喬 凱 尚丹鶴 賈寶輝

1)鄭州市第六人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000 2)鄭州市中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000

結(jié)核病是一種慢性傳染性疾病，可累及全身各個(gè)器官，我國(guó)發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)仍較多，因此結(jié)核病的防控管理是一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-4]。結(jié)核性腦膜炎是一種嚴(yán)重的結(jié)核病類(lèi)型，是由于結(jié)核分枝桿菌侵犯患者腦實(shí)質(zhì)而導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，患者預(yù)后一般不佳，由于兒童的抵抗力較差，更容易感染結(jié)核病，影響其生長(zhǎng)發(fā)育和生命健康，因此兒童結(jié)核性腦膜炎的積極防治顯得十分重要[5-8]。研究表明影響結(jié)核性腦膜炎預(yù)后的因素有很多[9-10]，因此對(duì)兒童結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病情況以及近期預(yù)后影響因素進(jìn)行調(diào)查和分析，對(duì)于有效開(kāi)展疾病治療和病情監(jiān)測(cè)具有重要意義。

1 資料和方法

1．1一般資料選取2014-01—2018-09在鄭州市第六人民醫(yī)院住院治療的兒童結(jié)核性腦膜炎患兒136例作為研究對(duì)象，均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，排除顱內(nèi)腫瘤、腦出血等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心肝腎功能?chē)?yán)重異常以及復(fù)治患兒。

所有對(duì)象中患兒年齡0～14(5.42±1.50)歲，其中<3歲39例(28.68%)，3～6歲51例(37.50%)，>6歲46例(33.82%)；男78例(57.35%)，女58例(42.65%)；居住地城鎮(zhèn)45例(33.09%)，農(nóng)村91例(66.91%)；臨床癥狀和體征包括發(fā)熱(117例，86.03%)、頭痛(72例，52.94%)、嘔吐(41例，30.15%)、腦膜刺激癥陽(yáng)性(46例，33.82%)、Babinski征陽(yáng)性(33例，24.26%)、肌力降低(28例，20.59%)；臨床分期為早期26例(19.12%)，中期67例(49.26%)和晚期43例(31.62%)；未接種卡介苗25例(18.38%)，有結(jié)核接觸史40例(29.41%)，合并顱外結(jié)核96例(70.59%)；腦部MRI檢查腦水腫44例(32.35%)，腦實(shí)質(zhì)改變70例(51.47%)；腦脊液檢查結(jié)果具體見(jiàn)表1，其中白細(xì)胞數(shù)、蛋白質(zhì)量、葡萄糖量以及氯化物量異常例數(shù)分別為115例(84.56%)、102例(75.00%)、91例(66.91%)和95例(69.85%)。

1．2調(diào)查方法采取回顧性研究方法，收集所有研究對(duì)象的基本信息(性別、年齡、居住地)、臨床癥狀體征、臨床分期、卡介苗接種史、結(jié)核接觸史、是否存在顱外結(jié)核、腦脊液指標(biāo)檢查結(jié)果(白細(xì)胞數(shù)、蛋白質(zhì)量、葡萄糖量以及氯化物量)、是否加用糖皮質(zhì)激素或鞘內(nèi)注射、腦部MRI檢查結(jié)果(腦水腫以及腦實(shí)質(zhì)改變)。

1．3臨床分期和近期預(yù)后判斷(1)臨床分期，早期：臨床癥狀和體征輕微，無(wú)特異性表現(xiàn)；中期：臨床癥狀明顯，并伴有嗜睡、驚厥、肢體癱瘓和顱神經(jīng)受損等；晚期：臨床癥狀嚴(yán)重，伴有意識(shí)障礙甚至昏迷。(2)根據(jù)患兒出院時(shí)判斷其近期預(yù)后情況，預(yù)后良好：患兒臨床癥狀、體征消失或明顯緩解，無(wú)意識(shí)障礙，病情不影響正常生活，腦脊液檢查結(jié)果有所改善；預(yù)后不良：患兒臨床癥狀、體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)惡化，或存在意識(shí)障礙，或病情影響正常生活，或腦脊液檢查結(jié)果無(wú)改善或出現(xiàn)惡化[12]。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，2組比較采取χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析確定兒童結(jié)核性腦膜炎近期預(yù)后的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2．1研究對(duì)象治療及近期預(yù)后情況所有研究對(duì)象均使用常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核方案治療，包括異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇和吡嗪酰胺，其中加用糖皮質(zhì)激素106例(77.94%)，加用鞘內(nèi)注射93例(68.38%)；近期預(yù)后良好者81例(59.56%)，預(yù)后不良者55例(40.44%)。

2．2結(jié)核性腦膜炎患兒預(yù)后影響因素的分布情況預(yù)后不良組患兒居住地農(nóng)村(43例，78.18%)、臨床晚期(31例，56.36%)、頭痛(35例，63.64%)、腦膜刺激癥陽(yáng)性(28例，50.91%)、Babinski征陽(yáng)性(19例，34.55%)、肌力降低(16例，29.09%)、腦水腫(27例，49.09%)、腦實(shí)質(zhì)改變(36例，65.45%)、腦脊液葡萄糖量異常(43例，78.18%)占比均高于預(yù)后良好組，預(yù)后不良組患兒加用糖皮質(zhì)激素治療(37例，67.27%)占比低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2．3結(jié)核性腦膜炎患兒預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析以近期預(yù)后情況為因變量，將上述結(jié)果有差異的指標(biāo)作為自變量，Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3，結(jié)核性腦膜炎患兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括臨床分期晚期(OR=3.823，95%CI1.246～11.730)、腦膜刺激癥陽(yáng)性(OR=2.030，95%CI1.093～3.771)以及腦水腫(OR=2.765，95%CI1.174～6.511)(P<0.05)。

表1 研究對(duì)象腦脊液指標(biāo)檢查結(jié)果

表2 2組預(yù)后影響因素比較 [n(%)]

表3 結(jié)核性腦膜炎患兒預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

結(jié)核性腦膜炎是由于結(jié)核分枝桿菌感染而引起的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，各年齡段患兒均可發(fā)病，男女性別比為1.34∶1，臨床癥狀多以發(fā)熱(86.03%)、頭痛(52.94%)、嘔吐(30.15%)、腦膜刺激癥陽(yáng)性(33.82%)、Babinski征陽(yáng)性(24.26%)和肌力降低(20.59%)為主，腦脊液檢查指標(biāo)中白細(xì)胞數(shù)、蛋白質(zhì)量、葡萄糖量以及氯化物量異常例數(shù)分別為115例(84.56%)、102例(75.00%)、91例(66.91%)和95例(69.85%)。由于兒童腦組織和血腦屏障發(fā)育尚不成熟，抵抗力也較差，因此預(yù)后并不十分理想[13-16]，本研究發(fā)現(xiàn)研究對(duì)象的近期預(yù)后不良者55例，占40.44%，說(shuō)明結(jié)核性腦膜炎對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育甚至生命健康的影響較大，應(yīng)積極采取防治措施[17-18]。

近年來(lái)研究表明，兒童結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后與許多因素有關(guān)，主要包括以下因素：(1)臨床癥狀和體征，結(jié)核性腦膜炎早期的臨床癥狀和體征并不典型，可能會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，本研究發(fā)現(xiàn)腦膜刺激癥陽(yáng)性是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.030，95%CI1.093～3.771)，這可能是由于患兒腦膜受損嚴(yán)重時(shí)，腦脊液中炎性滲出物可能損傷血腦屏障，導(dǎo)致脊神經(jīng)根受到影響，抗結(jié)核藥物難以發(fā)揮作用[19-23]，因此結(jié)核性腦膜炎患兒出現(xiàn)腦膜刺激征時(shí)，治療時(shí)應(yīng)格外注意，本研究雖然也發(fā)現(xiàn)了預(yù)后不良組患兒頭痛(35例，63.64%)、Babinski征陽(yáng)性(19例，34.55%)和肌力降低(16例，29.09%)的占比均明顯高于預(yù)后良好組，但均不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(2)臨床分期，晚期結(jié)核性腦膜炎患兒癥狀較重，疾病病情進(jìn)展塊，臨床治療的效果較差[24-28]，因此本研究發(fā)現(xiàn)，臨床分期晚期是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.823，95%CI1.246～11.730)，這與以往研究結(jié)果相符[29-31]。(3)腦組織影像學(xué)改變，腦水腫和腦實(shí)質(zhì)改變是腦組織受損時(shí)常見(jiàn)的影像學(xué)變化，其中腦水腫是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.765，95%CI：1.174～6.511)，提示腦積水會(huì)嚴(yán)重影響腦組織的血氧代謝和營(yíng)養(yǎng)代謝，并增加顱內(nèi)壓造成腦實(shí)質(zhì)受壓，不利于患兒預(yù)后恢復(fù)[32-36，41-47]，因此腦水腫可作為判斷結(jié)核性腦膜炎的病情和預(yù)后的重要指標(biāo)。(4)治療情況，鞘內(nèi)注射可使藥物彌散在腦脊液中，較快達(dá)到血藥的有效濃度，而糖皮質(zhì)激素通過(guò)抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，減少粘連等[37-40，48-54]，二者雖然對(duì)于控制結(jié)核性腦膜炎的癥狀均有一定臨床效果，但是本研究并未發(fā)現(xiàn)其是影響預(yù)后的因素。

兒童結(jié)核性腦膜炎的治療和預(yù)后是結(jié)核病臨床治療的重點(diǎn)工作，研究發(fā)現(xiàn)臨床分期晚期以及腦水腫是預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素，對(duì)于有效開(kāi)展疾病治療和病情監(jiān)測(cè)具有重要意義，同時(shí)也將繼續(xù)增加樣本量，為結(jié)核性腦膜炎的防控提供更多臨床依據(jù)。