陳秋宏 張洪彬 欒波△

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴陽市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

兒童肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折之一，約占兒童所有骨折的17.9%[1]，4～8歲是肱骨髁上骨折的高發(fā)年齡段[2]。骨折鄰近肘關(guān)節(jié)，一旦發(fā)生周圍軟組織攣縮，關(guān)節(jié)功能將很難恢復(fù)[3-4]，因此傷后早期(3～5d之內(nèi))選擇一種合適的手術(shù)方式治療該類型骨折十分重要。2015年6月至2019年3月我院住院手術(shù)治療60例肱骨髁上骨折患兒，分別采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)和切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2019年3月期間我院收治的60例肱骨髁上骨折患兒，其中男33例，女27例；年齡3～11歲。按照Gartland分型方法：Ⅱ型 48例、Ⅲ型12例，將60例患兒隨機(jī)分為閉合組和切開組兩組，每組30例。

1.2手術(shù)方法 閉合組：術(shù)前需仔細(xì)檢查血管神經(jīng)完整性，采用全麻，患兒取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，肘關(guān)節(jié)放于伸直位，根據(jù)骨折的移位情況，采取相應(yīng)的復(fù)位手法將骨折復(fù)位，C臂觀察證實(shí)骨折復(fù)位滿意后，繼續(xù)維持該位置，取直徑1.5～2.0mm克氏針自肱骨外髁處穿入，克氏針與肱骨干縱軸成約45°夾角，然后穿出對側(cè)骨皮質(zhì)固定，再取另一枚克氏針于肱骨內(nèi)上髁處穿入，克氏針與肱骨干縱軸成約40°夾角，向后傾斜10°交叉鉆出對側(cè)骨皮質(zhì)固定。一般情況下兩枚克氏針便能將骨折斷端固定，為了起到更好的固定作用，可在外上髁處再打入一枚克氏針，與第一枚克氏針呈約10°左右夾角，以加強(qiáng)固定。切開組：術(shù)前需仔細(xì)檢查血管神經(jīng)完整性，采用全麻，患兒采取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，肘關(guān)節(jié)放于伸直位，作肘關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，以肱骨外上髁為起點(diǎn)，向肱骨近端做一長約5厘米的S形切口，暴露肱骨外上髁，在直視下對骨折進(jìn)行復(fù)位，C臂透視證實(shí)骨折復(fù)位成功后，繼續(xù)在C臂引導(dǎo)下，用兩枚直徑1.5～2.0 mm克氏針自肱骨內(nèi)外髁處交叉打入，將骨折塊固定后被動活動肘關(guān)節(jié)，觀察骨折斷端是否有移位、肘關(guān)節(jié)活動度是否滿意，C臂透視了解克氏針固定是否滿意，如復(fù)位滿意，充分止血后閉合切口。術(shù)后均將克氏針外露出皮膚部分剪短，保留約1cm后折彎，用無菌敷料包扎，石膏托將肘關(guān)節(jié)固定在功能位4周。術(shù)后第1周復(fù)查肘關(guān)節(jié)X光片，觀察骨折斷端是否有移位，術(shù)后4周去除石膏，并開始行肘關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，術(shù)后4～6周拔出克氏針并繼續(xù)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

兩組患兒手術(shù)均成功，手術(shù)時間切開組(66.87±10.91) min，閉合組(44.50±5.44) min，術(shù)中出血量閉合組(10.73±3.93) mL，切開組(44.50±5.44) mL；住院天數(shù)閉合組(5.53±1.14) d，切開組(7.23±1.36) d，兩組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。肘關(guān)節(jié)功能評價(jià)采用Casstbanm方法，肘關(guān)節(jié)伸直15°、屈曲130°為優(yōu)；肘關(guān)節(jié)伸直40°、屈曲120°為良；肘關(guān)節(jié)屈曲< 110°、活動范圍> 80°，或肘關(guān)節(jié)屈曲>110°、活動范圍> 50°為可；不能達(dá)到上述要求為差。本資料全部病例均獲隨訪，切開組與閉合組優(yōu)各22、19例，良5、7例，可3、4例，優(yōu)良率分別為 90.0% 、86.67% ，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒骨折均順利愈合，無醫(yī)源性神經(jīng)損傷發(fā)生，住院期間未出現(xiàn)切口或針道口感染，無肘內(nèi)外翻畸形，術(shù)后復(fù)查未見內(nèi)固定松動、骨折移位及缺血性肌攣縮發(fā)生。

表1 兩組出血量、手術(shù)時間與住院天數(shù)比較

3 討 論

兒童肱骨髁上骨折大部分是由傳達(dá)暴力所致，在傳統(tǒng)分型中，根據(jù)骨折遠(yuǎn)端的移位方向，將該類型骨折分為伸直型和屈曲型，其中伸直型骨折較屈曲型骨折多見，占兒童肱骨髁上骨折的90%左右。目前對于兒童肱骨髁上骨折臨床上采用Gartland改良分型方法[5]，Gartland Ⅰ型骨折為無移位或輕微移位骨折，骨折穩(wěn)定性較好，通常只需石膏或者夾板固定既可；Gartland Ⅱ型為骨折后肱骨后側(cè)骨皮質(zhì)相連，穩(wěn)定性較差，通常需要復(fù)位、固定；Gartland Ⅲ型為骨折后雙側(cè)骨皮質(zhì)均已斷裂，骨折斷端不穩(wěn)定，僅有肱骨后側(cè)軟組織鉸鏈相連(如術(shù)中發(fā)現(xiàn)肱骨前后軟組織鉸鏈均斷裂，骨折斷端難以復(fù)位，則可將其分型為Gartland Ⅳ型骨折)。Gartland Ⅱ、Ⅲ型骨折在臨床上較為常見，因肘關(guān)節(jié)附近血管神經(jīng)密集，正中神經(jīng)及肱動脈在肱骨前方下行，尺神經(jīng)在肱骨內(nèi)上髁處進(jìn)入尺神經(jīng)溝下行，所以如不妥善處理該類型骨折，可能會對血管神經(jīng)造成損傷，甚至可能出現(xiàn)骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]；如骨折復(fù)位不理想，后期可能出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，這將嚴(yán)重影響患兒上肢功能的恢復(fù)。在治療上除了無移位或移位不明顯(不超過2 mm)的Gartland Ⅰ型骨折只需要石膏或夾板外固定外，Gartland Ⅱ型、Ⅲ型骨折均需要進(jìn)行骨折復(fù)位后固定。過去傳統(tǒng)方法是使用手法復(fù)位、石膏托或小夾板外固定，但因?qū)钦蹟喽巳狈Ψ€(wěn)定的固定，不能有效地限制肘關(guān)節(jié)的活動及前臂的旋轉(zhuǎn)，因此骨折常常因固定不牢而發(fā)生移位，不利于骨折的康復(fù)，與現(xiàn)代骨科康復(fù)理念不符，且石膏或夾板包扎過緊、屈肘過度時有發(fā)生缺血性肌痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，Leksan等[7]報(bào)道缺血性肌攣縮的發(fā)生率可達(dá)3%，所以目前治療存在移位的Ⅱ、Ⅲ型骨折時，通常首選手術(shù)治療，術(shù)式為切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)及閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)，這兩種方法都能對Gartland Ⅱ、Ⅲ型骨折起到良好的固定作用，傳統(tǒng)的切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)相對于閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)來說，其創(chuàng)傷較大，如果手術(shù)視野不好，可能會擴(kuò)大切口，術(shù)后手術(shù)切口可能形成瘢痕攣縮，影響患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且術(shù)中如果術(shù)者復(fù)位操作粗暴，可能會破壞患兒本就較脆弱的骨質(zhì)，導(dǎo)致骨折無法固定或固定不穩(wěn)固，影響患兒康復(fù)；而目前常采用的閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)，對患兒損傷小，且經(jīng)濟(jì)簡單易行，克氏針固定后骨折斷端即可獲得良好的穩(wěn)定性，對患兒術(shù)后早期功能恢復(fù)有很好的保障。本資料中，閉合組手術(shù)時間短于切開組，術(shù)中出血量少于切開組，住院天數(shù)少于切開組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后3個月隨訪兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)在治療兒童肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ、Ⅲ型骨折時，療效可靠，且有手術(shù)時間短、住院天數(shù)少、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后手術(shù)瘢痕小等顯著優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。