尹達(dá)清

【中圖分類號(hào)】R181.3+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2019）09-006-01

1 膽道結(jié)石概述

膽道結(jié)石屬于膽道常見疾病，其中包含肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石。該病癥的發(fā)生同膽道感染息息相關(guān)。其中膽固醇代謝異常、膽汁淤積是造成結(jié)石的主要影響因素，結(jié)石的存在大多數(shù)情況下是多種原因共同作用導(dǎo)致的。

1.1 臨床病因 從病理層面來說，膽道結(jié)石有鈣鹽、膽色素、膽固醇組成，其中可以根據(jù)成分的不同分成不同類型的膽道結(jié)石。其一，膽固醇結(jié)石，大多數(shù)表現(xiàn)為圓形、多發(fā)、個(gè)體偏大、呈現(xiàn)顆粒狀、表面光滑，可以穿透X線，剖面呈現(xiàn)放射狀;膽色素結(jié)石，則表現(xiàn)為多發(fā)，個(gè)體偏小，沒有固定形態(tài)。如果出現(xiàn)混合型結(jié)石，則中部分大多數(shù)為膽固醇，構(gòu)成同心分層狀態(tài)，可以表現(xiàn)為多發(fā)，也可以是單發(fā)，偏大的結(jié)石處于膽囊中，偏小的且數(shù)量偏多的結(jié)石處于膽管中，同時(shí)該類結(jié)石會(huì)引起梗阻，導(dǎo)致膽管感染、擴(kuò)張。發(fā)生膽囊結(jié)石的患者大多并有膽囊炎。

1.2 臨床表現(xiàn)

膽道結(jié)石多發(fā)與女性群體，臨床表現(xiàn)為右上腹絞痛。因?yàn)榻Y(jié)石會(huì)在膽道中任意移動(dòng)，從而使得膽總管或者膽囊的平滑肌痙攣、擴(kuò)張引發(fā)絞痛。絞痛一般在進(jìn)食后或者腹部進(jìn)行劇烈震動(dòng)后出現(xiàn)，一般表現(xiàn)為右上腹或者中上腹持續(xù)性的疼痛，并且痛感會(huì)逐漸加劇，往往會(huì)放射到肩部或者右肩胛處，有的患者會(huì)并發(fā)嘔吐癥狀。絞痛也可能會(huì)間歇行的發(fā)生。如果在膽囊管中嵌入了結(jié)石會(huì)使得患者膽囊膨脹;再者，如果結(jié)石出現(xiàn)在膽總管開口壺腹區(qū)或者開口處，會(huì)引發(fā)梗阻黃疸。

2 膽道結(jié)石治療

當(dāng)下，臨床一般采用ERCP聯(lián)合EST、LCBDE、CBDE聯(lián)合OC以及膽腸吻合術(shù)等手術(shù)方式完成膽道結(jié)石清除治療。臨床大多數(shù)采用內(nèi)鏡方法進(jìn)行膽道結(jié)石的治療，就膽囊切除手術(shù)之后患者出現(xiàn)膽總管結(jié)石或者殘存結(jié)石時(shí)，內(nèi)鏡方法能夠發(fā)揮顯著的臨床治療療效，改善患者預(yù)后，同時(shí)降低了治療風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥

2.1.1 十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓

該病癥常以急癥出現(xiàn)。嵌頓的結(jié)石經(jīng)常會(huì)引發(fā)梗阻黃疸或者急性胰腺炎，或者兩者同時(shí)發(fā)生，還會(huì)使得患者并發(fā)膽管炎，采用單純性的EST手術(shù)能夠促進(jìn)結(jié)石排出，從而發(fā)揮治療效果。

2.1.2 膽囊管結(jié)石引發(fā)的膽管梗阻

行EST之后，可以利用取石氣囊導(dǎo)管、網(wǎng)籃等工具將結(jié)石取出，如果遇到個(gè)體偏大的結(jié)石，則可以在取出之前將結(jié)石擊碎，其中包括溶石治療、機(jī)械碎石術(shù)、體外沖擊波碎石、以及膽管內(nèi)沖擊波碎石等。

2.1.3 肝管結(jié)石

該類結(jié)石無法通過乳頭逆向取出，這也是該類病癥治療中存在的一個(gè)獨(dú)特問題，對(duì)此，可以采用體外沖擊破碎石治療，如果沒有出現(xiàn)遠(yuǎn)端梗阻，則碎石之后，結(jié)石便能夠順利排出。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

其一：了解與掌握患者既往病史、臨床癥狀、藥物過敏史等情況。指導(dǎo)患者完成常規(guī)檢查，其中包括肝腎功能、心肺功能、PT等，同時(shí)檢查患者是否出現(xiàn)器質(zhì)性并百年，同時(shí)嚴(yán)格根據(jù)禁忌癥、適應(yīng)癥開展工作。

其二：進(jìn)入指導(dǎo)患者在檢查之前禁水、禁食6h。

其三：指導(dǎo)患者清潔身體，保持整潔;同時(shí)在進(jìn)行X線檢查前指導(dǎo)患者去除穿戴的金屬衣物及飾品，避免影響檢查。

其四：術(shù)前給患者肌肉注射解痙靈，促使患者腸蠕動(dòng)減弱，使得十二指腸進(jìn)入低張狀態(tài)，從而保證手術(shù)操作更為順暢。

其五：術(shù)前器械準(zhǔn)備，主要包括：造影管、十二指腸鏡、取石網(wǎng)籃、取石氣囊導(dǎo)管、黃斑馬導(dǎo)絲、膽道引流管、機(jī)械碎石器以及鼻-膽引流管。

其六：手術(shù)之前必須人檢查所有器械是否可用，同時(shí)檢查藥物是否能夠安全、有效、合理的使用，完成器械消毒工作，避免引起感染。

3 膽道結(jié)石護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

①心理護(hù)理：大多數(shù)患者對(duì)于突發(fā)疾病以及臨床癥狀造成的身體疼痛，會(huì)形成壓抑、緊張、焦慮等不良心理情緒，同時(shí)，手術(shù)治療會(huì)在一定程度增添患者的心理負(fù)擔(dān)，患者對(duì)于治愈疾病往往會(huì)存在沒有信心的狀態(tài)。對(duì)此，護(hù)理人員必須加強(qiáng)患者的心理輔導(dǎo)，告知患者疾病相關(guān)知識(shí)，如：疾病誘發(fā)因素、臨床癥狀、治療方法、注意事項(xiàng)等，同時(shí)對(duì)于患者心中的疑慮，耐心解答，從而緩解及消除患者心中的疑慮和不安，促使患者積極配合治療。

②基礎(chǔ)護(hù)理：指導(dǎo)患者手術(shù)當(dāng)天禁食、禁藥、禁水;手術(shù)當(dāng)天為患者留置套針管備用，并使用肝素鹽水封管;護(hù)理人員將患者及病例送至內(nèi)鏡中心，并由中心護(hù)理人員指導(dǎo)患者服用麻藥，指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，行心電監(jiān)護(hù)。

3.2 術(shù)中護(hù)理

①行X線檢查時(shí)協(xié)助患者，插入內(nèi)鏡時(shí)協(xié)助患者取左臥位，為了檢查患者胰膽管是否出現(xiàn)病變，需通過患者機(jī)體重力作用促使顯影更為清晰，可以在胰管遠(yuǎn)端顯影時(shí)協(xié)助患者取左臥位，促使左右肝膽管分之以及上段膽管充盈時(shí)，協(xié)助患者取仰臥位或者俯臥位，利于尋找乳頭促進(jìn)插管。

②指導(dǎo)患者全身放松，在插管時(shí)需要進(jìn)行吞咽，因此，護(hù)理人員需加強(qiáng)心理指導(dǎo)，緩解患者緊張情緒，指導(dǎo)患者有效呼吸，必要時(shí)采用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑治療，促使機(jī)體十二指腸乳頭括約肌、胃腸蠕動(dòng)活動(dòng)減少，緩解患者不適癥狀，促使手術(shù)順利進(jìn)行。

③觀察病情：手術(shù)過程中密切關(guān)注患者生命體征變化，以及觀察患者神態(tài)臉色以及腹部體征的變化，如果出現(xiàn)異常，及時(shí)搶救處理。

④嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

3.3 術(shù)后護(hù)理

基礎(chǔ)護(hù)理：密切觀察患者生命體征以及血壓、體溫、神志的變化，如有異常，及時(shí)告知醫(yī)生處理;指導(dǎo)患者術(shù)后24h絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情恢復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量;觀察患者水電解質(zhì)的變化，遵醫(yī)囑采取靜脈注射補(bǔ)液。

飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)后禁食1d，1d之后如果學(xué)淀粉酶正常，沒有出現(xiàn)腹部疼痛則予以流食，隨著恢復(fù)情況逐漸讓患者進(jìn)食半流質(zhì)食物、普食。

癥狀護(hù)理：行內(nèi)鏡治療之后，許多患者由于喉嚨、腹部受到刺激會(huì)出現(xiàn)咽喉、胸骨不適的感覺，甚至出現(xiàn)異物感，并發(fā)上腹部難受、惡心等癥狀，對(duì)此，必須及時(shí)告知醫(yī)生對(duì)癥處理;護(hù)理人員需密切關(guān)注患者，關(guān)心患者，告知患者引發(fā)癥狀的原因，消除患者心中的疑慮。