方瑋，王光輝，崔蓮，霍文靜，劉麗麗，馬建新

(解放軍第305醫(yī)院干部病房，北京 100017)

1 臨床資料

患者男性，77歲，因“發(fā)現(xiàn)心率減慢2 h”于2018年1月16日入院?；颊弋?dāng)日上午排大便時出現(xiàn)頭暈不適，無視物旋轉(zhuǎn)，無黑曚，無惡心、嘔吐，無胸痛、胸悶，無四肢抽搐，無意識障礙，無大小便失禁。自測脈搏30～40次/min，血壓140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，家中查心電圖示：完全性三度房室傳導(dǎo)阻滯(心率38次/min)，急診收住我科。既往有慢性阻塞性肺疾病、2型糖尿病病史多年，病情相對穩(wěn)定。平素心電圖：竇性心律(80次/min)/完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。

入科后查體：血壓100/60 mmHg。神志清，精神一般，對答切題，肺腹陰性，心率37次/min，律不齊，心音遙遠(yuǎn)，可聞及大炮音?；炑Ｒ?guī)、電解質(zhì)、凝血正常，心肌梗死三項均陰性。查心電圖：高度房室傳導(dǎo)阻滯、左右束支傳導(dǎo)阻滯，心率37次/min(圖1)，心臟超聲未見明顯異常。住院后給予“多索茶堿0.3 g”40滴/min 靜滴，20 min后心電監(jiān)護(hù)示心率84次/min，血壓140/80 mmHg。復(fù)查心電圖為：竇性心律/左束支傳導(dǎo)阻滯，心率88次/min(圖2)。多索茶堿減慢至20滴/min，15 min后心電監(jiān)護(hù)示：心率33次/min，可見心室停搏30 s(圖3)，患者呼之不應(yīng)，立即予以胸外按壓，靜滴異丙腎上腺素(2 μg/min)，30 s后心率恢復(fù)至40次/min，心電圖：三度房室傳導(dǎo)阻滯/右束支傳導(dǎo)阻滯(圖4)，患者意識轉(zhuǎn)清，訴感輕微胸悶。急診于導(dǎo)管室行右心室臨時起搏治療，起搏心律70次/min，起搏電壓6 V，感知1.2 mV。同時行冠脈造影：前降支節(jié)段性狹窄30%，右冠中段及遠(yuǎn)段30%～40%狹窄。臨時起搏治療1周，多次查心電圖示：起搏心律，心率70次/min。于2018年1月22日行永久性雙腔起搏器安置術(shù)(DDD，美敦力A3DR01)。術(shù)后常規(guī)隨訪，起搏器程控可見心室起搏比例40%。

2 討 論

房室傳導(dǎo)阻滯可以發(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及束支等不同的部位。陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯常由心室內(nèi)雙束支或三分支阻滯所致, 在其發(fā)生前后有間歇性左、右束支或分支阻滯的心電圖表現(xiàn)。陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯是房室傳導(dǎo)阻滯中少見的類型，常規(guī)檢查不一定能發(fā)現(xiàn)，容易導(dǎo)致漏診。目前認(rèn)為≥7∶1傳導(dǎo)，即連續(xù)出現(xiàn)6個P波順傳出現(xiàn)受阻，定為陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯[1]。對于陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生機(jī)制當(dāng)前尚存在爭議[2]，部分學(xué)者提出房室結(jié)遠(yuǎn)端希氏束出現(xiàn)局部4相阻滯可能是其發(fā)病的實質(zhì)[3]，另外還與隱匿性傳導(dǎo)、缺氧、迷走神經(jīng)作用以及病變纖維的超長傳導(dǎo)等因素有關(guān)。本病例出現(xiàn)的嚴(yán)重緩慢心律失常，排除缺氧、急性心肌梗死、低血鉀、急性心肌炎等因素后，分析與希浦系統(tǒng)退行性變導(dǎo)致的陣發(fā)三度房室傳導(dǎo)阻滯有關(guān)。該老年患者心電圖可見雙束支傳導(dǎo)阻滯并伴有房室傳導(dǎo)阻滯，需考慮有無Lev氏病[4]可能，但該患者僅表現(xiàn)為束支阻滯伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心臟超聲無瓣膜硬化或鈣化證據(jù)。

圖1 入院心電圖：高度房室傳導(dǎo)阻滯/雙分支傳導(dǎo)阻滯

圖2 靜點異丙腎上腺素后心電圖：竇性心律/左束支傳導(dǎo)阻滯

Figure 2 ECG after intravenous injection of isoproterenol:normal sinus rhythm/complete left bundle branch block

圖3 心電監(jiān)護(hù)心電圖：心室停搏30 s

圖4 心外按壓后心電圖：完全性房室傳導(dǎo)阻滯

陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖主要表現(xiàn)為[5]：(1)出現(xiàn)于P-P間期突然延長后，常為房性期前收縮或伴有逆?zhèn)鞯氖倚云谇笆湛s誘發(fā)；(2)房室結(jié)以下部位的4相阻滯；(3)因為缺乏可靠的逸搏點，病情危重，可出現(xiàn)長時間心室停搏，運動或給予阿托品者仍無心室奪獲。本病例為老年男性，起病急，平素心電圖為左束支傳導(dǎo)阻滯，本次發(fā)病突然出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯并反復(fù)發(fā)作，間歇期可見左束支傳導(dǎo)阻滯，故診斷為陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯?；颊咝碾妶D表現(xiàn)為QRS波(0.14～0.16 s)，頻率<40次/min，提示阻滯部位較低，心室起搏點在希氏束分叉以下。出現(xiàn)長達(dá)30 s的心室停搏，心電監(jiān)護(hù)可見P波順傳心室連續(xù)受阻，分析原因為：(1)房室交接區(qū)逸搏頻率極度降低；(2)心室波的逸搏灶位置低，在束支或分支阻滯平面以下，逸搏頻率特別緩慢[6]。

陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯雖是短陣一過性出現(xiàn)，但因伴心室停搏，猝死風(fēng)險大，且發(fā)作呈間歇性，具有不可預(yù)測性，其明確診斷常常需要依賴長程心電圖記錄或監(jiān)測。老年人心電圖合并束支傳導(dǎo)阻滯較常見，但合并陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯并不常見，且不易被發(fā)現(xiàn)，猝死率高。對合并束支阻滯老年人，可監(jiān)測24 h動態(tài)心電圖，有助于發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯。針對陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者及時植入永久性心臟起搏器可有效預(yù)防心臟事件的發(fā)生。