朱莉敏 黎靜

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院功能科，陜西 咸陽 712000)

血液透析是對(duì)慢性腎病、終末期腎病等患者進(jìn)行治療的主要方法，通過對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)的建立能夠?yàn)檠和肝龅捻樌M(jìn)行提供一定的保障[1]。然而自體AVF易發(fā)生狹窄和閉塞等并發(fā)癥，從而對(duì)血液透析的治療效果產(chǎn)生較大影響[2]。目前通過球囊擴(kuò)張實(shí)現(xiàn)對(duì)血管狹窄部位的矯正以達(dá)到血管管徑正常值的方法，已逐漸應(yīng)用到臨床上[3-4]。研究[5]發(fā)現(xiàn)，通過數(shù)字減影血管造影下進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)X線輻射高，花費(fèi)大，進(jìn)行等待的時(shí)間較久，常常導(dǎo)致患者由于錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)而影響治療效果，給患者造成了較大的痛苦。目前超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)因手術(shù)時(shí)間短、花費(fèi)低、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)被逐漸應(yīng)用到了臨床中[6]，但是關(guān)于超聲引導(dǎo)下高壓球囊擴(kuò)張術(shù)與普通球囊擴(kuò)張術(shù)在自體AVF狹窄閉塞中的對(duì)比應(yīng)用研究較少，因此，本文以AVF狹窄閉塞患者為觀察對(duì)象，進(jìn)行了相關(guān)探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入本院2017年4月至2018年6月進(jìn)行治療的AVF狹窄閉塞患者76例，按照使用球囊的不同分為對(duì)照組和觀察組。其中對(duì)照組40例，男24例，女16例；年齡39～68歲，平均(54.37±6.42)歲；AVF發(fā)生于右側(cè)11例，左側(cè)29例；患者建立血液透析通路時(shí)間為8個(gè)月～4年，平均(2.01±0.43)年；AVF狹窄閉塞1～5周，平均(3.74±1.10)周；患者合并糖尿病腎病10例，慢性腎炎25例，梗阻腎病5例。觀察組36例，男22例，女14例；年齡37～70歲，平均(55.12±6.74)歲；AVF發(fā)生于右側(cè)8例，左側(cè)28例；患者建立血液透析通路時(shí)間為11個(gè)月～5年，平均(2.33±0.51)年；AVF狹窄閉塞2～5周，平均(3.47±1.02)周；患者合并糖尿病腎病7例，慢性腎炎21例，梗阻腎病8例。經(jīng)診斷所有患者均確認(rèn)為AVF狹窄閉塞，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)對(duì)患者內(nèi)瘺處進(jìn)行聽診無雜音，經(jīng)觸摸發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)出現(xiàn)減弱或者消失；(2)患者內(nèi)瘺處表皮溫度下降；(3)患者透析時(shí)血流量降低，連續(xù)3次<200 L/min；(4)彩超檢查示AVF狹窄>50%。兩組患者的年齡、性別比、AVF發(fā)生位置、透析時(shí)間等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均對(duì)本實(shí)驗(yàn)知情同意，本實(shí)驗(yàn)經(jīng)本院醫(yī)務(wù)科審核后通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；患者AVF的形成均為對(duì)橈動(dòng)脈和頭靜脈進(jìn)行端側(cè)吻合；患者均為首次出現(xiàn)AVF狹窄閉塞；需要進(jìn)行血液透析的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)者；嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；不接受隨訪；妊娠期或哺乳期患者；凝血功能障礙；合并惡性腫瘤患者。

1.2治療方法 對(duì)照組實(shí)行超聲引導(dǎo)下普通球囊擴(kuò)張術(shù)，觀察組實(shí)行超聲引導(dǎo)下高壓球囊擴(kuò)張術(shù)。患者仰臥位，使用PHILIPS EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀的上肢動(dòng)脈模式，對(duì)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄位置進(jìn)行標(biāo)記。隨后選擇與狹窄標(biāo)記距離5cm處作為穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾并局部麻醉后，超聲引導(dǎo)下穿刺并進(jìn)入動(dòng)脈化靜脈管腔內(nèi)，將導(dǎo)絲置入后，放入血管鞘，注入肝素，隨后拔出導(dǎo)絲，并將超滑導(dǎo)絲放入血管狹窄處，根據(jù)手術(shù)方法的不同，選擇普通球囊(美國強(qiáng)生，爆破壓14 atm)或高壓球囊(波科國際醫(yī)療有限公司，爆破壓24 atm)，將球囊擴(kuò)張導(dǎo)管順著血管鞘送至瘺口、血管狹窄等處后進(jìn)行分段擴(kuò)張，隨后使用壓力泵對(duì)球囊進(jìn)行加壓，持續(xù)時(shí)間為30 s，并重復(fù)進(jìn)行2～3次，血管擴(kuò)張完成后，將導(dǎo)管撤回，對(duì)傷口縫合包扎后完成手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) (1)手術(shù)效果分析：對(duì)兩組患者的手術(shù)成功率進(jìn)行比較，手術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后AVF狹窄處血管管徑≥原管徑的2倍，或≥相鄰血管管徑的70%，且術(shù)后能以血流量250 mL/min進(jìn)行血液透析一次。同時(shí)對(duì)兩組患者的球囊擴(kuò)張次數(shù)以及球囊擴(kuò)張壓力進(jìn)行比較。(2)超聲參數(shù)測(cè)定：分別在術(shù)前和術(shù)后對(duì)兩組患者的超聲相關(guān)參數(shù)進(jìn)行測(cè)定，包括血管狹窄處內(nèi)徑、透析血流量和峰值流速。(3)術(shù)后不同時(shí)間血管開通率分析：對(duì)患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，比較術(shù)后即時(shí)和術(shù)后3個(gè)月患者的血管狹窄率，分為開通(分為狹窄<10%，狹窄10%～30%)和狹窄或閉塞。

2 結(jié) 果

2.1兩組的手術(shù)效果分析 與對(duì)照組相比，觀察組球囊擴(kuò)張壓力較高(P<0.05)，球囊擴(kuò)張次數(shù)較少(P<0.05)，對(duì)照組和觀察組手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組的手術(shù)效果分析

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.2兩組術(shù)前術(shù)后的超聲參數(shù)比較 術(shù)前，對(duì)照組和觀察組血管狹窄處內(nèi)徑、肱動(dòng)脈血流量和峰值流速差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比，術(shù)后對(duì)照組和觀察組血管狹窄處內(nèi)徑和肱動(dòng)脈血流量顯著增加(P<0.05)，峰值流速顯著降低(P<0.05)，其中，觀察組變化更大(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后的超聲參數(shù)比較

注：同時(shí)間，與對(duì)照組相比，*P<0.05；與術(shù)前相比，#P<0.05。

2.3術(shù)后不同時(shí)間血管開通率分析 對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月(33/40，82.50%)和術(shù)后即時(shí)(39/40，97.50%)血管開通率差異明顯(P<0.05)，觀察組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后即時(shí)血管開通率均達(dá)到100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組和觀察組術(shù)后即時(shí)和術(shù)后3個(gè)月血管開通率相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后即時(shí)和術(shù)后3個(gè)月，狹窄<10%的血管顯著低于觀察組(P<0.05)，狹窄在10%～30%的血管顯著高于觀察組(P<0.05)。

表3 兩組患者的術(shù)后血管開通率分析[n(%)]

注：同時(shí)間，與對(duì)照組相比，*P<0.05。

3 討 論

目前，AVF是進(jìn)行血液透析患者常選擇的通路，調(diào)查顯示，使用AVF透析的患者已達(dá)到約23.2%[7]。研究發(fā)現(xiàn)，AVF透析常常會(huì)發(fā)生血管狹窄或者閉塞，其5年通暢率僅在30%～50%左右，對(duì)于糖尿病、高血壓等老年患者5年通暢率甚至更低[8-9]。超聲能夠較為清晰地顯示內(nèi)瘺血管管腔、管壁及血流情況，且無輻射產(chǎn)生，價(jià)格較為便宜[10]。本資料結(jié)果顯示，使用超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)，手術(shù)成功率較高，且術(shù)后血管狹窄處內(nèi)徑明顯增加，透析血流量增大，峰值流速下降明顯，提示超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)療效較好。彭鑫等[11]研究了超聲引導(dǎo)下使用血管成形術(shù)治療AVF的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后血管狹窄處內(nèi)徑明顯增加，肱動(dòng)脈血流量明顯增大，且患者術(shù)后恢復(fù)明顯加快。超聲引導(dǎo)下血管成形術(shù)操作簡(jiǎn)單，且創(chuàng)傷小，但對(duì)技術(shù)有一定的要求，需要對(duì)醫(yī)師進(jìn)行較為專業(yè)的培訓(xùn)。

使用AVF治療的患者由于需要進(jìn)行反復(fù)的穿刺，持續(xù)不斷的靜脈血管損傷及修復(fù)，極易導(dǎo)致血管纖維組織和穿刺部位疤痕發(fā)生增生，從而導(dǎo)致完全擴(kuò)張較為困難[12]。有研究[13-14]認(rèn)為治療自體AVF狹窄閉塞，為了對(duì)血管進(jìn)行充分的擴(kuò)張，55%以上的病變要求爆破壓在15atm以上，這提示普通球囊的爆破壓不足可能是導(dǎo)致對(duì)AVF狹窄及閉塞治療后易產(chǎn)生再狹窄或者血栓等并發(fā)癥發(fā)生的原因之一。研究[15]發(fā)現(xiàn)，使用高壓球囊進(jìn)行AVF狹窄閉塞的治療，其導(dǎo)絲可過彎以及跟進(jìn)效能較好，對(duì)于血管明顯成角的患者療效較佳；且高壓球囊具有較高的爆破壓，對(duì)于普通球囊難以處理的狹窄和閉塞治療效果理想。本資料中，對(duì)照組使用普通球囊治療，觀察組使用高壓球囊，結(jié)果術(shù)后即時(shí)對(duì)照組和觀察組的血管開通率均較高，但對(duì)照組開通血管中，術(shù)后即時(shí)開通血管狹窄<10%(52.50%)和狹窄10%～30%(45.00%)的比例差異不明顯，而觀察組開通血管中，術(shù)后即時(shí)開通血管狹窄<10%(94.44%)明顯高于狹窄10%～30%(5.56%)，提示高壓球囊治療AVF狹窄閉塞，血管開通成功率較高，且同時(shí)具有良好的狹窄解除率。針對(duì)患者術(shù)后3個(gè)月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組7例(17.50%)發(fā)生再次狹窄或者閉塞，觀察組并無再次狹窄或閉塞的發(fā)生，這提示使用高壓球囊治療AVF狹窄閉塞，可能具有較好的遠(yuǎn)期通暢率。關(guān)于高壓球囊的療效，未來還需要擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，以獲得較為確切的結(jié)果。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下使用高壓球囊擴(kuò)張治療自體AVF狹窄閉塞，患者血管狹窄處內(nèi)徑明顯增加，透析血流量增大，療效確切，與普通球囊擴(kuò)張相比，高壓球囊的血管開通率及術(shù)后3個(gè)月的通暢率均較高，可作為臨床上治療AVF狹窄閉塞的首選方法。