他支架，但受害者其實(shí)并不需要這些物品。嫌犯由此騙取公共醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷金，聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)公司收到了據(jù)稱超過17億美元的報(bào)銷賬單。犯罪網(wǎng)絡(luò)在菲律賓和拉丁美洲設(shè)有呼叫中心，受害者們受到國(guó)際電話營(yíng)銷的誘惑，成為被詐騙對(duì)象。案犯涉嫌在沒有見過病人的情況下，付錢給醫(yī)生實(shí)施牙套醫(yī)療手術(shù)。該欺詐性計(jì)劃的收益通過國(guó)際空殼公司洗錢，用于在美國(guó)和海外購(gòu)買外國(guó)品牌汽車、游艇和豪華房地產(chǎn)。

“受到指控的人士包括一些遠(yuǎn)程醫(yī)療公司的首席執(zhí)行官和其他高管、數(shù)十家醫(yī)療設(shè)備公司的擁有者以及一些醫(yī)生，美國(guó)司法部還對(duì)130家骨科設(shè)備供應(yīng)商發(fā)出了行政處罰通知?！蹦峡_來納州律師謝莉·萊登指出：“由于我們的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)存在欺詐行為，所有納稅人都將承受醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)和自付費(fèi)用不斷上升的壓力。”

英國(guó)：實(shí)施綜合監(jiān)管

英國(guó)是世界上最早建立反保險(xiǎn)欺詐制度的國(guó)家，反保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管采用綜合管理機(jī)制，主要是由英國(guó)保險(xiǎn)人聯(lián)合會(huì)實(shí)施。該聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)準(zhǔn)確計(jì)算保險(xiǎn)欺詐的成本;制定統(tǒng)一的反保險(xiǎn)欺詐戰(zhàn)略，加強(qiáng)保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)欺詐的自我防范;為公眾、保險(xiǎn)人、社會(huì)安全提供信息，同時(shí)鼓勵(lì)保險(xiǎn)人建立信息共享制度。英國(guó)保險(xiǎn)人聯(lián)合會(huì)下設(shè)反保險(xiǎn)欺詐與犯罪局，其職能主要包括接受咨詢;制作教材或錄影帶、幻燈片等向社會(huì)公眾剖析保險(xiǎn)欺詐案例，甚至通過模擬實(shí)踐增加實(shí)感;與國(guó)際反保險(xiǎn)詐騙組織進(jìn)行友好交流;邀請(qǐng)學(xué)者、保險(xiǎn)實(shí)務(wù)人員等召開研討會(huì)，對(duì)保險(xiǎn)從業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以期加強(qiáng)保險(xiǎn)人內(nèi)部保險(xiǎn)欺詐防范。作為保險(xiǎn)人與警方聯(lián)系的紐帶，反保險(xiǎn)欺詐與犯罪局加大保險(xiǎn)欺詐打擊力度。在案件偵查過程中協(xié)助警方調(diào)查，向警方提供相關(guān)專業(yè)知識(shí)，加快案件處理進(jìn)程。

英國(guó)保險(xiǎn)公司內(nèi)部設(shè)立反保險(xiǎn)欺詐部門，根據(jù)心理學(xué)原理建立了基于保險(xiǎn)欺詐計(jì)算機(jī)監(jiān)視系統(tǒng)，識(shí)別保險(xiǎn)欺詐索賠，檢查文件有效性，采用重置賠償方法，以抑制保險(xiǎn)欺詐行為。

特別值得一提的是，為了篩選投保人中潛在危險(xiǎn)群體，英國(guó)建立了一套“消費(fèi)者導(dǎo)向科學(xué)化危險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)”。保險(xiǎn)公司能夠基于保險(xiǎn)欺詐歷史案例的分析整理，從中提取識(shí)別保險(xiǎn)欺詐的關(guān)鍵點(diǎn)，將欺詐行為類型化，特殊標(biāo)注化，建立反保險(xiǎn)欺詐庫，由所有保險(xiǎn)公司共享成果。要求保險(xiǎn)公司積極將欺詐性索賠的險(xiǎn)種、行為異常處、證據(jù)偽造等情況予以通報(bào)，一旦發(fā)生保險(xiǎn)欺詐，會(huì)相應(yīng)更新數(shù)據(jù)庫，這種交叉對(duì)比能夠更好地警示其他保險(xiǎn)人。該系統(tǒng)基于保險(xiǎn)索賠的調(diào)查，同時(shí)運(yùn)用行為分析等技術(shù)評(píng)估被保險(xiǎn)人或是受益人的行為，將異常行為類型化，形成一套較為科學(xué)的保險(xiǎn)消費(fèi)者的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)人理賠時(shí)可通過此系統(tǒng)對(duì)被保險(xiǎn)人分析，評(píng)判索賠行為危險(xiǎn)系數(shù)，如若存在潛在保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)，則保險(xiǎn)人可采取防范欺詐措施，改變保險(xiǎn)欺詐中保險(xiǎn)人的被動(dòng)性。

日本： 強(qiáng)化規(guī)范操作

日本是保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)的國(guó)家，對(duì)保險(xiǎn)欺詐犯罪的調(diào)查研究較為深入，積累的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有一定的代表性。日本警方在破案中發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)違法欺詐一般都是有計(jì)劃和有預(yù)謀的，往往在投保時(shí)就孕育著犯罪動(dòng)機(jī)，如在短期內(nèi)連續(xù)多頭主動(dòng)投保，累加的保險(xiǎn)金額與其實(shí)際所需的保障要求不相宜，定期支付的保險(xiǎn)費(fèi)支出在其收入水平中占過高比例，或撫養(yǎng)者、贍養(yǎng)者為被撫養(yǎng)者、贍養(yǎng)者高額投保，且投保人與受益人為同一人，而被保險(xiǎn)人又非親筆簽名。欺詐犯在保險(xiǎn)合同成立之后不久便實(shí)施其犯罪計(jì)劃，短則投保后不滿一個(gè)月，50%以上是在半年之內(nèi)行動(dòng)。大多數(shù)騙賠者都采取故意損毀保險(xiǎn)標(biāo)的、偽造交通事故、偽裝第三者殺人或制作假單證等手法，尤其偽裝第三者殺人、偽造交通事故或縱火毀物最多，占70%以上。而且騙賠者一次得逞后必定會(huì)連續(xù)作案，保險(xiǎn)犯罪主犯有前科的占67%，且犯罪手段不斷推陳出新。

根據(jù)日本已偵破的保險(xiǎn)欺詐案資料，欺詐犯最主要的犯罪動(dòng)機(jī)是謀取金錢。其中為籌措周轉(zhuǎn)資金的占36.8%;籌措旅費(fèi)的占23.5%;歸還貸款的占20.5%;因催討借款受阻，對(duì)債務(wù)人背信而產(chǎn)生憤怒遂殺害債務(wù)人，以保險(xiǎn)金抵債的占7.4%;由于房屋貸款而經(jīng)濟(jì)拮據(jù)萌發(fā)謀騙保險(xiǎn)金的占7.35%。此外，根據(jù)日本法務(wù)綜合研究所的調(diào)查，參與保險(xiǎn)欺詐的共犯，60.8%是主犯以金錢收買而與被害人無直接關(guān)系的第三者。

為有效防止欺詐犯罪的發(fā)生與得逞，日本保險(xiǎn)公司強(qiáng)化承保和理賠審核這兩大環(huán)節(jié)的規(guī)范性操作。首先對(duì)保險(xiǎn)合同的有效期限、責(zé)任范圍和致?lián)p原因等進(jìn)行認(rèn)真審核，發(fā)現(xiàn)疑問仔細(xì)追查。其次對(duì)死亡事故有必要作死亡確認(rèn)，審核人員要面見投保人、被保險(xiǎn)人家屬、受益人、保險(xiǎn)代理人、診斷醫(yī)師以及其他知曉情況者，以便徹底弄清案情，準(zhǔn)確理賠。事故現(xiàn)場(chǎng)要經(jīng)專業(yè)人員細(xì)致勘察，并盡可能搜集有關(guān)事故的證明材料，以準(zhǔn)確結(jié)案，防止欺詐得逞。理賠是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中又一重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到保險(xiǎn)當(dāng)事人的切身利益和保險(xiǎn)公司的社會(huì)聲譽(yù)。同時(shí)理賠也是能發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)欺詐蛛絲馬跡的重要關(guān)口，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)欺詐最終目的是為了騙取保險(xiǎn)金。只要保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員細(xì)致查勘事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)證明材料謹(jǐn)慎審核，即使騙賠者的伎倆再高明，也總會(huì)露出破綻的。

日本設(shè)立了非壽險(xiǎn)犯罪預(yù)防委員會(huì)，由警署和非壽險(xiǎn)公司代表組成，其分支機(jī)構(gòu)遍及47個(gè)主要大中型城市和廣大農(nóng)村地區(qū)，有力地促進(jìn)了城市之間、地區(qū)之間及城區(qū)之間有關(guān)反保險(xiǎn)欺詐的信息交換，協(xié)助警署對(duì)犯罪活動(dòng)進(jìn)行調(diào)查取證。日本非壽險(xiǎn)犯罪預(yù)防委員會(huì)與警署定期舉行會(huì)議，配合對(duì)犯罪活動(dòng)進(jìn)行調(diào)查取證，交流防范保險(xiǎn)欺詐的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

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