張葉兵， 陶海兵， 劉 銘， 韓文鋒， 劉松波， 劉欣偉， 項良碧

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016；2.錦州醫(yī)科大學 研究生學院，遼寧 錦州 121000

腘窩囊腫亦稱Baker囊腫，是較常見的膝關節(jié)周圍囊性病變，多發(fā)于中老年人群[1-2]。腘窩囊腫患者常伴有關節(jié)內病變，如膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、關節(jié)內軟骨退變、半月板損傷、膝關節(jié)滑膜炎或游離體形成等[3]。腘窩囊腫發(fā)生于腓腸肌內側頭與半膜肌間滑囊并與膝關節(jié)腔相通[4]。傳統(tǒng)開放手術通常從膝關節(jié)后方切開，切口大且復發(fā)率高[5]。微創(chuàng)關節(jié)鏡技術為腘窩囊腫手術治療提供了新的治療方法，但目前，對于不同手術方法治療腘窩囊腫的臨床療效研究較少。本研究采用全關節(jié)鏡下腓腸肌內側頭與半膜肌間滑囊通道擴大內引流囊壁切除術治療腘窩囊腫，并與傳統(tǒng)開放式手術治療腘窩囊腫的臨床療效進行比較，旨在為臨床治療提供參考依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2011年4月至2015年10月收治的42例腘窩囊腫患者臨床資料，根據手術方式分為A組(n=15)與B組(n=27)，其中，A組行傳統(tǒng)開放式手術切除腘窩囊腫，B組行全關節(jié)鏡下半膜肌與腓腸肌內側頭間滑囊通道擴大內引流囊壁切除術。入院后，患者均行磁共振成像明確診斷，并根據Rauschning-Lindgren分級和Kellgren-Lawrence系統(tǒng)進行評估。排除標準：腘窩囊腫Kellgren-Lawrence分級≥Ⅲ級；伴有韌帶損傷；伴有全身免疫系統(tǒng)疾病。A組患者男性7例，女性8例；平均年齡(47.5±7.9)歲；Rauschning-Lindgren分級，Ⅰ級1例，Ⅱ級6例，Ⅲ級8例；Kellgren-Lawrence分級，0級1例，Ⅰ級9例，Ⅱ級5例；僅腘窩囊腫1例，伴半月板損傷3例，伴軟骨損傷6例，伴半月板、軟骨損傷4例，伴滑膜炎1例。B組患者男性12例，女性15例；平均年齡(49.2±6.8)歲；Rauschning-Lindgren分級，Ⅱ級16例，Ⅲ級11例；Kellgren-Lawrence分級，0級2例，Ⅰ級16例，Ⅱ級9例；僅腘窩囊腫2例，伴半月板損傷7例，伴軟骨損傷9例，伴半月板、軟骨損傷5例，伴滑膜炎4例。兩組患者性別、年齡、Rauschning-Lindgren分級、Kellgren-Lawrence分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 患者采用硬膜外麻或全身麻醉。A組行傳統(tǒng)開放式手術切除腘窩囊腫。取俯臥位，劃線標記囊腫部位，于腘窩后內側作8～15 cm“S”或“L”形切口?？v深切開深筋膜以顯露腘窩囊腫，靠近半膜肌，內側腓腸肌處鈍性分離腘窩囊腫，避免神經血管損傷，并使囊腫保持完好。提起囊腫在根部切斷，縫合關閉滑囊通道。術中徹底沖洗切口，常規(guī)放置引流48 h，逐層縫合切口，膝關節(jié)伸直位彈力繃帶加壓包扎，術后適當止痛治療。術后第2天開始股四頭肌練習，術后第7天逐漸加大膝關節(jié)屈伸活動度，并可拄拐杖下地行走，術后12～14 d拆線。B組行全關節(jié)鏡下腓腸肌內側頭與半膜肌間滑囊通道擴大內引流囊壁切除術。取仰臥位，患膝屈膝90°，建立膝前外側、前內側入路；建立高位前外側入路時緊貼髕腱，膝前外側入路插入關節(jié)鏡。常規(guī)檢查膝關節(jié)內全局結構，根據髕上囊外側溝→外側間室→髁間窩→內側間室→內側溝→髕上囊順序依次對關節(jié)內各腔室進行探查。前內側入路置入操作器械，清理增生滑膜組織；部分切除、修整成形或縫合損傷的半月板；對關節(jié)內軟骨損傷區(qū)域進行刨削清理；髁間窩骨質增生明顯患者，行髁間窩成形術。后關節(jié)鏡自前外側入路經后交叉韌帶與股骨內髁間隙進入后內側間室，通過關節(jié)鏡膝內側光影投影約“3∶00(右膝)”或“9∶00(左膝)”方向偏心穿刺建立后內側“1”通道。刨削刀經后內側“1”通道入關節(jié)囊內，將后側關節(jié)囊返褶褶皺區(qū)域刨削清理，關節(jié)囊褶皺(關節(jié)囊返褶形成腘窩囊腫單向活瓣)需刨削足夠大(注意關節(jié)囊返褶附著半月板后根部需保留，否則半月板后根部游離)，顯露腓腸肌內側頭、半膜肌，此時，可探查發(fā)現腘窩囊腫內口，替用交換棒插入腘窩囊腫內?；枷ジ摹?”字體位，關節(jié)鏡經后內側“1”通道進入腘窩囊腫內，距離后內側“1”通道遠端3 cm建立后內側“2”通道入腘窩囊腫內，“1”通道關節(jié)鏡監(jiān)視下，刨削刀經“2”通道進入(術中可調換“2”通道關節(jié)鏡監(jiān)視下，刨削刀經“1”通道進入)。術中在全鏡下可清晰觀察腘窩囊腫囊壁結果，擴大腓腸肌內側頭與半膜肌間滑囊通道，并將腘窩囊腫壁完全刨削去除，需注意不宜刨削過深，刨削見囊壁下脂肪組織適可而止，否則易損傷血管、神經。行全關節(jié)鏡下手術時，并存關節(jié)內損傷者均行損傷修復手術，其中，7例行半月板部分切除或縫合術，5例行半月板損傷部分切除或縫合及軟骨修復術，9例行軟骨修復術，4例行滑膜清理術。止血徹底后清洗并沖洗，關節(jié)囊內常規(guī)放置引流48 h，全層縫合切口，術后適當止痛治療。術后6 h開始股四頭肌肌肉鍛煉，術后第2天即可拄拐下地負重行走。術式見圖1。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、住院時間、手術切口長度。術后第3天采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評估術后疼痛程度。術后第3、5、12天重復評估切口愈合情況。切口愈合評估：Ⅰ級，愈合良好，無不良事件；Ⅱ級，切口周圍發(fā)紅，硬結，血腫或積液；Ⅲ級，在需要手術引流的切口周圍化膿。末次隨訪行磁共振成像掃描，根據Rauschning-Lindgren分級系統(tǒng)對患者復發(fā)情況進行評估，Ⅱ級及以上定義為復發(fā)；應用Lysholm評分系統(tǒng)評估患膝關節(jié)功能。

圖1患者女性，46歲，全關節(jié)鏡下腘窩囊腫切除術(a.術中“4”字體位；b.術中在“2”通道關節(jié)鏡監(jiān)視下，“1”通道刨削刀刨除腘窩囊壁；c.術畢，后內雙通道切口)

2 結果

2.1 兩組患者手術及術后情況比較 B組患者手術時間、住院時間、手術切口長度均短于A組，術后VAS評分低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術及術后情況比較

2.2 兩組患者切口愈合及隨訪情況比較 A組患者切口Ⅰ級愈合11例(73.3%)，Ⅱ級愈合4例(26.7%)；B組患者切口Ⅰ級愈合27例(100.0%)。B組患者切口Ⅰ級愈合率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪結果顯示，B組患者復發(fā)率為3.7%(1/27)，顯著低于A組的40.0%(6/15)；B組患者Lysholm評分為(85.7±4.6)分，顯著高于A組的(76.1±5.2)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

目前，腓腸肌內側頭與半膜肌間滑囊形成腘窩囊腫的機制尚未明確，但被廣泛接受的觀點為關節(jié)內病變導致關節(jié)積液增加、關節(jié)腔內壓力升高，膝關節(jié)后方關節(jié)囊褶皺形成單向活瓣，只允許關節(jié)液單向流向腓腸肌內側頭與半膜肌之間滑囊而阻止囊液返流[6-7]。傳統(tǒng)手術治療需要廣泛的手術視野，存在損傷血管、神經的風險，且術后切口形成瘢痕，影響美觀[8]。開放式切除不能解除與腘窩囊腫形成密切相關的關節(jié)內病變，術后復發(fā)率高[1,9]?；趩蜗蚧畎隀C制，成功治療腘窩囊腫的關鍵是處理膝關節(jié)內病變，并重建腓腸肌內側頭與半膜肌之間滑囊與關節(jié)腔的雙向通道[10]。近年來，全關節(jié)鏡下腓腸肌內側頭與半膜肌間滑囊通道擴大內引流囊壁切除術在治療腘窩囊腫中被廣泛應用[11-12]。

本研究結果顯示，全關節(jié)鏡下手術患者手術時間、住院時間、手術切口長度、術后VAS評分均優(yōu)于傳統(tǒng)開放式手術，Ⅰ級愈合率、Lysholm評分顯著高于A組傳統(tǒng)開放式手術。全關節(jié)鏡下手術顯著縮短住院時間，減少住院成本。全關節(jié)鏡下手術應用大量無菌鹽水，清除膝關節(jié)內自由基和炎性細胞因子，減少感染、炎癥反應和術后疼痛。開放式手術中，手術切口、手術時間更長，切口脂肪液化風險率相對增高，增加關節(jié)感染風險。全關節(jié)鏡下手術切除腘窩囊腫切口小且能更有效地改善膝關節(jié)功能，其能清除膝關節(jié)內病變，同時，重建腓腸肌內側頭與半膜肌間滑囊和關節(jié)囊間的雙向通道，切除囊壁。此外，全關節(jié)鏡下手術患者復發(fā)率顯著低于傳統(tǒng)開放式手術，與既往研究結果一致，無膝關節(jié)內部病變機制干預的開放式手術會導致更高的復發(fā)率[13-14]。行全關節(jié)鏡下腓腸肌內側頭與半膜肌間滑囊通道擴大內引流囊壁切除術的患者術后疼痛評分較低，能夠較早行走，有效預防下肢靜脈血栓形成，減少術后并發(fā)癥。

綜上所述，全關節(jié)鏡下腓腸肌內側頭與半膜肌間滑囊通道擴大內引流囊壁切除術的臨床療效更好，其不僅能治療關節(jié)內疾患，還可重新建立腓腸肌內側頭與半膜肌間滑囊和關節(jié)腔之間的雙向通道，切除囊壁。全關節(jié)鏡下手術切除腘窩囊腫的手術切口小、恢復快、復發(fā)率低。