郝燦

何為保險欺詐？中國保險監(jiān)督管理委員會（簡稱中國保監(jiān)會）2018年2月發(fā)布的《反保險欺詐指引》第三條規(guī)定認為，保險欺詐是指假借保險名義或利用保險合同謀取非法利益的行為，主要包括保險金詐騙類欺詐行為、非法經(jīng)營保險業(yè)務(wù)類欺詐行為和保險合同詐騙類欺詐行為等。

騙保后果可大可小，拒賠、被保險公司拉黑是小，大的方面不僅要面臨行政處罰，在法律實踐中，保險欺詐還有可能演化為更嚴重的欺詐罪，受到法律的追責(zé)。

騙保制裁面面觀

一般來說，保險詐騙罪的行為方式主要有以下幾種：

（一）財產(chǎn)投保人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金的。（二）投保人、被保險人或者受益人對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的。（三）投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金的。（四）投保人、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的。（五）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。透過上述種種欺詐謀騙表象，不難發(fā)現(xiàn)其實質(zhì)是同一的。保險欺詐不僅直接造成保險標(biāo)的物的經(jīng)濟損失、被保險人的人身傷害，侵害了社會他人的合法權(quán)益，而且還損害了社會公共利益，違反了保險基本原則，破壞了保險公平、公正的交易秩序，阻礙了保險制度順利發(fā)展的進程。保險欺詐因而被保險界稱為“黑色逆流”。

保險合同是最大誠信原則引領(lǐng)的合同，投保人、被保險人、受益人、保險人都應(yīng)當(dāng)彼此秉持誠實信用原則行事。但是，由于保險合同的射幸性特征，在保險合同履行的過程中，難免會出現(xiàn)保險欺詐與保險詐騙犯罪。我國法律法規(guī)如何保障保險公司權(quán)益、發(fā)現(xiàn)騙保有何重要制裁的規(guī)定主要見于《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國保險法》《消費者權(quán)益保護法》等。此外， 2018年2月11日，中國保監(jiān)會出臺了《反保險欺詐指引》，為防范化解保險欺詐風(fēng)險，構(gòu)建行業(yè)反保險欺詐體制機制，提供了規(guī)范與指導(dǎo)。

從近幾年案例來看，在保險合同成立超過兩年的情況下，保險人能否以投保人未履行如實告知義務(wù)存在欺詐為由主張撤銷保險合同，人民法院一般持否定態(tài)度。人民法院在特定情形下可以依據(jù)公平原則排除適用《保險法》第十六條確定的“不可抗辯規(guī)則”。 同時，在保險活動中，并非只有投保人、被保險人、受益人存在保險欺詐行為。保險消費屬于生活性消費，如果投保人提供確實充分的證據(jù)證明保險人在銷售保險產(chǎn)品的過程中存在欺詐行為的，人民法院除了可以根據(jù)《合同法》第54條規(guī)定判決撤銷保險合同外，還可以根據(jù)《消費者權(quán)益保護法》的規(guī)定判決保險人承擔(dān)相應(yīng)的懲罰性賠償責(zé)任。另外，保險公司隱瞞被保險人可以理賠的事實，誘導(dǎo)被保險人銷案，也構(gòu)成保險欺詐。

可以看出，法律對惡意騙保行為并不留情，如果涉及社會保險騙保情況，如：病歷造假、冒用醫(yī)?？ǖ?，也已經(jīng)正式被納入刑法，將以詐騙公私財務(wù)罪論處。

打擊“騙?！贝婢窒?/h3>

我國《保險法》雖然規(guī)定了保險欺詐的民事責(zé)任和行政責(zé)任，但在民商審判中，法官習(xí)慣將保險公司一方劃歸到“強勢”陣營，將保險保戶一方劃歸到“弱勢”陣營。失信者混雜其中，很少承擔(dān)民事責(zé)任和行政責(zé)任;我國《刑法》雖已將保險詐騙罪入刑，但保險欺詐有多種形態(tài)，而刑法僅規(guī)定了保險詐騙罪這一罪名。刑事審判中，涉嫌保險詐騙罪被追究刑事責(zé)任的寥寥無幾。保險詐騙罪，因為其犯罪涉及專業(yè)領(lǐng)域及專業(yè)知識，每件保單索賠的金額不大，公安刑警破案能力有限，源頭上就存在“報案容易立案難，破案起訴難上難”的困境。此外，保險詐騙罪名單一，定罪量刑實屬不易。保險欺詐者的違法成本低，自然會吸引更多逐利者參與。法律打擊騙保的局限性表現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）保險欺詐行為難以識別。當(dāng)事人已經(jīng)完成了對保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等方面的舉證責(zé)任并形成證據(jù)鏈，僅憑該等證據(jù)很難識別存在保險欺詐行為。

（二）涉及保險欺詐事實證據(jù)難以推翻。《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第一條規(guī)定“原告向人民法院起訴或者被告提出反訴，應(yīng)當(dāng)附有符合起訴條件的相應(yīng)的證據(jù)材料”。在保險糾紛類民事訴訟案件中，涉嫌保險欺詐案件的舉證因證據(jù)合法性的問題成為保險反欺詐認定的瓶頸。比如：不適格的調(diào)查主體及取證過程的不規(guī)范導(dǎo)致證據(jù)不被法院采納。律師調(diào)查權(quán)無法得到保障。

（三）保險欺詐行為難以通過法院判決認定。常見的保險欺詐行為有投保時故意隱瞞重要信息;偽造、變造保險單;虛構(gòu)保險標(biāo)的;編造保險事故;偽造、編造事故證明，擴大損失程度或虛報事故原因;故意制造保險事故等。涉及保險類的民事訴訟活動主要解決的是保險公司是否向被保險人支付賠償金、以及支付金額多少等爭議，法院一般不會在民事判決中直接認定保險欺詐行為，搜索到的民事判決書中大多以“保險公司提交的證據(jù)不足以證實原告存在保險欺詐行為”對保險公司的抗辯理由不予認定。

（四）保險欺詐行為人較難承擔(dān)懲罰性民事責(zé)任。保險欺詐行為所承擔(dān)的責(zé)任有刑事責(zé)任、行政責(zé)任和民事責(zé)任。《中華人民共和國保險法》第二十七條規(guī)定了保險欺詐行為所應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任。但涉及保險欺詐行為民事責(zé)任僅以解除保險合同、保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任為主，對懲罰性的責(zé)任并未做出規(guī)定。且保險欺詐行為的類型涵蓋不全，保險欺詐行為所承擔(dān)的民事責(zé)任小，即使保險公司舉證證實了當(dāng)事人存在保險欺詐行為，但最終都通過原告撤訴、雙方調(diào)解或和解的方式解決，保險公司無法律依據(jù)進一步追究保險欺詐人的其他民事責(zé)任。

（五）追究保險欺詐人的刑事責(zé)任無疑是最有效打擊保險欺詐行為的手段，但根據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百九十八條之規(guī)定，保險詐騙罪屬于結(jié)果犯，且因一些保險欺詐案件的金額小，對于保險欺詐的刑事立案目前存在一定困難。

守舊規(guī)則待更新

盡管我國在《刑法》和《保險法》中已經(jīng)涉及保險欺詐內(nèi)容，但是規(guī)定較為守舊，難以規(guī)制更為多樣復(fù)雜的保險欺詐行為。以保險欺詐主體為例，我國法律仍然停留在三分法階段（投保人、被保險人、受益人），而實踐中保險公司、保險代理公司或其他單位和個人，同樣存在實施保險欺詐的可能性。因此，構(gòu)建和完善反保險欺詐法律制度是首要任務(wù)。在修訂法律法規(guī)時，應(yīng)當(dāng)積極吸取已發(fā)生案件的教訓(xùn)，從實踐中提煉反保險欺詐措施，不要拘泥于形式要件和理論層面。海外的反保險欺詐立法對我國的法律構(gòu)建十分有益。我國應(yīng)當(dāng)積極引入反保險欺詐特殊制度，包含不限于保險人民事責(zé)任豁免制度，即保險公司基于正當(dāng)性基礎(chǔ)，在對被保險人等索賠行為進行調(diào)查的期間內(nèi)，享有對被保險人歸責(zé)其違約的民事責(zé)任豁免的特殊權(quán)利，以防欺詐者濫用合同權(quán)利。

另外建議構(gòu)建公民個人信譽機制，開放反保險欺詐共享信息平臺;開發(fā)應(yīng)用反保險欺詐新技術(shù)、新手段;提高保險公司自我反欺詐能力，要在保險契約中制定必要的條款防止索賠人欺騙保險公司，構(gòu)建一個平衡被保險人利益和被保險人利用保險進行欺詐的動機兩者之間的關(guān)系較為完善的保險條款。加強保險從業(yè)人員的培訓(xùn)教育和督查，做好內(nèi)控，防止“監(jiān)守自盜” ，杜絕內(nèi)外勾結(jié)騙賠事件的發(fā)生。建立舉報制度和建立全國性專門反保險欺詐機構(gòu)。

隨著保險欺詐案件已由過去的“單打獨斗、小打小鬧”發(fā)展成“專業(yè)化、集團化、異地化”的趨勢。各地保險公司、不同保險公司均可與保險行業(yè)協(xié)會或保險監(jiān)督管理部門建立信息共享渠道，降低追究保險欺詐人刑事責(zé)任立案難度，通過行政和刑事方面打擊來提高對保險欺詐行為的震懾力。保險欺詐行為的成因和表現(xiàn)較為復(fù)雜，保險反欺詐任重而道遠，筆者認為從現(xiàn)有的民事訴訟角度無法有效防范和懲罰保險欺詐行為，期待進一步細化和完善保險反欺詐防范法律體系，推動出臺專門保險反欺詐法，從整個法律體系上防范保險欺詐行為，發(fā)揮保險的重要保障功能。