陶海兵， 項良碧， 余 昆， 李大衛(wèi) ， 劉欣偉， 劉松波， 王 宇

1.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121000；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

鈣化性肌腱炎屬肩關(guān)節(jié)常見疾病，臨床上主要分為慢性期、亞急性期、急性期[1]。亞急性期及急性期患者疼痛明顯，主要于側(cè)臥位及上抬手臂時肩關(guān)節(jié)疼痛加重，肩關(guān)節(jié)活動以前屈、外展活動受限為主。鈣化性肌腱炎患者女性多于男性，且好發(fā)于岡上肌，非手術(shù)治療后未見改善可考慮手術(shù)治療[2-3]。目前，治療鈣化性肌腱炎的手術(shù)方式以關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)為主，但對于關(guān)節(jié)鏡下清理鈣化灶的方式仍存在不同觀點。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下完全清理鈣化灶術(shù)治療鈣化性肌腱炎26例，術(shù)中以X線透視輔助完全清理鈣化灶，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度及肩關(guān)節(jié)疼痛均得到明顯改善，取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2013年1月至2018年2月收治的26例肩袖鈣化性肌腱炎患者的臨床資料，均行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療,術(shù)中配合透視對鈣化灶進(jìn)行完全清理。其中，男性1例,女性25例；年齡45～65歲,平均年齡(52.0±6.8)歲；左肩10例，右肩16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)保守藥物治療及理療無效的肩關(guān)節(jié)劇烈疼痛患者，患側(cè)肩關(guān)節(jié)伴活動受限且有力弱等癥狀，經(jīng)過至少3個月保守治療無效；(2)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查及鏡下確診為肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎；(3)患者均行微創(chuàng)手術(shù)；(4)術(shù)后隨訪時間>12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者肩關(guān)節(jié)伴有明顯肩周炎癥狀；(2)患者肩關(guān)節(jié)保守治療時間窗不夠；(3)肩關(guān)節(jié)磁共振提示肩袖損傷；(4)有明確外傷史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者均行肩關(guān)節(jié)X線、CT及磁共振檢查，并行相關(guān)術(shù)前檢查?；颊呔鶠槿砺樽?，取健側(cè)側(cè)臥位，觸摸肩關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志(肩峰、鎖骨遠(yuǎn)端、喙突、肩胛岡)并標(biāo)記。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪單。連接關(guān)節(jié)鏡器械、導(dǎo)水線、導(dǎo)水管。給予肩關(guān)節(jié)輕度適度手法松解。自肩關(guān)節(jié)鏡后入路處以腰穿針于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入生理鹽水25 ml以擴張關(guān)節(jié)腔，后入路位于肩峰后外角下方2.0 cm、內(nèi)側(cè)1.5 cm“軟點”處，長約1.0 cm。直鉗穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后改鈍頭穿刺錐進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，確認(rèn)后開啟水管擴充關(guān)節(jié)，置入鏡頭進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)檢查，可見肩袖間隙滑膜充血、增生明顯，盂唇完整性好，二頭肌腱長頭腱、肩胛下肌腱等結(jié)構(gòu)完好，肱骨頭軟骨表面缺損。將關(guān)節(jié)鏡于后方入路移入肩峰下間隙，可見肩峰下間隙內(nèi)滑膜增生明顯、充血水腫，再分別使用穿刺針建立前外側(cè)、外側(cè)入路，皮膚切口位于肩峰前外側(cè)角以遠(yuǎn)2.5 cm，切口約1.0 cm。置入刨刀、射頻電刀清理肩峰下滑膜，并進(jìn)行肩峰成形術(shù)。應(yīng)用探針探查岡上肌腱鈣化灶，打開腱膜并充分?jǐn)D壓后可見大量牙膏樣組織溢出，刨刀進(jìn)一步清理鈣化灶后可見鈣化灶浸潤岡上肌組織內(nèi)，充分清理后射頻電刀止血。初步清理完成后，配合術(shù)中透視觀察有無鈣化灶殘留，如有殘留則繼續(xù)應(yīng)用探針探查，達(dá)到完全清理鈣化灶；仔細(xì)觀察肩袖滑囊層有無鈣化灶附著，如鈣化物附著于滑膜，應(yīng)盡量清理有鈣化灶附著的滑膜。術(shù)中情況見圖1。清理完成后，觀察岡上肌腱，若撕裂深度超過6 mm，按Ellman肩袖損傷分級[4]為Ⅲ級，且軸向撕裂面積大，則使用單排技術(shù)于破口處置入施樂輝帶線錨釘，將撕裂肩袖表面予以縫合。仔細(xì)止血，常規(guī)沖洗術(shù)區(qū)，清點紗布、器械無誤。切口內(nèi)未置引流，全層縫合切口，無菌敷料包扎，患肢外展支具外固定。

圖1關(guān)節(jié)鏡下術(shù)中情況(a.術(shù)中探鉤摳出大量牙膏樣鈣化沉積物；b.刨刀清理帶有鈣化灶的滑膜)

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予常規(guī)消腫止痛藥，復(fù)查肩關(guān)節(jié)磁共振、X線及三維CT檢查。如術(shù)中清理肩關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化灶時損傷肩袖表面較多，且運用單排縫合，則佩戴支具固定，有助于肩袖自我修復(fù)。支具佩戴后，為保證患者肩關(guān)節(jié)活動范圍不喪失，需指導(dǎo)患者進(jìn)行適度的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，并囑患者復(fù)診。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄并比較患者術(shù)前、術(shù)后美國肩肘協(xié)會評分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons,ASES)評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、Constant-Murley評分、美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(University of California at Los Angeles shoulder scores，UCLA)評分[5]。

2 結(jié)果

與術(shù)前比較，患者術(shù)后ASES評分、Constant-Murley評分、UCLA評分顯著升高，VAS評分顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。患者術(shù)后復(fù)查影像學(xué)檢查，提示肩關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化灶基本無殘留，且術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。見圖2。術(shù)后3個月，復(fù)查未見明顯鈣化灶，且術(shù)后縫合肩袖后，未出現(xiàn)肩袖撕裂癥狀，指導(dǎo)患者進(jìn)行適度功能鍛煉，滿意度高。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后肩關(guān)節(jié)評分及疼痛評分比較評分/分)

圖2X線影像檢查(a.術(shù)前X線影像提示肩袖鈣化灶；b.術(shù)后復(fù)查X線影像可見帶線錨釘縫合損傷肩袖)

3 討論

多數(shù)肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎患者發(fā)病前期疼痛及活動受限癥狀不明顯，隨鈣化灶增多，侵犯肩袖表面滑膜組織，引起局部滑膜炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)劇烈疼痛，肩關(guān)節(jié)活動明顯受限。肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎的治療首先考慮非甾體藥物止痛治療，并給予外用藥物及理療等對癥治療，90%的患者經(jīng)保守治療后疼痛伴活動受限癥狀明顯緩解[6]，部分患者經(jīng)對癥治療后未見明顯緩解，需進(jìn)行手術(shù)治療。目前，關(guān)節(jié)鏡是治療肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎的主要術(shù)式，可直視肩關(guān)節(jié)病變并放大手術(shù)視野，較清晰的探查并快速找到肩關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化病灶，且操作直達(dá)病灶，能避免損傷周圍正常的肌腱及組織[7-9]。目前，針對肩關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化灶清理主要存在兩種觀點。部分學(xué)者認(rèn)為，完全清理肩袖鈣化性肌腱炎的鈣化灶能保證肩袖鈣化性肌腱炎的微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果，如未完全清除鈣化物，殘留的鈣化物若不能完全吸收，將會導(dǎo)致術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛[10-12]。而另有學(xué)者認(rèn)為，部分清理鈣化灶即可獲得良好療效，完全清理肩關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化灶將會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)內(nèi)正常肌腱組織受損，部分清理鈣化灶后，殘留的鈣化物能夠逐漸吸收，并不影響術(shù)后恢復(fù)效果[13-14]。

本研究中，部分患者術(shù)前影像學(xué)檢查提示鈣化灶聚集多，且呈分散、隱匿，單純清理表明鈣化灶可能殘留較多肩袖滑膜及肌腱內(nèi)鈣化灶?；颊咝g(shù)后影像學(xué)復(fù)查時，若仍殘留大面積鈣化灶，會明顯降低患者滿意度，且殘留鈣化灶會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限癥狀持續(xù)存在[15-16]。鈣化性肌腱炎癥狀多來源于鈣化灶侵蝕肩袖滑膜，若單純清理表面鈣化灶，而不清除鈣化灶侵蝕的滑膜，術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀將不會改善。因此，本研究在術(shù)中配合透視機，透視下可定位殘留鈣化灶，幫助完全清理殘留鈣化灶，并充分清理帶有鈣化灶的滑膜及肌腱。盡管術(shù)后會損傷肩袖組織，但鈣化灶侵蝕肩袖所導(dǎo)致的癥狀會充分解除，而損傷的肩袖組織可根據(jù)Ellman分級決定是否行肩袖修復(fù)手術(shù)，對于滑囊側(cè)肩袖部分撕裂厚度>50%(Ellman分級Ⅲ級)的患者，建議行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)，往往能改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)癥狀。對于撕裂厚度<50%的患者，不需采用單排技術(shù)縫合肩袖，可讓其自然愈合，術(shù)后因肩袖損傷所致肩關(guān)節(jié)癥狀也不明顯。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，患者術(shù)后ASES評分、Constant-Murley評分、UCLA評分顯著升高，VAS評分顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；颊咝g(shù)后復(fù)查影像學(xué)檢查，提示肩關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化灶基本無殘留，且術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后3個月，復(fù)查未見明顯鈣化灶，且術(shù)后縫合肩袖后，未出現(xiàn)肩袖撕裂癥狀，指導(dǎo)患者進(jìn)行適度功能鍛煉，滿意度高。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下完全清理鈣化灶術(shù)治療肩袖鈣化性肌腱炎的臨床療效顯著，術(shù)后患者滿意度高，能明顯改善患者肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限癥狀。