張祖君 毛小金 楊渠平 何仁建

643000自貢市第一人民醫(yī)院，四川 自貢

膝骨關(guān)節(jié)炎的主要癥狀為關(guān)節(jié)畸形、疼痛及活動(dòng)受限等，屬于一種常見(jiàn)的老年性關(guān)節(jié)類疾病。隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，此類老年性疾病的病發(fā)率也將會(huì)越來(lái)越高，如果不能夠進(jìn)行早期治療，隨著病情的惡化極有可能導(dǎo)致患者膝部關(guān)節(jié)功能的喪失，將會(huì)嚴(yán)重影響患者及其家庭的生活質(zhì)量。臨床上，膝骨關(guān)節(jié)炎分為3 個(gè)階段，早期、中期和晚期。一般來(lái)講，處于早期的患者經(jīng)過(guò)外敷藥物加上休息理療(必要時(shí)可口服止痛藥)可以使患者的癥狀得到有效改善，但是處于中晚期的患者在進(jìn)行休息理療和配合藥物治療已經(jīng)不能夠?qū)ΠY狀有任何實(shí)質(zhì)性影響，推薦采用膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。但是由于患者的年齡、身體狀況以及家庭條件等原因的影響，很大一部分患者拒絕進(jìn)行此類手術(shù)。臨床資料顯示，使用關(guān)節(jié)鏡下去神經(jīng)化治療中后期膝骨關(guān)節(jié)炎具備一定的療效，但是在實(shí)踐中效果并不顯著。本文主要對(duì)這種治療方式進(jìn)行研究，以期為以后治療的膝骨關(guān)節(jié)炎提供臨床指導(dǎo)[1-3]。2016年1月-2017年12月收治采用關(guān)節(jié)鏡去神經(jīng)化方式治療膝骨關(guān)節(jié)炎的患者63 例，經(jīng)過(guò)手術(shù)后再進(jìn)行隨訪，為期12～24 個(gè)月，其中成功隨訪60 例，詳細(xì)研究報(bào)告如下。

資料與方法

2016年1月-2017年12月收治進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡去神經(jīng)化治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者63例，男34 例，女29 例；年齡60～80歲，平均(68.4±1.3)歲；病程3～4年；左膝患病31例，右膝患病32例。選取標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)臨床診斷，患者均為膝骨關(guān)節(jié)炎后期，拒絕接受膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療并且常規(guī)保守治療無(wú)效。②在進(jìn)行研究之前，患者及其家屬全部知情，并且簽訂了同意協(xié)議書(shū)。③患者均不具有神經(jīng)障礙以及其他嚴(yán)重疾病史。

方法：⑴手術(shù)方法步驟：①對(duì)患者進(jìn)行麻醉，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)病變部位進(jìn)行消毒，將關(guān)節(jié)鏡通過(guò)膝關(guān)節(jié)入路(前外、內(nèi)側(cè))進(jìn)行常規(guī)探查。根據(jù)患者的身體具體情況，實(shí)施相應(yīng)的操作，如將游離體摘除，對(duì)充血的滑膜及退變剝脫的軟骨進(jìn)行清理，對(duì)退變的半月板實(shí)施修整成形。②在髕骨處建立一條外上方的入路，實(shí)施去神經(jīng)化操作，主要內(nèi)容包括清除炎癥性滑膜組織，對(duì)相應(yīng)部位使用等離子射頻汽化儀進(jìn)行去神經(jīng)化操作[4]。⑵術(shù)后處理：患者經(jīng)過(guò)手術(shù)后，在患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1 mL的復(fù)方倍他米松注射液，之后進(jìn)行加壓包扎，處理過(guò)程不進(jìn)行常規(guī)引流管的放置，不進(jìn)行常規(guī)抗生素的使用。如果發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)部位有明顯的積液，可以選擇穿刺方式取出[5]。術(shù)后的24 h 之內(nèi)臥床休息，24 h 后可以進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)性訓(xùn)練，術(shù)后的3 d之后考慮可以下床，但是必須注意一定是輕度活動(dòng)。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：HSS評(píng)分總分100分，分為優(yōu)、良、中、差4 個(gè)等級(jí)。優(yōu)為得分≥85分，良表示得分70～84分，中表示得分60～69 分，差表示得分＜60 分。Lysholm 評(píng)分總分100 分，拄拐、下蹲、跛行5 分，疼痛、不穩(wěn)定25 分，上樓梯、腫脹10分、絞鎖15分。根據(jù)對(duì)象操作扣分，分?jǐn)?shù)與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。VAS 評(píng)分分為10 個(gè)等級(jí)，0 為無(wú)痛，10為重度疼痛。根據(jù)患者本身的疼痛情況打分，分?jǐn)?shù)與疼痛負(fù)相關(guān)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)前后評(píng)分比較：手術(shù)前Lysholm評(píng)分、HSS 評(píng)分和VAS 評(píng)分分別為(36.94±10.72)分、(56.31±8.64)分和(6.31±0.62)分；手術(shù)后的得分分別為(79.74±5.90)分、(80.97±9.19)分和(3.69±0.60)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性病，關(guān)節(jié)軟骨的破壞是產(chǎn)生疼痛的主要原因。疾病治療的主要目的是緩解關(guān)節(jié)的疼痛，最終改善膝關(guān)節(jié)的功能。目前的治療方法有保守治療方法和手術(shù)治療方法。保守治療方法包括休養(yǎng)和配合藥物治療，手術(shù)治療方式是采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下清理、截骨等。對(duì)于早期患者采用保守治療方法或關(guān)節(jié)鏡下清理方式都是有效的治療方案，都能夠緩解癥狀，晚期患者治療方式應(yīng)選擇關(guān)節(jié)置換、融合或者截骨。但是，對(duì)于不愿進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的晚期患者，保守治療又沒(méi)有效果，只能采取關(guān)節(jié)鏡清理進(jìn)行緩解。

表1 術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分比較(±s，分)

表1 術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分比較(±s，分)

階段 n Lysholm評(píng)分 HSS評(píng)分 VAS評(píng)分手術(shù)前 60 36.94±10.72 56.31±8.64 6.31±0.62手術(shù)后 60 79.74±5.90 80.97±9.19 3.69±0.60 t 26.45 28.88 14.46 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

國(guó)內(nèi)外臨床資料顯示，采用關(guān)節(jié)鏡下去神經(jīng)化治療膝骨關(guān)節(jié)炎可以改善疼痛不適情況，延緩病情的發(fā)展。資料顯示，采用膝骨關(guān)節(jié)炎在早期使用效果比較顯著，一般如下幾種情況具備較好的治療效果：①患者曾經(jīng)受過(guò)外傷，膝關(guān)節(jié)的不適癥狀明顯加重，比如出現(xiàn)軟骨脫落等。②患者的膝關(guān)節(jié)卡壓癥狀明顯，一般是軟組織卡壓刺激，比如游離體、內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征等。③膝關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)腫脹，經(jīng)過(guò)藥物治療、休息療養(yǎng)不能得到有效改善，同時(shí)經(jīng)過(guò)影像學(xué)鑒定，骨關(guān)節(jié)軟骨未出現(xiàn)明顯退變。

關(guān)節(jié)鏡去神經(jīng)化治療膝骨關(guān)節(jié)炎具備風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快、費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)，被患者廣泛接受。本研究結(jié)果顯示，患者的最后Lysholm 評(píng)分、HSS評(píng)分顯著高于手術(shù)前的評(píng)分，膝關(guān)節(jié)功能得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；VAS 評(píng)分顯著低于手術(shù)前的評(píng)分，膝關(guān)節(jié)疼痛程度明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行清理及去神經(jīng)化在緩解癥狀方面確實(shí)有一定的作用，能夠使患者的疼痛情況及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況都得到明顯改善。但是這種治療方式是一種治標(biāo)不治本的方法，不能夠?qū)Σ∫蜻M(jìn)行根本性治療，發(fā)生病變之后受到損傷的軟骨不能進(jìn)行逆轉(zhuǎn)性康復(fù)，長(zhǎng)期效果并不理想。因此，在患者膝骨關(guān)節(jié)炎早期可以采用關(guān)節(jié)鏡下去神經(jīng)化操作，對(duì)于中晚期患者建議使用骨關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，并且這種方法在如今已經(jīng)在各大醫(yī)院被廣泛使用。但是，對(duì)于確實(shí)由于某些原因致使患者不愿采用關(guān)節(jié)置換術(shù)等治療方式的情況下，可以考慮使用關(guān)節(jié)鏡下去神經(jīng)化對(duì)患者進(jìn)行治療，以改善疼痛狀況。