劉園遠(yuǎn) 鄧曉輝

(黃驊市人民醫(yī)院肛腸外科，河北 黃驊 061100)

直腸癌是消化道最常見位于齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的惡性腫瘤之一，根據(jù)癌腫位置可分為高位直腸癌和中低位直腸癌[1]。相比于中低位直腸癌，高位直腸癌早期病變無明顯癥狀，診斷困難，易誤診或漏診，中晚期治療將導(dǎo)致部分患者無法根治，降低病患存活率[2]。我國直腸癌較為常見且發(fā)病率超過胃癌逐年升高成為消化道腫瘤第二高發(fā)疾病，目前臨床治療通常采用乙狀結(jié)腸作造口術(shù)(Hartmann術(shù))和回腸袢式造口術(shù)兩種手術(shù)方式，但兩種術(shù)式爭議較大[3]，本資料為探究不同術(shù)式對高位直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥、康復(fù)時間及生命質(zhì)量的影響，回顧性分析2015年1月至2018年1月來我院治療的200例高位直腸癌患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月至2018年1月來我院治療的200例高位直腸癌患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方式分為Hartmann術(shù)組94例與回腸袢式造口術(shù)組106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)直腸鏡檢及病理學(xué)檢查確診為高位直腸癌；(2)首次手術(shù)；(3)單一病灶；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診手術(shù)；(2)無法手術(shù)切除者；(3)伴隨氣腹禁忌證者；(4)妊娠或哺乳期患者。Hartmann術(shù)組94例中，男59例，女35例；平均年齡(47.24±6.79)歲；臨床癥狀：便血55例，便秘/腹瀉或粘液便39例；腫瘤侵占腸腔1/4 11例，1/2 26例，3/4或全部57例；病理類型：乳頭狀腺癌24例，絨毛膜狀腺瘤變7例，管狀腺癌37例，粘液腺癌26例?；啬c袢式造口術(shù)組106例中，男62例，女44例；平均年齡(48.65±6.26)歲；臨床癥狀：便血60例，便秘/腹瀉/粘液便46例；腫瘤侵占腸腔1/4 10例，侵占1/2 27例，侵占3/4或全部69例；病理類型：乳頭狀腺癌26例，絨毛膜狀腺瘤變10例，管狀腺癌39例，粘液腺癌31例。兩組患者一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 Hartmann術(shù)組患者Ⅰ期左下腹切口，切除腫瘤后關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸及結(jié)腸，在近端結(jié)腸行單腔造口術(shù)，術(shù)后禁食、營養(yǎng)支持并廣譜抗生素預(yù)防感染，患者腸道功能恢復(fù)良好后可給予流食，術(shù)后3個月如無禁忌證則行Ⅱ期手術(shù)閉合結(jié)腸造口[4]?；啬c袢式造口術(shù)組患者Ⅰ期手術(shù)于患者右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)內(nèi)側(cè)切口行回腸袢式造口，術(shù)中全結(jié)腸灌洗并切除腫瘤，降結(jié)腸直腸端吻合并對回腸袢式造口作預(yù)防治療，術(shù)后禁食、營養(yǎng)支持并廣譜抗生素預(yù)防感染，患者腸道功能恢復(fù)良好可給予流食，術(shù)后3個月后再行Ⅱ期手術(shù)閉合回腸袢式造口[5]。

1.3觀察指標(biāo) 根據(jù)患者手術(shù)時間、術(shù)后禁食時間及住院時間比較兩種術(shù)式治療效果；以問卷形式采用生命質(zhì)量評價量表(SF-36)對患者進(jìn)行生命質(zhì)量評價，問卷內(nèi)容包括8個維度36條目，并單獨(dú)以健康變化評價1年內(nèi)健康變化情況，總分100分，分?jǐn)?shù)越高健康狀況越好[6]；同時比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對于連續(xù)型資料，首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如滿足正態(tài)性且兩組間方差齊，采用t檢驗(yàn)進(jìn)，若不滿足則考慮非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。無序分類資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)治療效果比較 Ⅰ期手術(shù)回腸袢式造口術(shù)組患者術(shù)后禁食時間明顯短于Hartmann術(shù)組(P<0.05)，兩組患者手術(shù)時間及住院時間無明顯差異(P>0.05)；Ⅱ期手術(shù)回腸袢式造口術(shù)組患者手術(shù)時間、術(shù)后禁食時間及住院時間均短于Hartmann術(shù)組(P<0.05)。見表1。

組別nⅠ期手術(shù)手術(shù)時間/h術(shù)后禁食時間/d住院時間/dⅡ期手術(shù)手術(shù)時間/h術(shù)后禁食時間/d住院時間/dHartmann術(shù)組942.87±0.564.59±1.138.74±1.492.31±0.374.85±0.478.95±2.24回腸袢式造口術(shù)組1062.81±0.622.64±0.728.96±1.651.28±0.443.12±0.486.17±1.43t0.71414.7160.98417.79125.68910.577P0.4750.0010.3250.0010.0010.001

2.2兩組患者治療前后生命質(zhì)量評分比較 治療后回腸袢式造口術(shù)組患者生命質(zhì)量評分明顯高于Hartmann術(shù)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后生命質(zhì)量評分比較分]

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 Ⅰ期術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率兩組患者無明顯差異(P>0.05)；Ⅱ期術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率回腸袢式造口術(shù)組患者明顯低于Hartmann術(shù)組(P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組患者Ⅰ期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

表4 兩組患者Ⅱ期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

直腸癌是中老年人常見多發(fā)消化道疾病，高位直腸癌由于早期病變無明顯癥狀診斷困難，易誤診或漏診，中晚期發(fā)現(xiàn)時患者普遍存在腸腔嚴(yán)重積水、高度擴(kuò)張等癥狀，臨床通常采用分期手術(shù)方式預(yù)防性造口并切除病灶治療[7]。有研究[8]表明，在近吻合口端腸造口可有效降低腸內(nèi)容物病原菌及機(jī)械壓力對吻合口恢復(fù)產(chǎn)生的不利影響，同時可減少吻合口瘺及術(shù)后感染發(fā)生的風(fēng)險，Hartmann術(shù)和回腸袢式造口術(shù)是高位直腸癌Ⅰ期手術(shù)常用造口術(shù)式，通常乙狀結(jié)腸作造口術(shù)作為直腸癌患者腸梗阻或急診手術(shù)治療優(yōu)選方案，其原因在于不能充分有效做好腸道準(zhǔn)備工作的急診手術(shù)或腸梗阻直腸癌患者使用回腸袢式造口術(shù)將增大吻合口瘺和盆腔感染幾率，而在術(shù)前已進(jìn)行充分腸道準(zhǔn)備的患者行回腸袢式造口術(shù)總體造口并發(fā)癥的發(fā)生概率相對較低，同時Hartmann術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高而回腸袢式造口術(shù)術(shù)后易發(fā)生造口高排便量及脫水腸梗阻等問題亦是兩種術(shù)式較為主要的缺點(diǎn)，因此目前兩種術(shù)式在臨床比較中尚存爭議[9-10]。

李南等[11]通過對老年梗阻性乙狀結(jié)腸癌和高位直腸癌使用兩種造口方式比較研究中發(fā)現(xiàn)，行回腸袢式造口術(shù)的患者Ⅰ期術(shù)后禁食時間及Ⅱ期手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后禁食時間均短于行結(jié)腸造口術(shù)患者。本資料中，Ⅰ期手術(shù)回腸袢式造口術(shù)組患者術(shù)后禁食時間明顯短于Hartmann術(shù)組，Ⅱ期手術(shù)回腸袢式造口術(shù)組患者手術(shù)時間、術(shù)后禁食時間及住院時間均短于Hartmann術(shù)組，結(jié)果與文獻(xiàn)一致，這說明回腸袢式造口術(shù)操作時間短、患者術(shù)后恢復(fù)快，其可能原因在于，回腸袢式造口術(shù)手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)后禁食時間更短可使患者盡早恢復(fù)腸營養(yǎng)供應(yīng)，加快患者術(shù)后恢復(fù)。王興國等[12]通過對老年梗阻性乙狀結(jié)腸癌和高位直腸癌使用兩種造口方式比較研究中發(fā)現(xiàn)，行回腸袢式造口術(shù)患者生活質(zhì)量評分8個維度均高于行結(jié)腸造口術(shù)患者。本資料中，回腸袢式造口術(shù)組患者生命質(zhì)量評分明顯高于Hartmann術(shù)組，這說明回腸袢式造口術(shù)可有效改善患者生活質(zhì)量，筆者認(rèn)為可能原因在于患者病情康復(fù)時間縮短，身體機(jī)能恢復(fù)加快，有助于患者身心健康，從而提升患者治療后生活質(zhì)量。穆炳革[13]通過對Hartmann術(shù)與回腸袢式造口術(shù)治療老年梗阻性直乙狀結(jié)腸癌的臨床療效及安全性探討發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期術(shù)后兩種術(shù)式并發(fā)癥總發(fā)生率無顯著差異，Ⅱ期術(shù)后行回腸袢式造口術(shù)患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于Hartmann術(shù)組。本資料中，Ⅰ期術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率兩組患者無明顯差異，Ⅱ期術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率回腸袢式造口術(shù)組患者明顯低于Hartmann術(shù)組?？赡茉蛟谟冖衿谑中g(shù)兩種術(shù)式操作安全性相同，Ⅱ期手術(shù)由于回腸袢式造口創(chuàng)口較小，閉合造口僅需將原造口與腹壁粘連小腸端吻合即可；而Hartmann術(shù)需將脾區(qū)分離，創(chuàng)口大手術(shù)難度高。本資料中，行回腸袢式造口術(shù)患者Ⅱ期術(shù)后低血鉀癥發(fā)生率與Hartmann術(shù)組無明顯差異，與文獻(xiàn)[14]報道不一致，可能原因在于本實(shí)驗(yàn)樣本較少，具體每種并發(fā)癥發(fā)生率尚不具代表性，下一步應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大樣本。

綜上所述，回腸袢式造口術(shù)治療高位直腸癌可有效提高手術(shù)治療效果，改善患者生命質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。