李錦繡 焦憲法 牛杏果

鄭州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003

腦卒中相關(guān)肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是重癥醫(yī)學(xué)科常見疾病[1-2]。腦卒中患者由于卒中誘導(dǎo)免疫抑制[3]、吞咽困難[4]、機(jī)械通氣[5]等因素，常見伴發(fā)SAP。尋找早期診斷SAP并提示SAP進(jìn)展的指標(biāo)頗為重要。本文將介紹鄭州人民醫(yī)院在重癥醫(yī)學(xué)科腦卒中患者檢測血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)及超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而評估檢測PCT及hs-CRP的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1．1研究對象選擇2015-01—2019-01收治入住鄭州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的腦卒中患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照中國急性缺血性腦卒中診治指南及中國腦出血診治指南標(biāo)準(zhǔn)，入院經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查明確有急性腦卒中，且因病情危重收重癥醫(yī)學(xué)科；(2)住院時間>7 d；(3)由家屬簽署知情同意書；(4)既往無肝腎功能受損病史；(5)入院7 d前無合并肺炎或發(fā)熱；(6)既往無腦卒中病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時間<7 d；(2)入院時即合并其他疾病，如重癥肺炎、急性心梗、膿毒血癥、肝硬化、原發(fā)性尿崩癥、慢性腎功能衰竭；(3)既往有腦卒中病史。按卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識[1]將篩選出的患者分為SAP組及無伴SAP組。其中SAP組共102例。男58例，女44例，年齡49～87(65.9±18.7)歲。按病因分腦梗死52例，腦出血50例。按患者病情轉(zhuǎn)歸分為轉(zhuǎn)歸良好組及轉(zhuǎn)歸不良組。病情轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)以2周內(nèi)是否可轉(zhuǎn)入普通病房為標(biāo)準(zhǔn)。其中轉(zhuǎn)歸良好組69例，轉(zhuǎn)歸不良組33例。無伴SAP組中患者按年齡、性別、病種優(yōu)先匹配原則選出58例患者進(jìn)入對照組。其中男32例，女26例，年齡50～85(67.2±17.1)歲。按入院病因分為：腦梗死28例，腦出血30例。

1．2資料收集及檢測方法

1．2．1 資料收集：所有入住重癥醫(yī)學(xué)科的腦卒中患者記錄患者年齡、性別、體質(zhì)量，詳細(xì)問詢既往病史及現(xiàn)病史。住院期間記錄患者神志、瞳孔、肌力。觀察患者病情轉(zhuǎn)歸，記錄具體轉(zhuǎn)科時間。

1．2．2 血清PCT、hs-CRP水平檢測方法：2組患者均在入院及住院7天后凌晨6時分別即經(jīng)肘靜脈采血5 mL。室溫靜置20 min后自然凝血，而后在離心機(jī)中以離心半徑13.5 cm速度為3 000 r/min離心10 min。取上層血清放置在-80℃低溫冰箱保存。取血清標(biāo)本，室溫解凍后PCT應(yīng)用免疫熒光層析法[6]檢測血清降鈣素原水平；應(yīng)用免疫比濁法[7]檢測血清C反應(yīng)蛋白水平。

2 結(jié)果

2．1基線資料比較SAP組(102例)和無伴SAP組(58例)即對照組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、原發(fā)病比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

2．2SAP組和對照組血清PCT、hs-CRP水平對比SAP組與無伴SAP組血清PCT、hs-CRP比較結(jié)果顯示：在入院時，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在住院7 d后，SAP組的PCT、hs-CRP水平較對照組高。見表2。

2．3SAP患者中轉(zhuǎn)歸良好組和轉(zhuǎn)歸不良組血清PCT、hs-CRP水平對比在SAP組中，轉(zhuǎn)歸不良組在入院時和住院7 d后的PCT水平均比轉(zhuǎn)歸良好組的要高(P<0.05)。2組在入院時hs-CRP水平無明顯差異，而在住院7 d后，轉(zhuǎn)歸不良組高于轉(zhuǎn)歸良好組(P<0.05)。見表3。

表1 SAP組和對照組基線資料對比

表2 SAP組和對照組血清PCT、hs-CRP水平對比

表3 SAP患者中轉(zhuǎn)歸良好組和轉(zhuǎn)歸不良組血清PCT、hs-CRP水平對比

3 討論

SAP是腦卒中患者的常見并發(fā)癥[8]，其與腦卒中患者免疫功能低下[9]、吞咽功能障礙以及神經(jīng)源性肺水腫[10]等因素相關(guān)。是引起腦卒中患者死亡的常見原因[11]。有報道稱其發(fā)生率高達(dá)52.1%，其致死率達(dá) 5.6%～37.98%[12]。但如前述，現(xiàn)今SAP無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，許多研究納入的SAP中僅納入缺血性腦卒中相關(guān)肺炎而忽略了出血性腦卒中相關(guān)肺炎[13]。因此SAP的具體發(fā)生率各方報道波動較大[14-21]。有研究發(fā)現(xiàn)在ICU發(fā)生的SAP發(fā)生多重耐藥菌感染的發(fā)生率相當(dāng)高[22]。因此，在ICU的SAP患者的預(yù)后將更差。因此在不同科室收治的不同病種所致的SAP預(yù)后各方報道差異亦大。由于概念未統(tǒng)一，發(fā)生機(jī)制未明確，目前尚缺乏準(zhǔn)確的病情預(yù)測及評估預(yù)后的指標(biāo)。既往研究發(fā)現(xiàn)，血清PCT、CRP均與SAP的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。PCT、CRP可作為SAP的早期診斷指標(biāo)。因此，我們選取我院重癥醫(yī)學(xué)科的所有腦卒中類型相關(guān)的SAP患者，對他們?nèi)朐杭白≡汉? d后的PCT、hs-CRP水平進(jìn)行檢測對比。

PCT是降鈣素的前體蛋白[23，31-32]，其在機(jī)體正常狀態(tài)下或病毒感染、過敏、自身免疫性疾病情況下均不升高，而在細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染時升高[24，33-34]。在急性炎癥反應(yīng)2～3 h后升高，高峰維持約24 h。因此可將其作為細(xì)菌感染的診斷和監(jiān)測的良好標(biāo)志物。研究認(rèn)為細(xì)菌內(nèi)毒素是誘導(dǎo)PCT升高的主要原因[25，35-36]。我們著重在病情發(fā)展的不同時期檢測PCT水平來判斷PCT是否可作為早期診斷指標(biāo)。與許丹蕓的研究稍有不同的是我們的研究中發(fā)現(xiàn)SAP患者在入院時其PCT水平雖較正常升高，但與無伴SAP的腦卒中患者比較并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c我們選取的是急診重癥監(jiān)護(hù)腦卒中患者有關(guān)，他們因腦卒中入住急診監(jiān)護(hù)室時不一定即有肺炎。而肺炎最常發(fā)生于卒中發(fā)病后7 d內(nèi)[26，37-38]，其原因可能與吞咽困難、肢體癱瘓、意識障礙和免疫抑制等危險因素在7 d內(nèi)表現(xiàn)突出相關(guān)[7]。因此本研究中7 d后SAP組的PCT水平明顯高于無伴SAP組。在按照預(yù)后分組中發(fā)現(xiàn)在入院時預(yù)后不良組的PCT水平即高于預(yù)后良好組中，可能提示PCT可作為SAP患者的早期診斷的指標(biāo)。而7 d后預(yù)后不良組的PCT水平仍高于預(yù)后良好組，說明其同時是SAP的判斷預(yù)后的指標(biāo)。

hs-CRP是目前研究比較廣泛的急性時相反應(yīng)蛋白[27，39]，其在炎癥早期數(shù)小時內(nèi)就會升高[28，40]，48 h即可達(dá)到高峰[29，41]。但在腦卒中等應(yīng)激情況下也會升高[30，42]。因此其具有敏感度高、特異度低的特點(diǎn)[31，43-46]。本研究發(fā)現(xiàn)，在SAP組和無伴SAP組中，入院時2組的水平均較正常水平偏高，但2組相比并無差別。在按轉(zhuǎn)歸分組中，2組在入院時同樣沒有區(qū)別。說明hs-CRP雖然可以及時升高體現(xiàn)，但受其他因素影響較大，特異性較低。而在住院7 d后，SAP組hs-CRP高于無伴SAP組，轉(zhuǎn)歸不良組高于轉(zhuǎn)歸良好組，均顯示hs-CRP與病情進(jìn)展呈正相關(guān)?？勺鳛椴∏檗D(zhuǎn)歸及預(yù)后判斷的指標(biāo)。