■文／錦葉

被忽視的“老有所終”

深度老齡化社會(huì)，各種難以治愈的疾病，以及因各種突發(fā)意外或事故造成無(wú)法治愈的嚴(yán)重傷害與后果，面臨巨額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和毫無(wú)質(zhì)量的生命延續(xù)，一個(gè)沉重而嚴(yán)肅的話題——“安樂(lè)死”越來(lái)越引起社會(huì)關(guān)注。但這種能夠減輕甚或消除在生命最后時(shí)刻巨大痛苦的方式，必然遭受社會(huì)倫理的挑戰(zhàn)。如果遲遲找不到“法律出口”，很容易異化為一種“自決”，且不那么光明正大。國(guó)內(nèi)新聞報(bào)道中不乏類似案例：35歲的血癌患者，當(dāng)醫(yī)生給她用了最大劑量的嗎啡之后，她的痛苦并沒(méi)有因此減輕，最后她選擇了自殺。

生命墜落的形式可謂凄慘。我們總談老有所養(yǎng)、老有所依、老有所樂(lè)、老有所安，卻似乎忘了源自古代的一個(gè)詞，叫老有所終，更確切的詞是“善終”——講求“終結(jié)”的方式是自主自愿且有著體面和尊嚴(yán)。

4月21日，十三屆全國(guó)人大常委會(huì)第十次會(huì)議分組審議民法典人格權(quán)編草案時(shí)，有全國(guó)人大代表建議將“安樂(lè)死”寫(xiě)入民法典人格權(quán)編。草案規(guī)定“自然人享有生命權(quán)，有權(quán)維護(hù)自己的生命安全和生命尊嚴(yán)。任何組織或者個(gè)人不得侵害他人的生命權(quán)?！北唤ㄗh增加的條文設(shè)計(jì)如下：“經(jīng)醫(yī)學(xué)界定，無(wú)法救治且無(wú)法減輕病痛的完全民事行為能力人有權(quán)依法自主決定實(shí)施安樂(lè)死，任何組織或者個(gè)人不得欺詐、利誘、脅迫自然人實(shí)施安樂(lè)死。自然人同意實(shí)施安樂(lè)死的意思表示應(yīng)當(dāng)采取書(shū)面形式，經(jīng)相關(guān)主管部門審核批準(zhǔn)，由取得安樂(lè)死資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以實(shí)施，自然人同意實(shí)施安樂(lè)死的意思表示可以隨時(shí)被撤銷或者撤回?！泵耖g所謂的安樂(lè)死即“自主結(jié)束生命”的立法進(jìn)程在中國(guó)艱難地又向前推進(jìn)了一步。

世界范圍內(nèi)的“謹(jǐn)慎”探索

安樂(lè)死在全世界范圍內(nèi)都有著現(xiàn)實(shí)需求，世界上第一個(gè)實(shí)現(xiàn)“主動(dòng)安樂(lè)死”立法的國(guó)家是荷蘭，譯成中文是“自主結(jié)束生命”。何謂自主？自主就是自己做主，是遇事有主見(jiàn)、不受別人支配，能對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)。自主不僅是一種權(quán)利，更是一種能力。荷蘭立法保障“自主結(jié)束生命”，是病人在醫(yī)生的幫助下，實(shí)現(xiàn)“主動(dòng)安樂(lè)死”。而允許藥物注射、允許安樂(lè)死的國(guó)家或地區(qū)有美國(guó)的俄勒岡州（1994）、荷蘭（2002）、比利時(shí)、盧森堡、加拿大等；允許移除人工呼吸器等的國(guó)家或地區(qū)有美國(guó)、加拿大部分、英國(guó)、德國(guó)、挪威、芬蘭、瑞典、丹麥、匈牙利、奧地利、澳大利亞、法國(guó)、意大利、新加坡、泰國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣等。日本是在沒(méi)有制定法律的情況下承認(rèn)安樂(lè)死。我國(guó)的臺(tái)灣地區(qū)也已通過(guò)了名為《病人自主權(quán)利法案》的立法。

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從始至終，安樂(lè)死的發(fā)展趨勢(shì)只能用謹(jǐn)慎二字來(lái)形容，因?yàn)樗⒎呛?jiǎn)單、純粹的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，囿于每個(gè)國(guó)家、地區(qū)在倫理、道德文化上的差異，如何解決這個(gè)問(wèn)題，各方探索殊途。比如在澳大利亞，安樂(lè)死的合法化路徑充滿了爭(zhēng)議和反復(fù)，最后僅實(shí)現(xiàn)了州立法。2017年，來(lái)自于維多利亞州安卓工黨的一個(gè)議案，通過(guò)專業(yè)和慈善的渠道遞交到議會(huì)，最后雖被通過(guò)，但是直到2019年9月才能生效。在這個(gè)法案里，任何一位患有絕癥的維省居民，如果他們自愿申請(qǐng)幫助死亡的，可以提出安樂(lè)死申請(qǐng)。申請(qǐng)條件是患者年齡必須超過(guò)18歲，意識(shí)清醒并在維州居住超過(guò)12個(gè)月，必須經(jīng)過(guò)兩個(gè)獨(dú)立醫(yī)生的評(píng)估，而且必須自己給藥。只有因?yàn)榧膊](méi)有能力自己給藥結(jié)束生命的，醫(yī)生才允許被給藥。

在韓國(guó)，關(guān)于安樂(lè)死的《延命醫(yī)療決定法》是在2017年8月4日制定的。法律實(shí)施分為兩個(gè)階段：第一個(gè)階段是關(guān)于臨終關(guān)懷的，是立刻實(shí)施的；第二個(gè)階段是關(guān)于延命醫(yī)療的部分，推遲到2018年4月1日開(kāi)始。韓國(guó)為此專門設(shè)立了一家國(guó)立延命醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，由他們來(lái)選定13家機(jī)構(gòu)進(jìn)行示范。試行的結(jié)果：共9336件提出了“醫(yī)療意向書(shū)”，107件提出了延命醫(yī)療計(jì)劃書(shū)，54項(xiàng)是真正實(shí)施了中斷延命醫(yī)療。

延命醫(yī)療計(jì)劃書(shū)是患者臨終的時(shí)候和醫(yī)生一起制定的。按年齡劃分，50—70歲的人數(shù)最多，90%是屬于末期癌癥患者。真正實(shí)施尊嚴(yán)死法的有54件，其中27件是制定了醫(yī)療計(jì)劃書(shū)，然后根據(jù)計(jì)劃書(shū)實(shí)施；23件是由患者和家屬兩人共同陳述實(shí)施的；剩下的4件是家屬全體在場(chǎng)的情況下實(shí)施的。

這項(xiàng)法律明確，實(shí)施目的在于減少不必要的延命醫(yī)療，由患者自己決定自己有尊嚴(yán)的死亡。對(duì)象限定在生命無(wú)回轉(zhuǎn)希望的患者。人工呼吸機(jī)、心肺復(fù)蘇術(shù)、血液透析、抗癌藥的投入這四種醫(yī)療行為被確定為終結(jié)延命醫(yī)療的行為。

因?yàn)榛颊咔闆r各異，法律也規(guī)定了四種情況的處理辦法：第一種是患者有自主意識(shí)，能夠決定自己的行為；第二種是患者雖然沒(méi)有意識(shí)，但可以通過(guò)一些方式去確認(rèn)；第三種是患者沒(méi)有意識(shí)，無(wú)法進(jìn)行確認(rèn)；第四種是患者自己沒(méi)有意識(shí)，患者家屬也不在場(chǎng)。針對(duì)第一種情況，即患者有意識(shí)的時(shí)候，可以制定延命醫(yī)療意向書(shū)，由患者自己或其家屬來(lái)幫助制定。第二種情況，患者無(wú)意識(shí)，但是可以確認(rèn)的時(shí)候，需要有患者在自己意識(shí)清醒時(shí)簽署的意向書(shū)，再加上兩位醫(yī)生的確認(rèn)和患者兩位家屬的陳述意見(jiàn)。第三種情況，患者沒(méi)有意識(shí)也無(wú)法確認(rèn)的時(shí)候，需要患者全體家屬共同寫(xiě)協(xié)議，形成一致的同意書(shū)，加上兩位醫(yī)生的確認(rèn)。第四種情況，不僅患者沒(méi)有意識(shí)，患者家屬也不在場(chǎng)，這種情況是不能實(shí)行尊嚴(yán)死的。

《延命醫(yī)療決定法》在韓國(guó)實(shí)施之后，引起了涉及醫(yī)療效率、倫理問(wèn)題等一系列爭(zhēng)議。根據(jù)國(guó)立延命醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的報(bào)告，在實(shí)行1個(gè)月后，共有250名患者中斷了生命。

使命維艱，推廣生前預(yù)囑

回到中國(guó)，“慈善之父”崔乃夫和“臨終關(guān)懷之父”崔以泰多年致力于國(guó)內(nèi)“自主結(jié)束生命”立法的呼吁與推動(dòng)。早年，身為天津市政協(xié)委員的崔以泰教授曾經(jīng)有過(guò)一個(gè)提案：實(shí)施安樂(lè)死，立法。后來(lái)收到一份公函回復(fù)：“你這個(gè)提案非常好，但是現(xiàn)在有爭(zhēng)議。”如今的人大代表建議，與當(dāng)時(shí)提案的外在環(huán)境沒(méi)有太大區(qū)別，但著力于減輕癌癥患者身體痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的醫(yī)保新政策開(kāi)始陸續(xù)出臺(tái)，其中有一條就是對(duì)于治療癌癥的進(jìn)口藥物全部免關(guān)稅，而且大幅調(diào)整進(jìn)口環(huán)節(jié)的增值稅。在醫(yī)保覆蓋面更大、報(bào)銷比例更高的新背景下，原先迫切需要安樂(lè)死的這部分臨終病人有了緩和治療的希望，降低安樂(lè)死的意愿也是情理之中。畢竟這種社會(huì)需求與個(gè)人、社會(huì)、家庭等因素息息相關(guān)。而且，因?yàn)樯婕皞惱?，這不僅僅是一個(gè)立法的問(wèn)題，而是一整套社會(huì)機(jī)制，“安樂(lè)死”在中國(guó)的合法化路徑依舊使命維艱。

對(duì)于安樂(lè)死，反映的核心其實(shí)是我們民族的社會(huì)心理思考特征。當(dāng)我們?cè)谡務(wù)摪矘?lè)死時(shí)，我們究竟在談?wù)撌裁?？是我們一直避諱的死亡，還是我們努力爭(zhēng)取的自主權(quán)利？如果是后者，在我國(guó)已經(jīng)有一個(gè)叫作生前預(yù)囑的東西可以替代。生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)陳小魯生前在一次致辭中說(shuō)道：“我們推廣一個(gè)理念——生前預(yù)囑；我們提供一個(gè)選擇——尊嚴(yán)死；我們提倡一種精神——我的死亡我做主；我們讓夕陽(yáng)艷麗，我們讓晚霞燦爛，我們讓死亡多情?！闭Z(yǔ)言鏗鏘動(dòng)人，生前預(yù)囑的內(nèi)容實(shí)際上是一份關(guān)于五個(gè)愿望的文件，這份文件所提倡的尊嚴(yán)死，實(shí)際上和安樂(lè)死之間是有密切聯(lián)系的。

比如前兩個(gè)愿望：第一個(gè)愿望是，“我要或者不要什么醫(yī)療服務(wù)。知道我的生命寶貴，所以希望在任何時(shí)候都能保持尊嚴(yán)。當(dāng)我不能為自己的醫(yī)療問(wèn)題做決定時(shí)，我希望以下這些愿望可以得到尊重和實(shí)施?！敝髸?huì)有一些條例，需要在后面填寫(xiě)“是”或者“不是”，對(duì)自己臨終的注意事項(xiàng)有一個(gè)比較完整和詳細(xì)的表達(dá)。第二個(gè)愿望是，我希望使用或者不使用生命支持治療。生命支持治療有時(shí)是維持我生存的唯一手段，但當(dāng)我的存活沒(méi)有質(zhì)量，生命支持治療只能延長(zhǎng)我的死亡過(guò)程的時(shí)候，我要謹(jǐn)慎考慮我是否使用它。

簽訂人在生前預(yù)囑中表達(dá)的所有愿望，不論是否繼續(xù)進(jìn)行延命醫(yī)療，或放棄生命支持治療，都不違反《中華人民共和國(guó)憲法》賦予每個(gè)公民健康生命的權(quán)利，《侵害權(quán)力責(zé)任法》使得中國(guó)大陸的所有公民擁有和使用一份生前預(yù)囑亦是合法的。這份生前預(yù)囑與韓國(guó)《延命醫(yī)療決定法》中的意向書(shū)異曲同工。它是一份現(xiàn)成的法律認(rèn)可范圍內(nèi)的“死亡做主”共識(shí)。如果為安樂(lè)死立法關(guān)卡重重，那么眼下我們可以做的， 應(yīng)該是突破我國(guó)生命教育缺失的困境，大力推廣生前預(yù)囑，擴(kuò)大共識(shí)?！?/p>