蔡林原，劉德行，朱昭瓊△

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州遵義 563000；2.四川省資陽市安岳縣人民醫(yī)院麻醉科 642350)

由于現(xiàn)行基于血紅蛋白(Hb)水平指導(dǎo)輸血的輸血指南，針對Hb為60～100 g/L的患者未量化指出到底應(yīng)該何時(shí)啟動(dòng)輸血，而是要求輸血決策者根據(jù)患者貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素決定是否輸血。由于存在醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)水平的差異判斷，因此會(huì)導(dǎo)致患者的臨床用血由“評估”演變?yōu)獒t(yī)務(wù)人員的主觀決策，而不能達(dá)到個(gè)體化的循證式輸血。故本研究試圖通過將改良圍術(shù)期輸血指征評分(improved transfusion trigger score for emergency hemorrhage patients,POTTS-E)應(yīng)用于圍術(shù)期Hb為60～100 g/L的急診失血患者，對個(gè)體化輸血策略與憑借醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)輸血進(jìn)行比較，評估使用POTTS-E指導(dǎo)臨床合理用血的安全性與可行性，并根據(jù)研究的思路尋找個(gè)體化用血影響預(yù)后的證據(jù)，為臨床合理用血提供可靠的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年6月至2017 年6月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的急診失血手術(shù)患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)圍術(shù)期Hb<100 g/L；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ～Ⅳ級；(3)年齡18～65周歲；(4)常住地海拔低于2 500 m。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤患者；(2)感染性休克患者；(3)急性冠狀動(dòng)脈綜合征等心血管疾?。?4)有凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病病史；(5)必須行高容性血液稀釋者；(6)出于任何原因不能配合研究，如精神疾病等；(7)在入選研究前3個(gè)月內(nèi)服用其他試驗(yàn)藥或參與了其他臨床試驗(yàn)。本研究為隨機(jī)單盲對照研究，經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，并通過臨床試驗(yàn)注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR-IOR-15007018)，所有患者均獲取知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1分組 依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為POTTS-E組和對照組，每組34例。POTTS-E組由研究者對患者進(jìn)行即時(shí)動(dòng)態(tài)POTTS-E，依據(jù)評分決定選擇輸血的時(shí)機(jī)與輸血量；對照組由管理患者的麻醉醫(yī)生按照現(xiàn)行輸血指南[1]，即患者Hb>100 g/L不必輸紅細(xì)胞，Hb<70 g/L應(yīng)考慮輸注，Hb為70～100 g/L應(yīng)主要根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素決定是否輸入紅細(xì)胞，依據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)判斷安全與否，主觀選擇輸血的時(shí)機(jī)與輸血量。

1.2.2POTTS-E 4項(xiàng)加分依據(jù) 選取POTTS-E中患者維持正常心輸出量的所需腎上腺素輸注速度(A)、維持血氧飽和度(SpO2)≥95%時(shí)所需吸入氧氣濃度(B)、是否存在高體溫的高代謝及失血導(dǎo)致休克的嚴(yán)重程度4項(xiàng)指標(biāo)，評估患者心功能、氧供及氧耗情況。急診失血手術(shù)患者POTTS-E表在四川大學(xué)華西醫(yī)院劉進(jìn)教授課題組設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上經(jīng)過改良而來[2]，見表1。

1.2.3POTTS-E方法 POTTS-E為即時(shí)動(dòng)態(tài)評分，即每次準(zhǔn)備輸入同種異體紅細(xì)胞之前均需評分，所得分值反映紅細(xì)胞輸注的目標(biāo)值。POTTS-E=6分(基礎(chǔ)分)+4項(xiàng)加分之和，最高分為10分，POTTS-E≥10分按10分計(jì)。(1)6分，則維持Hb≥60 g/L即可。(2)>6～7分，則維持Hb≥70 g/L即可。(3)>7～8分，則維持Hb≥80 g/L即可。(4)>8～9分，則維持Hb≥90 g/L即可。(5)>9～10分，則維持Hb≥100 g/L即可。患者實(shí)時(shí)HbPOTTS-E所得紅細(xì)胞目標(biāo)值，停止紅細(xì)胞繼續(xù)輸注。

表1 急診失血患者POTTS-E

1.2.4觀察指標(biāo) 一般情況：年齡、身高、體質(zhì)量、性別、ASA 分級。用血差異指標(biāo)：Hb水平、紅細(xì)胞輸注率、紅細(xì)胞輸注量。預(yù)后指標(biāo)：病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、一級護(hù)理時(shí)間、住院時(shí)間、輸血費(fèi)用、住院費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)前一般情況比較 68例患者中剔除8例，2例未能按時(shí)測得術(shù)后24 h的Hb水平，6例患者無入院檢驗(yàn)，均因無法完成全數(shù)據(jù)分析而被剔除，總樣本脫落率為11.76%，最終POTTS-E組29例、對照組31例完成全數(shù)據(jù)分析。兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、性別、ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前一般情況比較

續(xù)表2 兩組患者術(shù)前一般情況比較

2.2兩組患者用血指標(biāo)比較 出手術(shù)室、術(shù)后24 h 及出院時(shí)POTTS-E組Hb水平均明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3；輸血前Hb<60 g/L POTTS-E組和對照組分別為11、12例，POTTS-E組紅細(xì)胞輸注率及人均紅細(xì)胞輸注量均少于對照組，但兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義(P>0.05)，見表4。

2.3兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較 POTTS-E 組、對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.69%(6/29)、45.16%(14/31)，POTTS-E 組明顯少于對照組(χ2=4.038，P<0.05)；兩組患者均完成術(shù)后6個(gè)月電話隨訪，隨訪期間無再次手術(shù)患者，均無死亡病例。一級護(hù)理時(shí)間、住院時(shí)間、輸血費(fèi)用及住院費(fèi)用POTTS-E 組均低于對照組，但兩組患者比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Hb水平變化比較

表4 兩組患者紅細(xì)胞輸注率與輸注量比較

表5 兩組患者一級護(hù)理時(shí)間、住院時(shí)間、輸血費(fèi)用及住院費(fèi)用比較

3 討 論

急診失血手術(shù)患者相比擇期手術(shù)患者而言，往往病情緊急多變，病情嚴(yán)重，且常并發(fā)多系統(tǒng)病變，而輸血是急重癥患者常用的積極有效的干預(yù)措施之一，也是挽救患者生命的重要舉措[3-4]，但同時(shí)也是導(dǎo)致術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。有研究發(fā)現(xiàn)輸注紅細(xì)胞，尤其是大量輸注紅細(xì)胞可能會(huì)增加患者發(fā)生感染和器官功能紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，因而增加患者的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。有研究顯示，患者圍術(shù)期實(shí)施限制性輸血策略可以改善生存率，因而應(yīng)該以目前的臨床輸血指南為根據(jù)，倡導(dǎo)在臨床中實(shí)施限制性輸血策略[7-8]。

輸血的根本目的是增加Hb水平、提高血液攜氧能量，Hb的安全范圍與呼吸功能、心功能、全身耗氧量相關(guān)，因此只要能夠維持組織供氧/耗氧平衡的最佳Hb水平已經(jīng)達(dá)到，就不需要給予不必要的紅細(xì)胞輸注。一些研究分析發(fā)現(xiàn)健康成人Hb等容稀釋至50 g/L時(shí)的組織氧氣交換并無明顯影響[9-10]；CARSON等[11]在老年髖部骨折患者手術(shù)治療過程中提供的證據(jù)表明，Hb在80 g/L啟動(dòng)輸血限制性輸血策略與Hb在100 g/L啟動(dòng)輸血的開放性輸血策略一樣的安全。VARGHESE等[12]研究指出大多數(shù)上消化道出血患者，無論有無門靜脈高壓癥狀，均應(yīng)在Hb水平低至70 g/L時(shí)給予輸血，該研究為指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供了重要依據(jù)。但對于紅細(xì)胞輸注的最優(yōu)Hb水平還存在廣泛的爭議，不同醫(yī)生對啟動(dòng)輸血的標(biāo)準(zhǔn)把握不盡相同，不同患者可以耐受貧血的程度也不完全一樣[13]。因此，啟動(dòng)輸血的最佳時(shí)機(jī)，需要輸血量的多少目前還缺少足夠的科學(xué)依據(jù)。

越來越多的臨床實(shí)踐表明，并不是輸血越多越好，不必要的輸血不但沒有益處，反而會(huì)使輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加[14]，同時(shí)許多患者接受輸血，仍然難以避免非循證的經(jīng)驗(yàn)用血可能，導(dǎo)致過度輸血或輸血不足的不良現(xiàn)象存在。因此，本研究以臨床合理用血為目的，針對急診手術(shù)失血患者提出了個(gè)體化輸血策略，針對Hb為60～100 g/L的急診失血患者設(shè)計(jì)了POTTS-E以指導(dǎo)紅細(xì)胞輸注，并與基于現(xiàn)行輸血指南的指導(dǎo)下憑借臨床經(jīng)驗(yàn)決定輸血的患者進(jìn)行比較，觀察兩組患者用血差異和預(yù)后指標(biāo)，評估POTTS-E的可行性與安全性，并根據(jù)研究的思路尋找限制性輸血影響預(yù)后的證據(jù)，為臨床合理用血提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

本試驗(yàn)中POTTS-E組在出手術(shù)室、術(shù)后24 h、出院時(shí)的Hb水平低于對照組，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中POTTS-E組與對照組分別有11、12例患者在輸血前Hb<60 g/L時(shí)才啟動(dòng)輸血，由于輸血策略不一樣，POTTS-E組加分也不相同，可能是輸血后目標(biāo)Hb水平有明顯差異的原因，因POTTS-E是動(dòng)態(tài)即時(shí)的評分，每次輸注異體紅細(xì)胞時(shí)都需要做此評分，使輸血不僅僅局限于輸血指南指出當(dāng)Hb<60 g/L或Hb<70 g/L才啟動(dòng)輸血的限制性輸血策略，而是更進(jìn)一步根據(jù)患者自身的心功能、呼吸功能、全身氧耗情況精確制訂依據(jù)Hb水平的個(gè)體化輸血策略，因此只要能夠維持組織的供氧/耗氧平衡的最佳Hb水平已經(jīng)達(dá)到，就不需要給予不必要的紅細(xì)胞輸注，因此使得POTTS-E組比對照組人均節(jié)約2 U的紅細(xì)胞用量，從而節(jié)約了異體紅細(xì)胞的用量，達(dá)到臨床節(jié)約用血的目的。同時(shí)POTTS-E及相關(guān)加分項(xiàng)測量指標(biāo)，對所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及輸血決策醫(yī)生而言，均簡單易行，可操作性強(qiáng)，因此具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性和可行性。

POTTS-E組與對照組分別有6、14例患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生的類型包括肺炎、液氣胸、創(chuàng)面感染、深部感染、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)、肝功能障礙、心功能障礙、腎功能障礙；兩組患者ASA分級均屬于Ⅰ～Ⅳ級，兩組患者病情嚴(yán)重程度比較無明顯差異，但POTTS-E組發(fā)生并發(fā)癥人數(shù)明顯少于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者均完成術(shù)后6個(gè)月電話隨訪，隨訪期間無再次手術(shù)患者，均無死亡病例或有新發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥患者，說明用POTTS-E指導(dǎo)臨床用血并不影響患者的預(yù)后，是安全可行的。

POTTS-E組一級護(hù)理時(shí)間、住院時(shí)間、輸血費(fèi)用及住院費(fèi)用均低于對照組，但兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本結(jié)果表明，沒有因術(shù)中紅細(xì)胞輸注量減少而增加血液代用品的用量，從而可節(jié)約寶貴的血液資源；也不延長患者的住院時(shí)間和增加住院的醫(yī)療費(fèi)用，并未增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。無論是實(shí)行個(gè)體化輸血策略的POTTS-E組還是憑借醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)用血的對照組均無患者出現(xiàn)Hb>100 g/L仍輸注異體紅細(xì)胞的情況，即兩組患者均100%符合輸血指南要求。這與醫(yī)院的圍術(shù)期輸血管理及臨床醫(yī)師節(jié)約用血意識的提升密不可分。

綜上所述，通過對兩組患者用血差異及預(yù)后指標(biāo)的分析，使用POTTS-E指導(dǎo)臨床個(gè)體化輸血能夠減少并發(fā)癥發(fā)生率、不增加患者住院費(fèi)用[15-16]，可為合理輸血的臨床實(shí)踐提供可靠的數(shù)據(jù)支持。